2024十八项医疗核心制度

2024十八项医疗核心制度演讲人：日期：目录首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度目录急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度0101负责接待患者并进行初步诊断首诊医师应当热情接待患者，详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断和治疗方案。02执行医疗安全制度首诊医师应当遵循医疗安全制度，确保患者诊疗过程的安全和有效。03履行告知义务首诊医师应当向患者或其家属履行告知义务，包括病情、治疗方案、风险及预后等。首诊医师职责优先处置急危重症患者对于急危重症患者，首诊医师应当立即采取必要的救治措施，并通知相关科室协助诊治。分流非急危重症患者对于非急危重症患者，首诊医师应当根据患者病情和科室专业特长，合理安排患者到相应科室就诊。做好患者信息记录首诊医师应当详细记录患者的就诊信息，包括病史、体格检查、辅助检查结果等，为后续治疗提供依据。患者接待与处置负责后续治疗01首诊医师应当对患者的后续治疗负责，根据患者病情及时调整治疗方案，确保治疗效果。02需要转诊时明确告知当患者需要转诊时，首诊医师应当向患者或其家属明确告知转诊的原因、目的和注意事项，并协助患者完成转诊手续。03保持与转诊医师的沟通首诊医师应当与转诊医师保持沟通，及时了解患者的治疗情况和病情变化，为患者提供连续性的医疗服务。后续治疗与转诊首诊医师应当接受医院的监督，遵守医院规章制度和诊疗规范，确保医疗服务质量。接受医院监督定期考核评估不断改进提高医院应当定期对首诊医师进行考核评估，评估内容包括首诊负责制度的执行情况、患者满意度等。首诊医师应当根据考核评估结果，不断改进工作，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗服务。030201监督与考核三级查房制度020102目的确保患者得到全面、及时、有效的诊疗，提高医疗质量与安全。要求各级医师应按规定时间、频率、内容进行查房，确保患者诊疗过程的连续性。查房目的与要求123负责制定和调整诊疗方案，指导并参与重危、疑难病例的抢救处理，组织查房和病例讨论。主任医师/副主任医师负责具体诊疗工作，执行上级医师指示，组织本组医师进行查房、讨论等医疗活动。主治医师负责分管患者的日常诊疗工作，认真执行查房制度，及时向上级医师汇报患者病情变化。住院医师三级医师职责划分包括询问病史、体格检查、查看检验检查结果、分析病情、制定诊疗方案等。住院医师汇报病例→主治医师分析并提出诊疗意见→主任医师/副主任医师总结并指示→住院医师执行并记录。内容流程查房内容与流程各级医师在查房过程中应详细记录患者病情变化、诊疗方案调整等内容，确保医疗记录的完整性和准确性。对于查房中发现的问题，应及时向相关部门和人员进行反馈，以便及时改进和优化诊疗流程。同时，医院应定期对查房制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效落实。记录反馈查房记录与反馈会诊制度03包括科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际会诊等。由主管医师提出，填写会诊申请单，明确会诊目的和要求，经上级医师同意并签字后送出。会诊类型与申请会诊申请会诊类型特殊情况下，可邀请相关科室专家或院外专家进行会诊。会诊医师资质：应具有主治医师及以上职称，或经医院认定的具有相应诊疗能力的医师。会诊医师资质要求会诊过程会诊医师应在规定时间内到达会诊地点，详细询问病史、查体，并结合相关检查结果进行分析讨论。会诊记录会诊结束后，会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上，并签字确认。会诊过程与记录主管医师应认真执行会诊意见，并在病程记录中如实反映会诊情况。会诊意见执行如会诊意见未能得到执行或存在异议，应及时向会诊医师或上级医师反馈，并记录在病程记录中。同时，医院应建立会诊质量评价制度，对会诊过程和效果进行评价，以不断提高会诊质量。会诊意见反馈会诊意见执行与反馈分级护理制度0403个性化需求针对患者不同的康复阶段和特殊需求，制定个性化的护理计划，并调整相应的护理级别。01病情轻重缓急根据患者病情、治疗需求及自理能力，将护理级别划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。02风险评估结合患者病情及潜在风险，进行护理级别划分，确保高风险患者得到重点关注。护理级别划分标准特级护理一级护理每小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱进行治疗和护理，协助患者完成生活需求。二级护理每2-4小时巡视患者一次，观察病情变化，给予必要的协助和指导，协助患者进行康复训练。设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，制定护理计划，准确记录出入量。三级护理每日巡视患者两次，了解病情和康复情况，给予健康指导和心理支持。各级护理职责与要求护理质量指标制定护理质量指标，包括护理安全、基础护理、专科护理等方面，定期对护理质量进行评估。护理不良事件报告建立护理不良事件报告制度，鼓励护士主动报告不良事件，及时分析原因并采取改进措施。患者满意度调查定期开展患者满意度调查，了解患者对护理工作的意见和建议，不断提高护理服务质量。护理质量监控与评估建立护理问题反馈机制，鼓励护士及时反映工作中遇到的问题和困难，积极寻求解决方案。护理问题反馈针对护理质量评估中发现的问题，制定改进措施并落实执行，持续提高护理服务质量。护理质量改进定期组织护理经验分享会，鼓励护士交流工作中的经验和心得，促进护理团队的共同成长。护理经验分享护理问题处理与改进值班和交接班制度0501值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开，确保患者诊疗工作的连续性和安全性。02值班医师应具备独立处理常见医疗问题的能力，遇有疑难问题时，应及时向上级医师或相关科室会诊医师请教。值班医师必须认真完成医疗文书书写，做好交接班工作，保证医疗信息的准确传递。值班医师职责与要求02交接班流程与内容交接班应按时进行，接班医师应提前到达科室，与交班医师进行床旁交接。交班医师应详细向接班医师介绍患者的病情、治疗经过、目前状况及需要继续观察的事项。交接班时应重点交接危重患者、新入院患者、手术患者及有病情变化的患者，确保患者诊疗工作的连续性。值班医师在值班期间遇到紧急情况时，应立即采取必要的救治措施，并及时向上级医师或相关科室请求支援。值班医师应熟练掌握各种急救技能和操作，确保在紧急情况下能够迅速有效地救治患者。值班医师在遇到重大突发事件时，应按照医院相关应急预案的要求，及时报告并妥善处理。010203值班期间紧急情况处理01值班医师应认真填写值班记录，详细记录患者的病情变化、处理措施及效果等信息。02科室应定期对值班医师进行考核，评估其值班期间的工作表现和处理能力，并将考核结果纳入个人绩效和职称晋升的考量范围。03对于在值班期间出现医疗差错或事故的值班医师，医院应按照相关规定进行严肃处理，并追究其相应的责任。值班记录与考核疑难病例讨论制度06疑难病例是指门诊患者就诊三次未确定诊断者、住院患者入院七日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。识别疑难病例需要综合考虑患者病情、诊断难度、治疗风险等因素，并借助医疗团队的集体智慧和经验。疑难病例定义与识别疑难病例讨论应由科主任或医疗组长主持，召集有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论前需要经治医师将有关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时应由经治医师简明介绍病情及诊疗经过，主治医师应详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。讨论组织与实施疑难病例讨论应指定专人进行记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论结论应由主持人审核签字，并及时将讨论结果反馈给患者或家属，以及相关的医务人员。经治医师需要将讨论内容精炼，准确地记录在病程记录中，同时，将《疑难病例讨论记录本》中讨论内容及时登记在科室《疑难病例讨论登记本》中。讨论记录与结论各科室需要根据医务科的反馈意见进行整改，提高疑难病例讨论的质量和效果。疑难病例讨论结果应及时应用于患者的诊疗过程中，确保患者得到及时、有效的治疗。医务科需要对科室疑难病例讨论情况进行监管，定期或不定期抽查讨论病历，检查讨论记录是否规范，讨论是否及时，是否真正得到解决，并向相关科室反馈抽查结果。讨论结果应用与反馈急危重患者抢救制度07由科室主任、高年资护士、医生等专业人员组成，具备丰富的临床经验和抢救技能。抢救小组组成明确各成员职责，包括抢救指挥、现场救治、设备药品准备、记录与报告等。职责分工强调团队成员间的沟通与协作，确保抢救工作有序进行。协作配合抢救小组组建与职责制定标准化的抢救流程，包括初步评估、紧急处理、进一步救治等环节。抢救流程明确各项抢救操作的技术规范，如心肺复苏、气管插管、除颤等，确保操作准确、迅速。操作规范定期对医护人员进行抢救流程和操作规范的培训与演练，提高抢救成功率。培训与演练抢救流程与操作规范药品准备准备充足的抢救药品，包括急救药品、复苏药品等，并定期检查药品有效期和储存条件。设备药品维护建立设备药品维护制度，定期检查、保养、维修设备和药品，确保随时可用。设备配置根据抢救需求配置相应的抢救设备，如呼吸机、除颤仪、监护仪等，并保持设备状态良好。抢救设备药品管理抢救结果评估与反馈抢救结果评估对抢救过程进行全面评估，包括抢救成功率、并发症发生率等指标。反馈与改进将评估结果及时反馈给相关人员，分析原因，总结经验教训，提出改进措施，不断提高抢救水平。记录与报告详细记录抢救过程和结果，并按照医院规定进行报告和存档。术前讨论制度08目的降低手术风险、保障手术安全；提高手术疗效、保障患者利益要求应在术前完成讨论，确保讨论结果得到有效应用术前讨论目的与要求讨论内容与流程内容包括手术指征、手术方案、风险评估、术后处理等流程确定讨论时间、地点、参与人员，按流程进行讨论并记录包括科主任、主诊医师、麻醉医师、手术室护士等参与人员各参与人员应明确职责，积极发言，提出建设性意见职责讨论参与人员与职责记录应详细记录讨论内容、参与人员发言及最终结论应用讨论结论应作为手术方案制定和实施的重要依据讨论记录与结论应用死亡病例讨论制度09报告内容应包括患者基本信息、死亡时间、死亡地点、初步诊断等。死亡病例必须及时报告，并在规定时间内完成登记工作。登记信息应准确、完整，便于后续讨论和分析。死亡病例报告与登记讨论前应做好充分准备，包括收集相关病历资料、邀请相关科室人员参加等。讨论过程中应详细记录每位参加者的发言内容和观点。死亡病例讨论应由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持。讨论组织与实施讨论中应对患者的死因进行深入分析，包括直接死因、间接死因及诱发因素等。根据分析结果，得出明确的死因结论，并给出相应的医学依据。对于存在争议的死因，应进一步进行尸检或病理学检查以明确诊断。死因分析与结论

讨论结果反馈与改进讨论结束后，应及时将讨论结果反馈给相关科室和人员，以便改进工作。针对讨论中发现的问题和不足，应提出具体的改进措施和建议。定期对死亡病例讨论工作进行总结和评估，不断提高医疗质量和安全水平。查对制度10VS确保医疗行为的准确性，防止医疗差错和事故的发生。要求医护人员在进行各项医疗操作前，必须按照查对制度的要求进行严格的查对工作。目的查对目的与要求患者身份查对包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。药品查对包括药品名称、剂量、用法、时间和途径等。血制品查对包括血制品类型、数量、输血前检查等。手术查对包括手术名称、部位、患者身份等。其他医疗操作查对如检查、化验、治疗等操作的查对。查对项目与内容采用询问、核对、观察等多种方法进行查对。按照规定的流程进行查对，如患者身份查对流程、药品查对流程等。方法流程查对方法与流程查对结果处理与反馈对查对过程中发现的问题及时处理，如更正错误信息、停止错误操作等。处理将查对结果及时反馈给相关人员，如医生、护士、药房等，确保信息的准确传递。同时，对查对过程中发现的问题进行总结分析，提出改进措施，防止类似问题的再次发生。反馈手术安全核查制度11确保手术患者、手术部位、手术操作等信息的准确无误。避免手术过程中因操作不当或设备故障等原因导致的安全风险。提高手术质量和患者满意度，减少医疗纠纷的发生。手术安全核查目的核查患者身份信息、手术部位标识、手术方式等是否正确。检查手术所需器械、设备、药品等是否准备齐全且符合标准。评估患者的手术风险和耐受能力，确定手术方案和应急预案。在手术开始前、手术进行中、手术结束时进行三次核查，确保各项安全措施得到落实。核查内容与流程手术医师负责确认手术患者身份和手术部位，评估患者手术风险，制定手术方案。麻醉医师负责评估患者麻醉风险，制定麻醉方案，确保手术过程中患者的生命体征平稳。手术室护士负责核对手术器械、设备、药品等物品的准备情况，协助手术医师和麻醉医师进行手术安全核查。其他相关人员如医院管理人员、医疗质量监控人员等，应定期对手术安全核查制度进行监督和检查，确保其得到有效执行。核查人员职责与要求对核查中发现的问题或安全隐患，应立即采取措施进行整改或纠正。对手术过程中出现的异常情况或不良事件，应及时报告并妥善处理。对手术安全核查制度的执行情况进行定期总结和分析，针对存在的问题提出改进措施并持续优化。鼓励患者及其家属参与手术安全核查，提供反馈意见和建议，促进医患沟通和合作。核查结果处理与反馈手术分级管理制度12手术分级根据手术难度、风险大小等因素，将手术分为四级，明确各级手术的操作范围和技术要求。手术适应证各级手术需符合相应的手术适应证，确保手术安全有效。手术方式选择根据患者病情、身体状况等因素，选择适宜的手术方式。手术分级标准与要求主治医师具备相应专业的主治医师资格，可主持二级及以下手术。副主任医师具备相应专业的副主任医师资格，可主持三级及以下手术。主任医师具备相应专业的主任医师资格，可主持四级手术，进行重大手术和新技术、新项目手术。特别说明对于特殊、高风险手术，需由具备相应资质和经验的医师主持。各级手术医师资质要求对重大、疑难、新开展手术，需进行术前讨论，评估手术风险，制定手术方案。术前讨论各级手术需经相应级别的医师审批，确保手术安全可行。手术审批对于紧急手术，需经治医师请示上级医师或科主任，并报医务科或总值班批准。紧急手术手术审批流程与权限手术监管各级手术需接受医院相关部门的监管，确保手术质量和安全。手术考核医院定期对手术医师进行考核，评估手术操作能力和水平。手术评价对手术效果进行评价，总结经验教训，提高手术水平。持续改进针对手术过程中出现的问题，采取改进措施，持续优化手术流程和管理制度。手术监管与考核新技术和新项目准入制度13指首次在医院范围内应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、治疗方法等。新技术指在医院范围内首次开展，且具有一定创新性和先进性的医疗服务项目，如新的手术方式、新的诊疗流程等。新项目新技术和新项目定义申请人提交申请项目负责人需向医院医疗管理部门提交新技术、新项目准入申请书，包括项目名称、项目来源、项目开展目的、项目实施方案、风险评估及应急预案等内容。医疗管理部门对申请材料进行初步审核，主要评估项目的科学性、安全性、可行性等方面。组织相关专家对通过初步审核的项目进行论证，对项目的技术水平、临床价值、社会效益等方面进行评估。经过专家论证后，医院医疗管理部门将审批结果上报医院领导审批，最终确定是否准入。初步审核专家论证医院审批准入申请与审批流程项目负责人在项目开展前需对相关人员进行培训，确保相关人员掌握新技术、新项目的操作规范和安全注意事项。实施前培训医疗管理部门需对新技术、新项目的实施过程进行监管，确保项目按照实施方案进行，及时处理实施过程中出现的问题。实施过程监管定期对新技术、新项目的实施效果进行评估，包括技术指标、经济效益、社会效益等方面，确保项目取得预期效果。定期评估实施过程监管与评估及时反馈医疗管理部门需将准入结果及时反馈给项目负责人和相关人员，包括准入通过的项目和未通过的项目。0102持续改进对于准入通过的项目，项目负责人需根据实施过程中出现的问题和评估结果进行持续改进，提高项目的质量和效果；对于未通过的项目，需认真分析原因并进行改进后再次申请准入。准入结果反馈与改进危急值报告制度14危急值定义指某项或某类检验异常结果，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，需立即采取干预措施。识别标准根据专业医学知识和临床经验，制定各项检验项目的危急值范围，确保准确识别。危急值定义与识别标准报告流程检验人员发现危急值后，立即通知相关科室，并填写危急值报告表，记录患者信息、检验结果、报告时间等。报告要求确保报告的及时性、准确性和完整性，避免延误患者的诊断和治疗。报告流程与要求接收人员职责负责接听危急值报告电话，记录报告内容，并立即通知主管医生或值班医生。处理人员职责主管医生或值班医生接到通知后，需立即查看患者情况，结合临床判断，采取必要的干预措施。接收与处理人员职责建立危急值报告追踪机制，对报告结果进行持续追踪，确保患者得到及时有效的治疗。定期对危急值报告制度进行评估和反馈，总结经验教训，持续改进和优化制度流程。追踪机制反馈机制报告结果追踪与反馈病历管理制度15病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写规范与要求病历应按规定存放，保证病历的安全、完整，防止病历丢失、损毁。严格病历借阅管理，除涉及患者诊疗的医务人员及质控、医保、病案管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅患者病历。借阅病历应履行借阅手续，借阅人应妥善保管和爱护病历，不得涂改、损坏、丢失病历，并应按规定及时归还。病历保存与借阅规定建立病历质量监控体系，对病历书写、保存、借阅等环节进行实时监控。定期开展病历质量评估工作，对病历质量进行全面检查和评价。针对病历质量评估中发现的问题，及时进行分析、总结、反馈，并制定改进措施。病历质量监控与评估03加强医务人员培训和教育，提高医务人员对病历管理的重视程度和管理能力。01对病历书写、保存、借阅等环节中出现的问题，应及时进行处理，防止问题扩大和恶化。02针对病历问题，应进行深入分析，找出问题根源，制定有效的改进措施。病历问题处理与改进抗菌药物分级管理制度16非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。特殊使用级不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级标准非限制使用级抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。限制使用级抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。特殊使用级抗菌药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。各级医师使用权限定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超标等异常情况，及时采取有效干预措施。加强抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，对不合理用药行为及时采取干预措施。建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度，对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评、教育，情况严重的予以通报。使用过程监管与评估开展抗菌药物合理使用宣传周活动，通过宣传栏、宣传手册、专题讲座等多种形式，向患者和社会公众普及抗菌药物合理使用知识。鼓励患者和社会公众参与抗菌药物合理使用监督，对不合理用药行为进行举报和投诉。对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、