水电解质水钠

关于水电解质水钠

研究疾病发生发展和转归的一般规律，研究患病机体的功能与代谢的动态变化和机制，揭示疾病的本质，为疾病的诊断和防治提供理论和实验依据。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天基本病理过程与疾病的关系致病因素疾病水、电解质代谢紊乱酸硷平衡紊乱发热应激弥散性血管内凝血休克缺血－再灌注损伤第3页,共67页，2024年2月25日，星期天水、电解质代谢障碍第三章第4页,共67页，2024年2月25日，星期天第一节水钠代谢障碍第5页,共67页，2024年2月25日，星期天一、正常水钠代谢第6页,共67页，2024年2月25日，星期天体液：水+溶质，约占体重60%（一）体液容量和分布组织间液(ISF)15%血浆(Plasma)5%

细胞外液(ECF)细胞内液(ICF)40%

><><跨细胞液(TCF)，第三间隙（关节、颅、胸膜、腹膜等腔隙）第7页,共67页，2024年2月25日，星期天阳离子mEq/L阴离子mEq/L细胞外液内液细胞Na+K+Ca++Mg++K+Na+Ca++Mg++

Cl-HCO3-HPO42-SO42-有机酸蛋白质HPO42-

蛋白质HCO3-SO42-Cl-血浆组织间液151145198151145198（二）体液的电解质成分各部分体液中阴阳离子总数相等（保持电中性）第8页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）体液的渗透压体液渗透压取决于体液中溶质的分子或离子的数目正常血浆渗透压280~310mOsm/L(mmol/L)

=2[Na+](mmol/L)+尿素

(mmol/L)+葡萄糖

(mmol/L)

<280mmol/L

低渗；>310mmol/L

高渗ECF晶体渗透压（Na+、Clˉ

、HCO3ˉ、尿素、葡萄糖）ECF胶体渗透压（蛋白质）

血浆内蛋白质(>50g/L)>>>电解质

(<10g/L)

由蛋白质产生的渗透压仅占血浆总渗透压的1/200第9页,共67页，2024年2月25日，星期天（四）水的生理功能和水平衡入量(ml)量

(ml)出食物700～900饮水1000～1300内生水300合计2000～2500皮肤500肺350粪150尿1000～15002000～2500促进物质代谢/调节体温/润滑/结合水第10页,共67页，2024年2月25日，星期天（五）电解质生理功能和钠平衡

应激性离子比值[K+]

·[Na+]

·[OH－][Ca++]·[Mg++]

·[

H+][Ca++]

·[Na+]·[OH－][K+]·[Mg++]

·[

H+]神经肌肉心肌渗透压/酸碱平衡/应激性/静息和动作电位生理功能渗透压离子浓度以mmol/L为单位，细胞内外渗透压基本相等第11页,共67页，2024年2月25日，星期天钠平衡不可交换可交换(Na+

池)多摄多排少摄少排不摄不排肾(90%)汗粪出入相等有效保钠细胞内液(10%)10mmol/L

胞外液

(50%)130-150mmol/L排泄100-200mmol/天钠摄入骨(40%)第12页,共67页，2024年2月25日，星期天体液容量渗透压容量/压力感受器渗透压感受器左心房、胸腔大V主A弓、颈A窦下丘脑视上核室旁核二、水和电解质平衡的调节神经-内分泌机制心房利钠肽（ANP）渴感中枢抗利尿激素（ADH）醛固酮（ALD）第13页,共67页，2024年2月25日，星期天细胞外液渗透压↑AngII↑渗透压-R容量/压力-R

血容量↓血浆渗透压↓血容量↑

ADH↑肾小管肾小管重吸收水

渴觉中枢饮水1.细胞外液等渗性的调节（渴觉和ADH)下丘脑视上核室旁核神经垂体疼痛

紧张第14页,共67页，2024年2月25日，星期天2.细胞外液等容性的调节（RAAS）肾脏近球细胞循环血量减少肾动脉压↓致密斑钠负荷↓交感神经兴奋

肾素血管紧张素I血管紧张素II血管收缩肾上腺细胞外液K＋

、Na＋

醛固酮肾小管

重吸收水钠↑循环血量增加血管紧张素原肾动脉压↑RAA第15页,共67页，2024年2月25日，星期天二、水钠代谢障碍第16页,共67页，2024年2月25日，星期天低钠血症高钠血症正常钠血症

低钠量正常

高

低容量正常高低容量性高钠血症等容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症等容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性正常钠血症

水中毒低渗性脱水

盐中毒高渗性脱水

水肿等渗性脱水水钠代谢障碍的分类第17页,共67页，2024年2月25日，星期天低钠血症高钠血症正常钠血症

低钠量正常

高

低容量正常高低容量性高钠血症等容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症等容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性正常钠血症

水中毒低渗性脱水

盐中毒高渗性脱水

水肿等渗性脱水水钠代谢障碍的分类第18页,共67页，2024年2月25日，星期天低容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症

水中毒低渗性脱水高渗性脱水

水肿等渗性脱水水钠代谢障碍的分类高容量性正常钠血症（一）脱水（二）水中毒（三）水肿第19页,共67页，2024年2月25日，星期天低容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症

水中毒低渗性脱水高渗性脱水

水肿等渗性脱水水钠代谢障碍的分类高容量性正常钠血症（一）脱水（二）水中毒（三）水肿第20页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）脱水(Dehydration)

体液量明显减少并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过程。由于水钠丢失比例不同，使血浆渗透压改变不同。据此可分为3种不同类型：（一）脱水(Dehydration)第21页,共67页，2024年2月25日，星期天脱水类型及其主要特征

类型水钠丢失比例

血浆渗透压血清钠浓度

(mmol/L)

(mmol/L)

高渗性低渗性等渗性失水>失钠>310>150失水<失钠<280<130等比例丢失280～310130～150第22页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）

低渗性脱水

(hypotonicdehydration)

失Na+>失水

血清Na+<130mmol/L

血浆渗透压<280mmol/L细胞外液容量减少低容量性低钠血症

(hypovolemichyponatremia)第23页,共67页，2024年2月25日，星期天1.原因和机制经肾丢失胃肠道失液经皮肤失液体腔积液肾外丢失

只补水未适当补钠大量体液丢失

体液丢失

失钠为主伴水的丢失

肾脏重吸收钠减少利尿剂肾上腺皮质功能不全肾实质疾病肾小管酸中毒第24页,共67页，2024年2月25日，星期天2.对机体的影响

细胞外液容量

胞外液渗透压血容量

组织间液

ADH

缺乏渴感失水体征明显饮水减少胞外液向胞内转移尿钠

尿钠

(经肾失钠)多尿、低比重尿外周循环衰竭

(低血容量性休克)RAA

第25页,共67页，2024年2月25日，星期天3.处理原则防治原发病，去除病因适当补液恢复细胞外液容量（口服或静脉，等渗盐水，必要时3％盐水）休克者按休克处理第26页,共67页，2024年2月25日，星期天（二）

高渗性脱水

(hypertonicdehydration)

失水>失Na+

（低渗液丢失）

血清Na+>150mmol/L

血浆渗透压>310mmol/L细胞外液和细胞内液容量减少低容量性高钠血症

(hypovolemichypernatremia)第27页,共67页，2024年2月25日，星期天经呼吸道

通气过度经皮肤

高热大汗经肾

尿崩症渗透性利尿经消化道

吐泻引流1.原因和机制水丢失过多水源断绝饮水障碍渴感减少水摄入不足第28页,共67页，2024年2月25日，星期天中枢功能障碍(脑细胞脱水)2.对机体的影响

对外周循环影响较轻

尿钠

(醛固酮

)

细胞内液容量

胞外液渗透压口渴明显尿量

,

比重

(ADH)重症儿童：脱水热

细胞外液容量胞内液向胞外转移

第29页,共67页，2024年2月25日，星期天3.处理原则防治原发病，去除病因补充水分，口服为主，必要时静脉输入（葡萄糖液为主，适当补充钠和钾）第30页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）

等渗性脱水

(isotonicdehydration)

钠水等比例丢失，血容量减少

血清Na+和血浆渗透压正常

血钠浓度正常的细胞外液容量减少第31页,共67页，2024年2月25日，星期天等渗性脱水肠液丢失

(腹泻、肠瘘等)大量胸腹水形成血浆渗出

(大面积烧伤创伤)1.原因和机制等渗液大量丢失细胞外液↓渗透压正常胞内外无水转移胞内液影响不明显第32页,共67页，2024年2月25日，星期天2.对机体的影响血容量

醛固酮

ADH

细胞外液↓渗透压正常胞内外无水转移胞内液影响不明显尿量

尿钠

比重

外周循环衰竭(血压

,休克)晚期/重症血容量严重↓第33页,共67页，2024年2月25日，星期天等渗性脱水高渗性脱水

低渗性脱水只补水不处理3.处理原则输注1/2~2/3等渗氯化钠溶液等渗性脱水一般存在时间不长，临床较少见第34页,共67页，2024年2月25日，星期天高渗性脱水摄水不足/失水过多胞外液高渗胞内失为主水低渗性脱水

体液丧失+单纯补水胞外液等渗胞内影响不明显等渗性脱水水钠等比例丢失胞外液低渗胞外失为主水口渴/少尿/休克脱水体征130~150减少补充偏低渗液脱水征/休克脑细胞水肿口渴/少尿/脑细胞脱水易脑出血和脱水热<130>150mmol/L

减少或增加减少补充等渗/偏高渗液补充水分为主三型脱水比较病因失水部位

主要症状血钠尿钠治疗尿量减少，比重↑增加，比重↓减少，比重↑第35页,共67页，2024年2月25日，星期天低容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症

水中毒低渗性脱水高渗性脱水

水肿等渗性脱水水钠代谢障碍的分类高容量性正常钠血症（一）脱水（二）水中毒（三）水肿第36页,共67页，2024年2月25日，星期天高容量性低钠血症（二）水中毒(waterintoxication)（二）水中毒(waterintoxication)

水摄入超过肾排水能力细胞内、外液量增多体钠总量未减少（急性重症可迅速致死）过多低渗液在体内滞留第37页,共67页，2024年2月25日，星期天水摄入过多（尤其是静脉输入）1、原因和机制

急性肾功能衰竭

ADH分泌过多+水排出能力减少

ADH分泌异常增多综合征―恶性肿瘤等

应激状态―恐惧、剧痛、失血、休克、外伤等第38页,共67页，2024年2月25日，星期天细胞外液渗透压↑AngII↑渗透压-R容量/压力-R

血容量↓血浆渗透压↓血容量↑

ADH↑肾小管肾小管重吸收水

渴觉中枢饮水下丘脑视上核室旁核神经垂体疼痛

紧张第39页,共67页，2024年2月25日，星期天血液稀释

细胞外液↑细胞水肿2、对机体的影响细胞外低渗低钠血症胞外液转入胞内厌食、肌无力等

细胞内液↑中枢神经系统症状脑水肿颅内高压第40页,共67页，2024年2月25日，星期天3、处理原则防治原发病，去除病因轻症患者，停止或限制水分摄入出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。第41页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）水肿(Edema)过多液体在组织间隙

或体腔

内积聚积水hydrops（三）水肿(Edema)水肿edema高容量性正常钠血症第42页,共67页，2024年2月25日，星期天局部性全身性

心性、肝性、肾性营养不良性、特发性

炎性、淋巴性、血管神经性分类按分布范围按发生原因皮下水肿、肺水肿脑水肿、喉头水肿视乳头水肿按部位第43页,共67页，2024年2月25日，星期天组织间隙（水肿）

体腔（积水）

体液

（60%）细胞内液（40%）血浆

组织间隙（水肿）

体腔（积水）回收渗出摄入排出体内外液体交换血管内外液体交换失平衡失平衡回收排出细胞外液（20%）机理组织间液第44页,共67页，2024年2月25日，星期天毛细血管

血管内压23

组织内压-2血浆胶渗压25组织胶渗压8有效流体静压25有效胶体渗透压17实际滤过压8

1.组织液生成过多机理血管内外液体交换失平衡第45页,共67页，2024年2月25日，星期天（1）毛细血管流体静压↑（2）血浆胶体渗透压↓（3）微血管壁通透性↑（4）淋巴回流受阻血管内外液体交换失衡的机制和原因第46页,共67页，2024年2月25日，星期天（1）毛细血管流体静压↑内压↑有效滤过压↑组织液生成↑原因右心衰竭全身水肿局部水肿肺水肿左心衰竭肿瘤压迫血栓阻塞静脉回流受阻淤血静脉压升高毛细血管压升高炎性水肿动脉充血第47页,共67页，2024年2月25日，星期天血浆胶渗压↓有效滤过压↑原因血浆白蛋白减少白蛋白合成↓(肝病、营养不良)白蛋白丢失↑(肾病)白蛋白消耗↑(慢性感染、肿瘤)（2）血浆胶体渗透压↓第48页,共67页，2024年2月25日，星期天通透性↑血浆胶渗压↓组织胶渗压↑蛋白漏出原因血浆蛋白含量↓组织液蛋白含量↑（3）微血管壁通透性↑炎症(感染,创伤,化学或昆虫咬伤)变态反应(过敏)

损伤微血管壁通透性↑

释放炎症介质第49页,共67页，2024年2月25日，星期天淋巴回流↓

组织胶渗压↑含蛋白液滞留组织间隙原因寄生虫(丝虫)水肿液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻淋巴转移淋巴性水肿

淋巴道受阻

淋巴管摘除根治手术肿瘤第50页,共67页，2024年2月25日，星期天丝虫病

淋巴回流受阻第51页,共67页，2024年2月25日，星期天

组织间液

体液

（60%）细胞内液（40%）血浆组织间隙（水肿）

体腔（积水）回收渗出摄入排出血管内外液体交换失平衡体内外液体交换失平衡回收排出细胞外液（20%）机理第52页,共67页，2024年2月25日，星期天球管平衡和失衡99~99.5%0.5~1%

2.钠水潴留机理体内外液体交换失平衡第53页,共67页，2024年2月25日，星期天肾排钠水

球管失衡钠水潴留或/和(一)肾小球滤过率↓(二)肾小管重吸收↑

球管失衡－体内外液体交换失衡的根本原因第54页,共67页，2024年2月25日，星期天(1)肾小球滤过率↓①广泛的肾小球病变→肾小球滤过面积明显↓GFR↓交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩心衰肾病综合症等急性、慢性肾小球肾炎肾小管重吸收未相应减少→排钠、水↓②

有效循环血量(ECBV)↓→肾血流量↓第55页,共67页，2024年2月25日，星期天(2)肾小管重吸收↑

③醛固酮分泌

④抗利尿激素分泌①心房肽分泌

②肾小球滤过分数

肾小球滤过未相应增加→排钠、水↓远端小管和集合管重吸收钠水

近端小管重吸收钠水

第56页,共67页，2024年2月25日，星期天①

心房钠尿肽分泌

(atrialnatriureticpeptide,ANP)ANP近端小管重吸收钠水↓抑制醛固酮分泌抑制肾素分泌作用减弱作用减弱抑制醛固酮滞钠作用减弱血量增加/血钠增高/心房扩张

↓心衰、肾病综合症等有效循环血量↓第57页,共67页，2024年2月25日，星期天FF

=RBF(600)GFR(125)20%交感神经兴奋↑ECBV↓RBF(300)FF=

GFR(125)RBF(600)20%GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量②肾小球滤过分数

(filtrationfraction,FF)30%GFR(65)GFR(90)出球小动脉细长

收缩+++入球小动脉粗短

收缩+第58页,共67页，2024年2月25日，星期天FF

无蛋白液滤出

肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度钠水重吸收增多

有效循环血量减少

肾小管周围毛细血管血流量

RBF

交感神经入球A收缩

出球A收缩

滤过压GFR第59页,共67页，2024年2月25日，星期天肾脏近球细胞循环血量减少肾动脉压↓致密斑钠负荷↓交感神经兴奋

肾素血管紧张素I血管紧张素II肾上腺醛固酮肾小管

重吸收水钠↑循环血量增加血管紧张素原肾动脉压↑③醛固酮分泌

(aldosterone,ALD)第60页,共67页，2024年2月25日，星