溶血性贫血的机理分类诊断治疗

关于溶血性贫血的机理分类诊断治疗病例

患者，男，16岁。以“高热、乏力3天，酱油色尿1天半”入院。3天前，感冒后发热，最高体温39.80C，伴咽痛轻咳，无痰，感乏力。1天半前出现酱油色尿，当地疗效差(用药不详)，上述症状加重，急来诊。查体：T39.20C，Bp100/50mmHg，嗜睡，呼之能应。重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍黄，无出血点。颌下触及一花生米大小淋巴结，质中，有压痛。颈软。胸骨无压痛。双肺无异常。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

血象：WBC12.1×109/L，Hb32g/L，PLT135×109/LRBC1.25×1012/L。第2页,共66页，2024年2月25日，星期天概述

定义

临床分类

发病机制

临床表现

实验室检查

诊断及鉴别诊断

治疗

第3页,共66页，2024年2月25日，星期天

定义溶血

红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程溶血性贫血某种原因造成红细胞寿命缩短，破坏加速，并超过骨髓造血代偿功能时所发生的贫血。(溶血性疾患)第4页,共66页，2024年2月25日，星期天临床分类一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致的HA二、红细胞外部异常所致的HA第5页,共66页，2024年2月25日，星期天

正常红细胞红细胞膜结构红细胞代谢血红蛋白7.33um第6页,共66页，2024年2月25日，星期天红细胞内在缺陷1.遗传性：（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病①肽链合成量的异常：海洋性贫血②肽链质的异常：异常血红蛋白病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）第7页,共66页，2024年2月25日，星期天

红细胞膜缺陷磷脂胆固醇收缩蛋白肌动蛋白锚蛋白受体酶类

Na泵Ca泵K+-Na+-ATP酶Ca+-ATP酶膜结构

脂质膜蛋白质第8页,共66页，2024年2月25日，星期天Na泵Na+Na+Na+Na+Na+Na+消耗大量的ATP收缩蛋白减少/缺乏——遗传性球形细胞增多症ATPNa+遗传性膜缺陷第9页,共66页，2024年2月25日，星期天遗传性球形细胞增多症血片中>10％渗透脆性试验阳性第10页,共66页，2024年2月25日，星期天红细胞代谢异常-酶的缺陷戊糖旁路酶缺陷：G6PD缺乏症无氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症海因氏小体（Heizebody)

第11页,共66页，2024年2月25日，星期天NADPNADPH-SH葡萄糖HK6磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸PKG-6-PD6-PG6磷酸葡萄糖酸脱氢酶磷酸戊糖CO2GSSGGSH高铁血红蛋白氧和血红蛋白谷胱苷肽还原酶H+糖酵解磷酸戊糖旁路海因小体H2O2第12页,共66页，2024年2月25日，星期天血红蛋白正常珠蛋白血红素HbA（96~98%）

α2β2------------4(原卟啉+铁)HbA2

（2~3%）

α2δ2--------------4(原卟啉+铁)HbF

（1%，胎儿Hb）α2γ2-------------4(原卟啉+铁)

血红蛋白分子病肽链合成量的不足肽链合成质的异常血红蛋白缺陷第13页,共66页，2024年2月25日，星期天血红蛋白缺陷珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血红蛋白病。第14页,共66页，2024年2月25日，星期天如：海洋性贫血---由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种（尤其是α、β）受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性贫血。

抑制---控制肽链合成的基因缺失或缺陷所致。结果---某种肽链量减少

特征---已合成的肽链结构无异常。

肽链合成的量的不足第15页,共66页，2024年2月25日，星期天HbF--α2γ2β链合成基因缺陷HbAα2β2α链不稳定的α聚合体沉淀于细胞内，形成包涵体第16页,共66页，2024年2月25日，星期天海洋性贫血靶形红细胞第17页,共66页，2024年2月25日，星期天

即-----多肽链分子结构的异常血红蛋白分子结构的异常血红蛋白分子间易发生聚集红细胞硬度增加、变形性差溶血

肽链合成质的异常：如：异常血红蛋白S病第18页,共66页，2024年2月25日，星期天镰形红细胞第19页,共66页，2024年2月25日，星期天获得性膜缺陷

如：

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)和睡眠有关的酱油色或浓茶样尿第20页,共66页，2024年2月25日，星期天PNH红细胞异常GPICD55糖化肌醇磷脂GPICD59锚连蛋白第21页,共66页，2024年2月25日，星期天红细胞外部异常所致的HA1、免疫性溶血性贫血.

2、血管性溶血性贫血.

3、生物因素所致溶血性贫血.

4、理化因素所致溶血性贫血.第22页,共66页，2024年2月25日，星期天免疫性因素自身免疫性溶血性贫血(AIHA)同种免疫性溶血性贫血

第23页,共66页，2024年2月25日，星期天血管性因素血管壁异常：人工瓣膜微血管病性：DIC、TTP/HUS血管壁受压：行军性血红蛋白尿第24页,共66页，2024年2月25日，星期天生物及理化因素蛇毒、疟疾大面积烧伤药物中毒：亚硝酸盐、苯肼第25页,共66页，2024年2月25日，星期天发病机制红细胞破坏，血红蛋白降解

1、血管外溶血

红细胞在（肝、脾、骨髓等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。原因系红细胞酶的缺陷、膜的缺陷、红细胞表面化学物质的改变所导致。主要见于遗传性球形细胞增多症和温抗体AIHA.

2、血管内溶血红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白直接释放入血浆。原因系理化、药物、大面积烧伤、血型不合等，常见于输注低渗溶液，蚕豆病，血型不合的输血以及PNH等第26页,共66页，2024年2月25日，星期天

原因

膜缺陷酶缺陷红细胞表面化学物质的改变

部位

脾、肝、骨髓（原位溶血）

血红蛋白的转归？血管外溶血：第27页,共66页，2024年2月25日，星期天

单核巨噬细胞系统衰老

红细胞异常

Hb血红素原卟啉胆绿素胆红素

珠蛋白全身蛋白池

Fe再利用(间胆)入血白蛋白间胆葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸胆红素（直胆）粪胆原90%随粪排出10%重吸收入血肠

粪胆原入肾随尿排出尿胆原++入肠细菌第28页,共66页，2024年2月25日，星期天：原因

外在因素：理化、药物、大面积烧伤、免疫、血型不合……红细胞内在缺陷：PNH血管内溶血第29页,共66页，2024年2月25日，星期天血红蛋白降解－血管内溶血红细胞在血管内受破坏血红蛋白入血（高血红蛋白血症）血红蛋白＋结合珠蛋白

(HP)↓结合物↓肝细胞吞噬→未被结合游离血红蛋白↓肾含铁血黄素尿血红蛋白尿↙↘↘（罗氏试验＋）（潜血试验＋）↙第30页,共66页，2024年2月25日，星期天四、临床表现1、急性溶血起病急、病情重。寒战、高热、全身痛轻度黄疸茶色尿、肾衰心衰、昏迷、休克2、慢性溶血起病缓、病程长、症状轻。

三大主征：贫血黄疸肝脾大尿Rous（+）第31页,共66页，2024年2月25日，星期天五、实验室检查

目的：肯定溶血的证据------有无溶血

溶血的原因-------------进行分类第32页,共66页，2024年2月25日，星期天有无溶血？

⑴红细胞破坏增加的证据⑵红细胞代偿性增生的检查⑶提示红细胞寿命缩短的检查第33页,共66页，2024年2月25日，星期天⑴红细胞破坏增加的证据

①间胆增高②粪胆原增高③尿胆原增高

①血红蛋白血症②血清结合珠蛋白减低③血红蛋白尿④含铁血黄素尿血管内溶血血管外溶血第34页,共66页，2024年2月25日，星期天⑵红细胞代偿性增生的检查①Ret增高（5-20/50%）

②末梢血中出现幼红细胞（约1%，主是晚幼红）③骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。第35页,共66页，2024年2月25日，星期天⑶提示红细胞寿命缩短的检查①红细胞形态的改变：畸形红细胞及红细胞碎片增多②吞噬红细胞现象及红细胞自身凝集反应：③Heinz小体：④红细胞渗透脆性增加：⑤放射性核素(Cr)------最可靠指标51第36页,共66页，2024年2月25日，星期天溶血的病因检查------属于哪一类？（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和热变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑

第37页,共66页，2024年2月25日，星期天自身免疫性溶血性贫血(AIHA)

AIHA：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染/

恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞相

反应的自身抗体。抗体类型：完全抗体—冷抗体型（20OC最活跃，IgM）不完全抗体—温抗体型（37OC最活跃，IgG)第38页,共66页，2024年2月25日，星期天★温抗体--------通过IgG的Fc段与吞噬细胞的Fc受体结合★冷抗体--------血管内溶血发生溶血半吞噬愈合后红细胞成球形脾溶血吞噬结果第39页,共66页，2024年2月25日，星期天Coomb’sTest+抗人球蛋白血清第40页,共66页，2024年2月25日，星期天

PNH是一种由于后天获得性膜缺陷使红细胞膜对正常血清补体特别敏感而引起的一种慢性血管内溶血.机制：骨髓损伤致造血干细胞突变，形成具有膜缺陷的细胞克隆。表现特点:与睡眠有关血红蛋白尿第41页,共66页，2024年2月25日，星期天Ham’sTest

正常红细胞及其血清，加入稀Hcl，使ph值在6.6~6.8、370C下孵育1小时不发生溶血。而患者则发生——PNH第42页,共66页，2024年2月25日，星期天正常开始溶血：0.42-0.46%完全溶血：0.32-0.34%红细胞渗透脆性试验——遗传性？

异常增高------膜异常(遗传性球形细胞增多症）

0.50-0.72%即发生溶血第43页,共66页，2024年2月25日，星期天六、诊断和鉴别诊断㈠诊断临床表现实验室检查㈡鉴别诊断与其他疾病的鉴别溶血原因的鉴别

第44页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断1.病史有无物理、化学、感染和输血等红细胞外在因素。如有家族史，则提示遗传性HA的可能。2.有急、慢性溶血的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿增生、红细胞寿命缩短三方面实验室检查存在溶血的证据。

第45页,共66页，2024年2月25日，星期天

3溶血主要发生在血管内，提示异型输血、PNH、阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的HA机会较多。4、抗人球蛋白试验（coomb’stest)

阳性：提示自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）并进一步确定病因。阴性：①coomb’s阴性的温抗体自身免疫性溶血性贫血②非自身免疫性的其他溶血性贫血。第46页,共66页，2024年2月25日，星期天IDA…

贫血+网织红细胞增多与其他疾病的鉴别幼粒幼红细胞性贫血

非胆红素尿性黄疸，无贫血者Gilbert综合征如骨髓转移瘤等第47页,共66页，2024年2月25日，星期天七、治疗1、去除病因：2、药物治疗:如糖皮质激素3、输血：应严格掌握指征4、脾切除术：遗传性球形细胞增多症AIHA丙酮酸激酶缺乏部分海洋性贫血第48页,共66页，2024年2月25日，星期天自身免疫性溶血性贫血

AutoimmuneHemolyticAnemia第49页,共66页，2024年2月25日，星期天一、概念及分型定义

免疫系统调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面引起的一种溶血性贫血。其特点为自身抗体的存在。分型

1、温抗体型

抗体种类：IgG或C3，少数IgM，不完全抗体。作用温度：37℃。2、冷抗体型

抗体种类：IgM

，完全抗体

作用温度：20℃。

第50页,共66页，2024年2月25日，星期天

由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA第51页,共66页，2024年2月25日，星期天温抗体型AIHA：

原发性：45%

继发性：造血系统肿瘤结缔组织病感染性疾病免疫缺陷性疾病胃肠系统疾病良性肿瘤第52页,共66页，2024年2月25日，星期天发病机制

红细胞本身正常，但表面吸附有不完全抗体IgG和（或）C3，导致红细胞被单核巨噬细胞吞噬破坏。如果红细胞部分膜被吞噬则可能出现球形细胞

第53页,共66页，2024年2月25日，星期天临床表现

特点：多样化、轻重不一。大部分起病缓慢，以贫血为主要表现。黄疸和肝脾肿大多见，小部分患者可起病急，以发热和溶血为主要表现，严重的可有休克和神经系统症状。第54页,共66页，2024年2月25日，星期天实验室检查

外周血象：正细胞性贫血；网织红细胞增高；有核红细胞出现。白细胞在急性溶血期可增高，血小板一般正常。有10-20%的患者可合并血小板减少，称为