康复功能评定-运动功能

康复功能评定——运动功能1.肌力MRC肌力分级法,是在Lovett分级法的基础上以运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角叫“+”，稍差则在右上角加“—”，以弥补Lovett分级法评分标准的不足。MRC分级法评定标准:5能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动（N）5-能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50﹪—100﹪之间(N-)4+在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力(G+)4能对抗阻力，且能完成全范围活动，但阻力达不到5级水平(G)4-对抗的阻力与4级相同，但活动范围在50％—100﹪之间(G-)3+情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力(F+)3能对抗重力，且能完成全范围活动，但不能抗任何阻力(F)3-能对抗重力，但活动范围在50﹪—100﹪之间(F-)2+能对抗重力，但运动范围小于50﹪(P+)2不能对抗重力，但能在消除重力影响后能作全范围运动(P)2-消除重力影响能活动，但活动范围在50﹪—100﹪之间(P-)1触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动(T)0无任何肌肉收缩(Z)适用范围：徒手肌力评定主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾患所引起的肌力变化（尤为肌力低下）的程度及范围，若上运动神经元疾患（如脑瘫、继发于脑血管意外的偏瘫等）引起的肌力变化，性质则不相同，此时虽存在肌力低下，但由于反射活动的变化和整个肌肉协同运动的改变，因此在这种情况时，除非完全迟缓阶段或肌肉功能已恢复至自主随意收缩，否则不宜采用徒手肌力评定方法。2.肌张力改良的Ashworth分级标准:0级正常肌张力.1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放.1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力.2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动.3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动.3.平衡1）――静态平衡（1级平衡）是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势；例如：坐或站时保持稳定状态的能力，肌肉的等长收缩

动态平衡自动态平衡（2级平衡）：指人体进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的能力他动态平衡（3级平衡）：指人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。2）――Romberg检查法1851年Romberg制定小脑病变：睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，半球病变向患侧倾倒。前庭迷路病变：闭眼后不立即出现身体摇晃或倾斜，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的幅度逐渐增强，身体多向两侧倾斜。强化Romberg检查法1966年Gragbiel开始在临床上使用单腿直立：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒两足一前一后：足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。3）――Berg平衡量表BBS测试时选择了14个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者的完成质量分为0～4分五个级别予以记分，最高分56分，最低分0分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。BBS测试时仅需要一块秒表、一根软尺、一个台阶和两把高度适中的椅子即可完成，应用非常简便。但是，具体到对每个动作评分时，则需要依据比较细致的评分标准进行，所以要求测试者能熟练掌握方可保证评定结果的准确性。以下是量表中按先后顺序进行测试的14个规定动作：⒈由坐到站⒉独立站立⒊独立坐⒋由站到坐⒌床-椅转移⒍闭眼站立⒎双足并拢站立⒏站立位上肢前伸⒐站立位从地上拾物⒑转身向后看⒒转身一周⒓双足交替踏台阶⒔双足前后站立⒕单腿站立评分标准1：由坐到站受试者体位：患者坐于治疗床上。测试命令：请站起来。4分：不用手帮助即能够站起且能够保持稳定；3分：用手帮助能够自己站起来；2分：用手帮助经过几次努力后能够站起来；1分：需要较小的帮助能够站起来或保持稳定；0分：需要中度或较大的帮助才能够站起来；2：独立站立受试者体位：站立位。测试命令：请尽量站稳。4分：能够安全站立2分钟；3分：能够在监护下站立2分钟；2分：能够独立站立30秒；1分：经过几次努力能够独立站立30秒；0分：没有帮助不能站立30秒；如果受试者能够独立站立2分钟，则第3项独立坐得满分，继续进行第4项评定。3：独立坐受试者体位：坐在椅子上，双足平放在地上、背部要离开椅背。测试命令：请将上肢交叉抱在胸前并尽量坐稳。4分：能够安全的坐2分钟；3分：能够在监护下坐2分钟；2分：能够坐30秒；1分：能够坐10秒；0分：没有支撑则不能坐10秒；4：由站到坐受试者体位：站立位。测试命令：请坐下。4分：用手稍微帮助即能够安全的坐下；3分：需要用手帮助来控制身体重心下移；2分：要用双腿后侧抵住椅子来控制身体重心下移；1分：能独立坐在椅上但不能控制身体重心下移；0分：需要帮助才能坐下；5：床-椅转移先在治疗床旁边准备一张有扶手和一张无扶手的椅子。受试者体位：患者坐于治疗床上，双足平放于地面。测试命令：请坐到有扶手的椅子上来，再坐回床上；然后再坐到无扶手的椅子上，再坐回床上。4分：用手稍微帮助即能够安全转移；3分：必须用手帮助才能够安全转移；2分：需要监护或言语提示才能完成转移；1分：需要一个人帮助才能完成转移；0分：需要两个人帮助或监护才能完成转移；6：闭眼站立受试者体位：站立位。测试命令：请闭上眼睛，尽量站稳。4分：能够安全站立10秒；3分：能够在监护下站立10秒；2分：能够站立3秒；1分：闭眼不能站立3秒但睁眼站立能保持稳定；0分：需要帮助以避免跌倒；7：双足并拢站立受试者体位：站立位。测试命令：请将双脚并拢并且尽量站稳。4分：能够独立将双脚并拢并独立站立1分钟；3分：能独立将双脚并拢并在监护下站立1分钟；2分：能够独立将双脚并拢但不能站立30秒；1分：需要帮助才能将双脚并拢且能够站立15秒；0分：需要帮助才能将双脚并拢且双脚并拢后不能站立15秒；8：站立位上肢前伸受试者体位：站立位。测试命令：将手臂抬高90度，伸直手指并尽力向前伸,请注意双脚不要移动。注：进行此项测试时，要先将一根皮尺横向固定在墙壁上。受试者上肢前伸时，测量手指起始位和终末位对应于皮尺上的刻度，两者之差为患者上肢前伸的距离。如果可能的话，为了避免躯干旋转受试者要两臂同时前伸。）4分：能够前伸大于25cm的距离；3分：能够前伸大于12cm的距离；2分：能够前伸大于5cm的距离；1分：能够前伸但需要监护；0分：当试图前伸时失去平衡或需要外界支撑；9：站立位从地上拾物受试者体位：站立位。测试命令：请把你双脚前面的拖鞋捡起来。4分：能够安全而轻易的捡起拖鞋；3分：能够在监护下捡起拖鞋；2分：不能捡起但能够到达距离拖鞋2-5cm的位置并且独立保持平衡；1分：不能捡起并且当试图努力时需要监护；0分：不能尝试此项活动或需要帮助以避免失去平衡或跌倒；10：转身向后看受试者体位：站立位。测试命令：双脚不要动，先向左侧转身向后看，然后，再向右侧转身向后看。注：评定者可以站在受试者身后手拿一个受试者可以看到的物体以鼓励其更好的转身。4分：能够从两侧向后看且重心转移良好；3分：只能从一侧向后看，另一侧重心转移较差；2分：只能向侧方转身但能够保持平衡；1分：当转身时需要监护；0分：需要帮助及避免失去平衡或跌倒；11：转身一周受试者体位：站立位。测试命令：请转一圈，暂停，然后在另一个方向转一圈。4分：能只两个方向用4秒或更短时间安全转一圈；3分：能在一个方向用4秒或更短时间安全转一圈2分：能够安全的转一圈但用时超过4秒；1分：转身时需要密切监护或言语提示；0分：转身时需要帮助；12：双足交替踏台阶先在受试者前面放一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子。受试者体位：站立位。测试命令：请将左、右脚交替放到台阶/凳子上，直到每只脚都踏过4次台阶或凳子。4分：能够独立安全站立且在20秒内完成8个动作；3分：能够独立站立，但完成8个动作的时间超过20秒；2分：在监护下不需要帮助能够完成4个动作；1分：需要较小帮助能够完成2个或2个以上的动作；0分：需要帮助以避免跌倒或不能尝试此项活动；13：双足前后站立受试者体位：站立位。测试命令：（示范给受试者）将一只脚放在另一只脚的正前方并尽量站稳。如果不行，就将一只放在另一只前面尽量远的地方，这样，前脚后跟就在后脚足趾之前。注：要得到3分，则步长要超过另一只脚的长度且双脚支撑的宽度应接近受试者正常的支撑宽度。4分：能够独立的将一只脚放在另一只脚的正前方且保持30秒；3分：能够独立的将一只脚放在另一只脚的前方且保持30秒；2分：能够独立的将一只脚向前迈一小步且能够保持30秒；1分：需要帮助才能向前迈步但能保持15秒；0分：当迈步或站立时失去平衡；14：单腿站立受试者体位：站立位。测试命令：请单腿站立尽可能长的时间。4分：能够独立抬起一条腿且保持10秒以上；3分：能够独立抬起一条腿且保持5-10秒；2分：能够独立抬起一条腿且保持3-5秒；1分：经过努力能够抬起一条腿，保持时间不足3秒但能够保持站立平衡；0分：不能够尝试此项活动或需要帮助以避免跌倒；4.协调指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验等5.步态1）正常步行周期正常行走时，从一侧腿迈步向前、足跟着地开始到该腿足跟重新着地为止的时期为一个步行周期。每一个步行周期都要经历站立相（stancephase）和摆动相（swingphase）两个阶段。1.站立相：占整个步行周期的60％左右，它又分为几个阶段：⑴全足放平、足跟着地（0％－15%）⑵足跟离地（至30％处）⑶屈髋、屈膝（从30％－45％处）⑷足趾离地（至60%处）2.摆动期：占整个步行周期的40％，包括：⑴足趾离开地面⑵足背屈足趾悬空加速摆动⑶腿摆动减速由于行走时一腿足趾离地之前，另一腿足跟已经着地，因此存在双足同时接触地面的瞬间，称为双腿支撑期，该期在每个步行周期中出现两次，每次约占整个周期的11%左右。2）正确步行的姿态1.躯干必须保持正直，不向左右歪和前后仰。2.髋关节只作伸屈运动，不作外展内收。3.足尖指向前方，重力由足跟转移到足趾。4.当身体重心落在一腿时，该腿膝关节必须完全伸直，当重心转移到另一腿时，膝关节屈曲。5.步幅均匀，两腿距离大致相等。6.步速中等、规律，一般速度时，每分钟约走80－100步。正确的步态主要靠骨骼结构和各部分肌肉紧张度来维持。中枢神经系统功能在其中起着相当重要的作用。当骨骼、肌肉或神经病损时，步态就发生异常。3）步态分析的方法在全面客观地进行步态分析的时候，首先要注意运动的平衡性和对称性。步态分析一般分为临床观察法和定量分析法两种。㈠临床观察法包括1.目测法：由医务人员通过目测，观察病人行走过程，然后根据一定观察项目逐项评价的结果，作出步态分析结论。具体方法如下：⑴病人以自然和习惯的姿势和速度步行来回数次，观察以下内容：①全身姿势是否协调。②各时相下肢各关节姿位、位置、活动幅度是否正常，速度是否匀称。③观察骨盆的运动、重心的转换、上肢的摆动是否协调。⑵病人作快速和减慢速度行走，并做立停、拐弯、转身、上下坡或上下楼梯、绕障碍物、缓慢踏步、单足站立等动作，有时还做闭眼步行，使轻度异常步态表现得更明显。以上检查可用拐杖及不用拐杖进行。2.仪器法：步态分析系统。6.关节活动度（ROM）检查（一）关节活动度（rangeofmotionROM）检查的一般事项1．ROM检查的目的（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。（2）判定障碍的程度。（3）提示治疗方法。（4）作为治疗、训练的评价手段。2．ROM的种类（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。（二）ROM表示方法文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。（三）ROM受限因素1．关节骨性解剖结构异常。2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。3．运动关节的肌肉软弱无力。4．拮抗肌张力过高。（四）ROM测量注意事项1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。（五）ROM测量方法1．普通量角器法目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。2．方盘量角器测量法范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm，上有圆形刻度盘，加一指针及把手构成。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。请大家谈谈ROM测定时常遇见的问题及相关经验。7.综合评定：1）\o"展开或收缩"Brunnstrom偏瘫运动功能评价上肢手下肢Ⅰ级弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛出现轻微屈指动作出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展痉挛加剧1．随意引起共同运动或其成分2.坐位和立位时髋、膝可屈曲Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动1．手能置于腰后2．上肢前屈90°（肘伸展）3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围伸展痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动1．坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使其背屈大于0°Ⅴ级痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强1．上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）2．上肢前平举并上举过过头（肘伸展）3.肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1．用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强1．立位，髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向踏出，踝能背屈VI级痉挛基本消失，协调运动大致正常V级动作的运动速度达健侧2/3以上1．能进行各种抓握2．全范围的伸指可进行单指活动，但比健侧稍差协调运动大致正常。下述运动速度达健侧2／3以上1．立位伸膝位髋外展2.坐位，髋交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻2）简化Fugl-Meyer运动功能评分法0分1分2分Ⅰ、上肢坐位1、有无反射活动肱二头肌肱三头肌不能引起反射同上能引起反射活动同上2、屈肌协同运动肩上提肩后缩肩外展≥90º肩外旋肘屈曲前臂旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3、伸肌协同运动肩内收、内旋肘外展前臂旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4、伴有协同运动的活动手触腰椎肩关节屈曲90º，肘关节伸直肩0º，肘屈90º，前臂旋前、旋后没有明显活动开始时手臂立即外展或肘关节屈曲不能屈肘或前臂不能旋前手仅向后越过髂前上棘在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲肩、肘位正常，基本能旋前、旋后能顺利进行能顺利充分完成顺利完成5、脱离协同运动的活动肩关节外展90º，肘伸直，前臂旋前肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位肩屈曲30º-90º肘伸直，前臂旋前、旋后开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前开始时肘关节屈曲或肩关节发生外突前臂旋前旋后完全不能进行，或肩肘位不正确可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前肩关节屈曲时肘关节屈曲，肩关节外展肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成同上同上6、反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈三种反射至少2-3个反射亢进1个反射明显亢进或2个反射活跃活跃反射<1个，且无反射亢进7、腕稳定性（19）肩0º肘屈90º时腕背屈（20）肩0º肘屈90º时腕掌屈不能背屈腕关节达15º不能随意运动可完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节施加轻微阻力仍能保持腕背屈能平滑地不停顿地进行8、肘伸直，肩前屈30º（21）腕背屈（22）腕掌屈（23）腕环行运动不能背屈腕关节达15º不能随意运动不能进行可完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节范围内主动活动腕关节活动费力或不完全施加轻微阻力仍可保持腕背屈能平滑地不停