2021年护理不良事件经典案例

*欧阳光明*创编 2021.03.07案例一欧阳光明（2021.03.07）胰岛素换算某日，实习生、、、根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操纵时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当作4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发明并立即制止操纵，从而避免了一宗严重护理毛病的产生。原因阐发1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理平安意识差：该同学曾在老师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量办法的计算，此次失误纯属护理平安意识淡薄、那时思想开小差所致（据该同学事后回忆，那时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。吸取教训及整改办法1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的平安护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“罢休不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真担任，态度严谨的学习精神。案例二西地兰剂量毛病某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操纵时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸那时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量几多，该护士经仔细核对后才发明多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理毛病产生。原因阐发1、未认真执行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她那时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、临床经验缺乏：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不克不及做到耐心核对。吸取教训及整改办法1、全科护士会议上通报批评，认真执行核对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人核对。案例三输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生慌忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发明无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不成能输液完毕，立即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发明是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量缺乏招致脱水现象的产生。原因阐发1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改办法1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发明该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不必排气管。”于是从速跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是从速关失落补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的产生。原因阐发*欧阳光明*创编 2021.03.072、2、年夜意年夜意，对病人所用的输液管道认识缺乏。3、高年资护士责任心强，值得表扬。吸取教训及整改办法1、在全科护士会议上强调平安注射原则，并要求年夜家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。案例五加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行核对原则，）将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发明。原因阐发1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。吸取教训及整改办法1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人核对制度。2、执行任何操纵时，不克不及违反操纵原则。3、切忌自信凭印象进行操纵。4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人核对，无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不单要观察病情，还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防毛病事故的产生。案例六某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不克不及进食，呈现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不胜利，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不克不及饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。原因阐发1、缺乏临床经验。2、护理平安意识差，没有掌控好病情的静态变更。3、心存侥幸心理。吸取教训及整改办法1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操纵前要先评估病人，不克不及盲目执行医嘱。3、病人病情变更时及时与医生沟通，要取得彼其间的信任与理解。4、危重病人操纵时叫医生在旁，以免意外产生时及时处理。5、要求在操纵过程中严格执行护理操纵规程，随时观察病情变更，及时陈述医生处理。案例七*欧阳光明*创编 2021.03.07胰岛素毛病执行某年2月22日，值班护士错把10床李xx的餐前胰岛素给11床张xx注射了，发明毛病后立即陈述值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。原因阐发1、当事人违反护理操纵规程，未认真执行核对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教训及整改办法1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要年夜家认识至1」“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励年夜家讲真话，要认识到平安护理的重要性，一般护理毛病缺点后面往往隐藏着重年夜的平安隐患，要在第一时间、第一法度、第一步调、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操纵规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中，不克不及流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作。5、中午班护士担任抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不克不及敷然了事。案例八*欧阳光明*创编 2021.03.07抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，那时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人呈现年夜汗淋漓，四肢湿冷，脸色惨白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救办法，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。原因阐发1、违反操纵规程，没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反响。吸取教训及整改办法1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反响史。评估患者前次用药后的药效，反作用，并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。6、给药中，给药后严密观察病情变更，做好药物疗效和不良反响的观察和记录。一旦呈现药物不良反响，立即停药，陈述医生处理。案例九输血某年12月25日12时，值班护士xxx为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，毛病地抽取C1床“。”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又毛病地把“。”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发明了自己的毛病，立刻陈述医生，及时停止输血，因C2床患者为虫”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理毛病事故，也未对病人造成经济损失。原因阐发1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。2、违反输血操纵规程。吸取教训及整改办法1、加强学习，提高护理人员的平安意识。2、临时执行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可执行。3、组织全体护士学习核对制度输血操纵规程。4、要求每个护士熟悉所担任病人的病情。案例十药物错输某年2月2日上午10时，当班护士xxx为患者xxx加药时，毛病地把阿托品5mg看成地塞米松5mg加入补液中静滴，招致患者呈现阿托品化状态，幸好发明及时，处理及时，未造成严重后果。原因阐发1、当班护士责任心不强，缺乏平安意识。2、违反操纵规程。欧阳光明*创编 2021.03.07欧阳光明*创编 2021.03.07吸取教训及整改办法1、加强培训，增强护士责任心，提高护理平安意识。2、按期组织学习考核护理核心制度。3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药平安，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不竭强化平安护理工作无小事观念。案例十一雾化吸入某年2月15日下午3时，当班护士xxx为1床患者、、、进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便叮咛家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因阐发1、护理监督检查工作不敷是造成这起事件的主要原因。2、主动办事、优质办事认识不敷，行动流于形式。3、基础护理工作不敷扎实。吸取教训及整改办法1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习，提高护士主动办事意识。3、责任护士加强巡视及加强基础护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训，引以为戒。案例十二欧阳光明*创编 2021.03.07加药毛病某年7月10日，护士xxx在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床毛病地写成10床，另一名护士xxx在核对时，只核对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士、、、在接瓶时，只对床号，没有对姓名，招致这瓶12床的补液接到1。床，该护士那时发明接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。原因阐发1、三个护士责任心不强，缺乏平安意识。2、违反操纵规程，无严格执行四查七对。吸取教训及整改办法1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该毛病，阐发原因，总结经验，吸取教训。3、加强培训，提高护士的平安意识。4、结合全临床实际，进行随机的考核核对制度。5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三输液卡签字某年520日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以暗示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于那时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发明巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。原因阐发1、当班护士违反了执行医嘱的制度。*欧阳光明*创编 2021.03.072、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教训及整改办法1、召开科室护士会议，通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。案例十四儿科核对毛病某年616日小儿输液区当班护士叫44号座位、、到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨xx这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发明她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并革除。原因阐发1、当班护士违反了核对制度。2、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改办法1、要求每个护士都要加强“四查七对”。2、运用科学的核对办法：做各科护理操纵时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是"，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。案例十五*欧阳光明*创编 2021.03.07配错药某年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，年夜约加入5ml舒肝宁，突然发明加错药立即拔出，重新拔出贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发明，从而引起医疗纠纷。原因阐发1、护理平安意识差，工作不敷专心。2、未能做至1」“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法处事。吸取教训及整改办法1、加强护理人员的工作责任心，在操纵过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药平安，请认真四查七对！”2、向患者赔礼报歉。3、赔偿病人当天的医药费。4、当事人延迟时间聘用。案例十六1.口服药错服患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn,共开4片。药房发药时错将30mg的吗啡缓释片当作10mg的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发明发药毛病通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。案例172.肌注患者李某，医嘱输少浆血1.5u,盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml,注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反响，那时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药毛病，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发明刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安抚患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心