康复功能评定-言语功能

康复功能评定——言语功能1.失语症失语症是指由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达和领悟能力的临床症候群，失语症不包括由于意识障碍和普通的智力减退造成的语言症状，也不包括听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。因先天或幼年疾病引致学习困难，造成的语言机能缺陷也不属失语症范畴。失语症常见症状⑴听觉理解障碍是指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度的不同，表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。①语音辨认障碍：患者听力正常，但对所听到的讲话声音不能辨认。患者可能会说听不懂你的话或不断地反问或让对方重复。典型症状即纯词聋，临床上偶见。②语义理解障碍：此在失语症中最多见。患者能正确辨认语音，但存在着连续的音义的中断，以致部分或全部不能理解词意。症状重时表现对日常生活常用物品名称或简单的问候语不能理解，轻症患者往往在句子较长、内容和结构复杂时不能完全理解。⑵口语表达障碍①发音障碍：失语症的发音障碍与周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同，多由于言语失用或言语纳吃所致。重症时可以无声，即哑，中度时可见到自动随意分离现象，即有意识地随意说话时发音很困难，而说很熟悉的系列语言如数数，说熟悉的诗词等，发音可改善。模仿语言发音不如自发语言，且发音错误常不一致，可有频律失调和四声错误。②说话费力：一般常与发音障碍有关，表现为说话时费力，言语不流畅，欲说出一个词时，可见患者用力以面部表情、手势、姿式或深呼吸来辅助说出话。③错语：有三种错语，即语音错语、词意错语和新语。语音错语是音素之间的置换，如将香蕉说成香茅。词意错语是词与词之间的置换如将“水瓶”说成“杯子”。新语则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“报纸”说成“被各”。④杂乱语：在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以致说出的话难以理解，称为杂乱语。⑤找词困难：患者在谈话中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、动词和形容词。在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默，或表现出重复结尾词、介词或其它功能词。所有患者都有不同程度的找词困难。如果患者找不到恰当的词表明意思，而以描述说明等方式进行表达时，称为迂回现象。⑥刻板语言:常见于重症患者，可以是刻板单音，如“塔”、“塔”、“八”、“八”，也可以是单词，如“妈妈”、“妈妈”，“人啊”、“人啊”，这类患者的言语仅限于刻板语言。即任何回答都以刻板语言回答。有时会出现无意义的声音。⑦言语的持续现象:在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现，如有的患者在看图描述时，已更换了图片，但仍不停地说前图的内容，此即为言语的持续现象。8)模仿语言:一种强制性的复述检查者的话，称模仿语言(ech01alia)，如检查者询问患者“你多大岁数了”，患者重复“你多大岁数了”。多数有模仿语言的患者还有语言的补完现象，例如：检查者说“1、2”，患者可接下去数数，检查者说：“白日依山尽”，患者会接下去说：“黄河入海流”。有时补完现象只是自动反应，实际患者并不一定了解内容。⑨语法障碍:A．失语法：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，不能很完整地表达意思，类似电报文体，称电报式言语，属语法障碍。B．语法错乱:指句子中的实意词、虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱等语法错乱，属语法障碍的另一种。⑩言语的流畅性与非流畅性：一般根据患者谈话的特点将失语的口语分为流畅型和非流畅型。言语的流畅和非流畅在失语症的诊断上有鉴别意义。11）复述：在要求患者重复检查者说的词、句时，有复述障碍者，不能准确复述检查者说出的内容。⑶阅读障碍因大脑病变导致阅读能力受损，称为失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。①形、音、义失读:患者既不能正确朗读文字，也不能理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能将词与图或实物配对。②形、音、阅读障碍:表现为不能正确朗读文字，但却理解其意义，可以将字词与图或实物配对。③形、义失读:能正确朗读，却不理解文字的意义。失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层次上，如能正确朗读文字，将文字与图正确匹配，但组成句子后却不理解。

4)书写障碍书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目应包括自发性书写、系列书写、看图写词、写句、描述书写、听写和抄写。失语症的书写常有以下几种表现：①书写不能:完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。②构字障碍:所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画增添或缺少，或者写出的笔画全错。③镜像书写：见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相反，写出的字与镜中所见相同。④书写过多：类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。⑤惰性书写：写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词，与口语的持续现象相似。⑥像形书写：不能写字，而可以图表示。⑦错误语法：书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。西方失语成套测验(WAB)，是目前广泛用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小，稍做修改即可用于我国。评定项目参照上面7项。但对失语类型的评定可借助前4项便可。前4项如下：WAB具体项目：①自发言语：含信息量；流畅度、语法能力和错语2个亚项。A.信息量的检查：提出七个问题，其中前六题就患者本人姓名、住址等简单提问，第七个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评0-10分。B.流畅度、语法能力和错语检查：根据上述七题对这些功能进行评估，0-10分。②听觉理解：包含是非题、听词辨认和相继指令三个亚项。A.是非题：包括姓名、性别、住址等简单问答20题，每题3分，共60分。B.听词辨认：包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部等10个内容，最高60分。C.相继指令：在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书)，然后要求患者完成依次发出的指令，共80分。③复述检查：让患者复述各项内容，每项可重复一次。满分为100分。④命名检查：包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名四个亚项。A.物体命名：向患者出示20件物体让其命名，最高60分。B.自发命名：让患者在l分钟内尽可能多地说出动物名称，最高为20分。C.完成句子：让患者完成检查者说出的不完整的分段句子，满分为10分。D.应答性命名：要求患者用物品名回答问题，满分为10分。=5\*GB3⑤阅读：语句理解，执行文字指令，字-图匹配，听字指字，朗读数字、字句，笔划辨别，字结构听辨，叙述字结构等；

=6\*GB3⑥书写：自动书写（书写姓名等），序列书写，抄写，看图书写，描述（情景画）书写及语句听写，视物听写单词等；

=7\*GB3⑦相关认知功能：运用，运算、绘图、积木组合，以及RAVEN检查等。WAB法失语症鉴别流程不流畅不流畅(完全性、Broca性、经皮质混合性性、经皮质运动流畅

(传导性、命名性、Wernicke性、经皮质感觉性)理解差(完全性、经皮质混合性)理解好(Broca性、经皮质运动性)理解差(Wernicke性、经皮质感觉性)理解好

(传导性、命名性)复述差(完全性)复述好(经混)复述差(Broca)复述好(经运)复述好(经感)复述差(W)复述差(传导)复述好(命名)失语症BDAE失语症严重程度分级BDAE失语症严重程度分级：0级：无有意义的言语或听觉理解能力。1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限、听者在言语交流中感到闲难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。3级：在仅需要少量帮助或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上感到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。2.构音障碍构音是通过发音器官的活动形成声音的过程，也就是我们平常说的发音。由于发音器官各部分的活动，使口腔发生变化而产生各种说话的声音。如果发音器官各部分活动配合得不协调，或发音动作不准确，甚或一些发育部位活动不自如，导致发出错误的语言声音，便是构音障碍。构音障碍的原因很多，有属于器质性的，也有属于功能性的。器质性的构音障碍是指发音器官在构造上有缺陷，如舌。咽、喉、唇、齿、硬跨、软腰以及呼吸器官等的缺陷。这些器官的某一部分发生缺陷，就会影响到功能的正常发挥，以致造成说话困难。但是，也有的人虽发音器官有缺陷，如牙齿咬错不正、掉牙、畸形舌、高而窄的硬膀，或其他构造上的畸形等，却仍能有良好的构音功能。功能性的构音障碍即指没有明显的构造缺陷而存在构音障碍。例如，环境刺激贫乏、教养不当、管教过轻或放纵、发育过程迟缓而造成的成熟度低、情绪上的纷扰以及双语儿童等，都有可能引起功能性障碍。构音障碍者最常见的说话异常可分为音的替换、省略、歪曲、添加。所谓替换就是说话时用某一个音来代替另一个音。所谓省略，就是在说话中遗漏了某个音，常见的是遗漏辅音。这就好比我们在刷牙时，有人问你话，你回话时很容易漏掉辅音。“歪曲”也叫做‘咬音”，它与“替换”不同，替换是用一个音去代替另一个音。而歪曲则是说话者主观上想发正确的音，结果反而发生歪曲的现象。年幼的孩子更多地出现替换或省略，而稍年长的孩子则更多地出现歪曲。最后一种构音障碍是“添加”。就是在说话中添过去本来没有的音。这种添加音存在于口齿不清的说话或怪腔怪调中。Frenchay法1)反射询问患者、亲属或其他有关人员，观察、评价咳嗽反射、吞咽、流涎是否有困难相困难的程度。A．咳嗽提出问题：“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或咳呛吗?”，“你清嗓子有困难吗?”分级：a级——没有困难。b级——偶有困难，咳、呛或有时食物进入气管，患者主诉进食必须小心。c级——患者必须待别小心，每日咳呛1—2次，清痰可能有困难。d级——吃饭或喝水时频繁咳呛，或有吸入食物的危险。偶尔不是在吃饭时咳呛，例如，咽唾液时也可咳呛。e级——没有吞咳嗽反射，用鼻饲管进食或在吃饭、喝水、咽唾液时，连续咳嗽。B．吞咽：如有可能，亲眼观察患者喝下140ml温开水和吃两块饼干，要求其尽可能快地完成。并询问患者是否吞咽时有困难，记录有关进食的速度及饮食情况。注：喝一定量的水，正常时间是4一15s、平均8s。超过15s为异常缓慢。C.流涎：询问患者是否有流涎，并在会话期间观察之。分级：a级——没有流涎。b级——嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的(正常人在夜间也可有轻微的流涎)，当喝水时轻微流涎。c级——当倾身向前或精力不集中时流涎，略能控制。d级——在静止状态下流涎非常明显，但不连续。e级——连续不断的过多流涎，不能控制。2)呼吸A。静止状态：根据患者坐时和没有说话时的情况，*观察作出评价；当评价有困难时，需要向患者提出下列要求：让患者闭嘴深吸气，当听到指令后尽可能缓慢地呼出．并记下所用的秒数．正常能平稳地呼出而且平均用时为5so分级：a级——没有困难。b级——吸气或呼气不平稳或缓慢。c级——有明显的吸气或呼气中断，或神戏气时有困难。d级——吸气或呼气的速度不能控制，可能显出呼吸短促，比C更加严重。e级——患者不能完成上述动作，不能控制。B．言语时同患者谈话并观察呼吸：问患者在说话时或其他场合下是否有气短。下面的要求常用来辅助评价：让患者尽可能快地一口气数到20(10秒内)，检查者不应注意受检者的发音，只注意完成所需呼吸的次数，正常情况下要求一口气完成，但是对于腭咽闭合不全者很可能被误认为是呼吸控制较差的结果，这时可让患者捏住鼻子来区别。分级：a级——没有异常。b级——由于呼吸控制较差，极偶然地中止平稳呼吸，患者可能申明他感到必须停下来，作一次外加的呼吸完成这一要求。c级——患者必须说得快，因为呼吸控制较差，声音可能消失,可能需要4次呼吸才能完成这一要求。d级——用吸气或呼气说话，或呼吸非常表浅只能运用几个词，不协调,且有明显的可变性。患者需要7次呼吸来完成这—要求。e级——由于整个呼吸缺乏控制，言语收到严重障碍。可能一次呼吸只能说—个词。3)唇的运动A．静止状态：当患者不说话时，观察唇的位置。分级：a级——没有异常。b级——唇轻微下垂或不对称，只有熟练检查者才能观察到。c级——唇下垂，但是患者偶尔试图复位，位置可变。d级——唇不对称或变形是显而易见的。e级——严重不对称，或两侧严重病变，位置几乎不变化。B．唇角外展：要求患者做一个夸张的笑。示范并鼓励患者唇角尽量抬高，观察患者双唇抬高和收缩的运动。分级：a级——没有异常。b级——轻微不对称，熟练的检查者才能观察到。c级——严重变形，只有—侧唇角抬高。d级——患者试图做这一动作，但是外展和抬高两项均在最小范围。e级——患者不能在任何一侧抬高唇角，没有唇的外展。C．闭唇鼓腮：让患者按要求完成下面的一项或两项动作，以帮助建立闭唇鼓腮时能达到的程度：让患者用气鼓起面颊并坚持15s，示范并记录患者所用的秒数，注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气，治疗师应该用拇食指捏住患者的鼻子；让患者清脆的发出“P”音10次，并鼓励患者夸张这一爆破音，记下所用的秒数并观察发“P”音后闭唇的连贯性。分级：a级——极好的唇闭合，能保持唇闭合15s或用连贯的唇闭合来重复发出“P”“P”之音。b级——偶尔漏气，气冲出唇在爆破音的每次发音中唇闭合不一致。c级——患者能保持唇闭合7-10s,在发音时观察有唇闭合，但不能坚持，听不到发音。d级——很差的唇闭合，唇的的一部分闭合丧失，患者试图闭合，但不能坚持，听不到发音。e级――患者不能保持任何唇闭合，看不见也听不到患者发音。D．交替动作：让患者在l0s内重复发“u”、“i”10次，让患者夸张动作并使速度与动作相一致(每秒做一次)，记下所用秒数，可不必要求患者发出声音。分级：a级——患者能在10s内有节奏地连接做这两个动作，显示出很好的唇收拢和外展。b级——患者能在15s内连续做这两个动作，在唇收拢及外展时，可能出现有节奏的颤抖或改变。c级——患者试图做这两个动作，似是很费力，一个动作可能在正常范围内。但是另一个动作严重变形。d级——可辨别出唇形有所不同，或—个唇形的形成需做3次努力。e——患者者不可能做任何动作。E言语时：观察会活时唇的动作(运动)，重点注意唇在所有发音时的形状。分级：a级——唇动作(运动)在正常范围内。b级——唇动作(运动)有些减弱或过度，偶有漏音。c级——唇动作(运动)较差，听起呈现微弱的声音或爆破音、嘴唇形状有许多遗漏。d级——患者有一些唇动作(运动)，促听不到发音。e级——没有观察到两唇的动作(运动)，或在试图说话时唇的运动。4)颌的位置A．静止状态：当患者没有说话时观察颌的位置：分级：a级——颌自然地处于正常位置。b级——颌偶尔下垂，或偶尔过度闭合。c级——颌下垂松弛地张开，偶然试图闭合或频繁试图复位。d级——大部分时间颌松弛地张开，且可看到缓慢不随意的运动oe级——颌下垂很大地张开着，或非常紧的闭住，偏斜非常严重，不能复位。B．言语时；当患者说话时观察其颌的位置。分级：a级——无异常。b级——疲劳时有最小限度的偏离。c级——颌没有固定的位置或颌明显地痉挛，但是在有意识的控制之下。d级——明显存在一些有意识的控制，但是有严重的异常。e级——在试图说话时，颌没有明显地运动。5)软腭运动A．返流：观察并询问患者吃饭或喝水时是否进入鼻腔。分级：a级——无进入鼻腔。b级——偶尔进入鼻腔，咳嗽时偶然出现。c级——患者诉述说一周内发生几次。d级——在每次进餐时，至少有—次。e级——患者进食流质或食物时，接连发生困难oB．抬高让患者发“啊一啊一啊”5次．在每个“啊”之间有一个充分的停顿，为的是使软腭有时间下降，观察患者在活动时间内软腭的运动。分级：a级——软腭运动充分保持对称性。b级——轻微的不对称，但是运动能完成。c级——在所有的发音中软腭运动减退，或严重不对称。d级—