脊髓损伤的护理课件

颈髓损伤

我们能做什么康复护理治疗评定脊髓1234熟悉颈髓损伤的评定掌握脊髓损伤的治疗、康复与护理掌握脊髓损伤并发症的预防了解颈髓的结构及功能脊髓脊髓损伤肿瘤外伤感染发育性代谢性脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍脊髓脊髓的结构形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序数-0C1~4与椎骨对应关系脊髓节段脊髓节段与椎骨对应关系尾节脊髓脊髓的功能传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓截瘫：涉及两下肢或全部躯干分类四肢瘫：四肢躯干部分或全部均受累脊髓根据病理改变可分为三类脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。脊髓脊髓损伤的黄金抢救时期通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期。脊髓病理生理早期组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，1～2小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，5～7天胶质纤维产生。中期特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。终期组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。脊髓临床特征感觉障碍运动障碍反射障碍括约肌功能障碍其他障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。脊髓康复评定

康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定的内容包括：

心理功能脊髓脊柱躯体功能生活能力脊髓

ASIA标准（AmericanSpinalInjuryAssociation）是目前最通用的脊髓损伤神经学分类国际标准。ASIA标准对判断脊髓损伤程度、脊髓损伤愈后、康复效果都有良好参考价值。以下介绍ASIA标准（2000年修订，第五版）内容。脊髓人体11组关键肌肉平面关键肌

C4膈肌（呼吸肌）

C5

屈肘肌（肱二头肌、肱肌）

C6

伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）

C7

伸肘肌（肱三头肌）

C8

中指屈指肌（指深屈肌）

T1

小指外展肌（小指外展肌）

L2

屈髋肌（髂腰肌）

L3

伸膝肌（股四头肌）

L4踝背伸肌（胫前肌）

L5足（⻊母）长伸趾肌（拇长伸肌）

S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）

脊髓需要检查的关键点(双侧）感觉水平神经根

关键点颈4肩锁关节的顶部

颈5肘前窝的外侧面颈6拇指近节背侧皮肤颈7中指近节背侧皮肤颈8小指近节背侧皮肤脊髓脊髓ASIA损伤分级A完全损伤S4-5无感觉和运动功能

B不完全损伤损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功能但无运动功能

C不完全损伤损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌肌力小于3级

D不完全损伤损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌肌力大于等于3级

E正常感觉和运动功能正常5(F)正常功能脊髓完全性与不完全性脊髓损伤的区别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有脊髓不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤水平康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自理、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自理、需中等量帮助手动电动轮椅、多种自助具C7ADL基本自理、轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8～T4ADL自理、轮椅活动支具站立同上、骨盆长支具，双拐T5～T8同上、支具治疗性步行同上T9～T12同上、长支具治疗性步行轮椅、长下肢支具，双拐L1同上、家庭内支具功能性步行同上L2同上、社区内支具功能性步行同上L3同上、肘拐社区内支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可驾驶汽车不需轮椅同上L5～S1无拐足托功能性步行及汽车驾驶足托或短下肢支具脊髓脊髓C2C5C3C6C5C4脊髓脊髓手术治疗目的恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性

脊髓脊髓脊髓1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常，可出现反射亢进及病理特征。临床表现脊髓康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防压疮形成主动运动训练肢体被动运动加强呼吸训练保持正常体位脊髓脊髓存在问题1、自理能力丧失（感觉功能、运动功能）2、疼痛（局部疼痛：C6椎体次全切除椎管减压钛网植骨融合钛板内固定，创伤性C4/5椎间盘突出术后伤口疼痛，C5/7右侧横突骨折,脊柱稳定性差，肌肉痉挛，肌张力异常，神经根性疼痛等所致疼痛）（全身疼痛：植物神经过反射）3、焦虑（心理障碍）4、肺部感染（长期卧床，坠吸性肺炎，呼吸肌功能减弱，胸腔积液…)5、肺栓塞6、便秘（神经源性直肠）7、排尿异常（泌尿系统，神经源性膀胱，肾结石，肾积水，中枢性尿崩症，尿毒症）8、右下肢深静脉血栓9、有体液不足的危险10、有感染的危险压疮风险（全身皮肤）11、潜在问题：骨质疏松症，异位骨化等等。脊髓康复治疗（一）早期康复治疗1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：1）床上ROM训练：入院后首日就开始，每日两次，每个肢体从近端到远端关节的活动在10分钟以上。颈椎不稳定者，肩关节外展不超过90°；对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不超过90°。脊髓康复治疗2）床上肌力加强训练：保持脊柱稳定的情况下，所有能主动运动的肌肉都应当运动。3）呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）及体位排痰训练。4）膀胱功能训练：急救阶段需要输液难以控制入量，应留置尿管。停止静脉补液后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。脊髓康复治疗5）床上体位变换训练：①正确的体位：下肢体位：仰卧位髋关节伸展并轻度外展，膝关节伸展但不可过伸，踝关节背伸及足趾伸展位；侧卧位髋关节20°屈曲位，膝关节屈曲60°，踝关节背伸和足趾伸展位。上肢体位：仰卧位肩关节外展90°，肘关节伸直，手前臂旋后位；侧卧位下侧肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°，上侧肢体的肩、肘关节伸直位，手及前臂中立位；俯卧位肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，手前臂旋前位。②体位变换：急性期每2小时顺序更换体位，恢复期每3～4小时更换体位一次。翻身要注意采用轴向翻身方式。脊髓如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。脊髓脊髓康复护理脊髓康复护理正确体位摆放—使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90°，肘关节伸直，前臂旋后位。脊髓√×脊髓康复治疗2.急性稳定期训练地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练脊髓3.理疗急性期肌张力低，对瘫痪肌肉可选用低频电刺激，神经肌肉电刺激治疗四肢（上肢为主）。近红外线或超短波治疗肺部炎症压力循环仪预防及治疗下肢深静脉血栓形成（弹力袜）电动起立床（病情稳定后，改善体位性低血压等）脊髓神经源性膀胱理疗：膀胱区热敷，骶神经根电刺激，骶神经根磁刺激，膀胱区电刺激，逼尿肌电刺激（低频刺激，针灸刺激）。肌肉疼痛：热疗，冷疗等。脊髓

并发症的预防及处理

1.脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,螺钉松动，有脊髓受压的立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.颈部血肿，一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，气管痉挛必须提高警惕，预防感染。平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧，若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，以免引起病人颅内感染，骨髓炎等。脊髓3.预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重）

1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。

2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。

3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。

4）注意病人口腔清洁。脊髓（1）呼吸功能障碍及呼吸衰竭1）脊髓损伤后呼吸功能障碍原因①呼吸肌瘫痪②呼吸道阻塞③胸部复合伤④严重腹胀2）呼吸衰竭诊断①临床表现：胸壁运动受限，辅助呼吸肌参与呼吸，咳嗽驱动力减弱，颈髓损伤甚至出现反常呼吸。听诊两肺呼吸音明显减弱。②血气分析：PaO2低于8kPa（60mmHg），合并呼吸道阻塞时，PaCO2高于6.7kPa（50mmHg）。③胸部X线检查：膈肌麻痹者深吸气位及深呼气位拍片，可见膈肌运动异常。④肺功能检查：表现为限制性通气功能障碍：潮气量、肺活量、最大通气量均降低，一秒量相对正常；残气量、残气量/肺总量升高。脊髓3）治疗①开放气道②应用机械通气③抗生素应用④支持治疗4）康复训练：（2）肺部感染1）原因①呼吸道局部防御及局部免疫功能降低②呼吸道痰液积聚③医院内感染２）诊断根据临床表现、化验检查和Ｘ线检查可确诊

3）治疗同一般的肺部感染。护理方面注意清除气道内分泌物，加强翻身、拍背、鼓励患者咳嗽咳痰。脊髓（3）肺不张１）原因①肺部炎症②气道分泌物潴留２）诊断①临床表现：小块肺不张无明显异常体征。整叶或一侧肺不张可见呼吸困难、紫绀、患侧肋间隙变窄，气道和心脏向患侧移位。叩诊呈浊音，呼吸音降低或消失，语颤减弱。②化验检查：继发感染引起白细胞总数及中性粒细胞增高。动脉血氧分压下降或／和二氧化碳分压升高。③Ｘ线检查：胸部平片肺不张部位出现扇形、三角形或带状密度增高阴影及邻近叶间裂位置改变。３）治疗①加强经鼻－气管对气道内分泌物反复吸引。②加强气道湿化措施，给予祛痰、解痉药物。③全身抗生素治疗，纠正电解质失衡。④保守治疗无效，应用纤维支气管镜解除肺不张。４）康复措施 ①加强物理疗法：增加翻身、扣背、增加拍打和叩打背部的次数和强度，鼓励患者咳嗽咳痰，深呼吸增加肺活量。②体位引流：根据肺不张部位采取仰卧、侧卧或俯卧位，使肺不张的肺叶处于胸腔最高处。脊髓4、心血管系统并发症（1）深静脉血栓。尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢10～15◦制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。脊髓（2）体位性低血压1）原因Ｔ５以上水平脊髓损伤后交感神经损害，体位变化后，血液因重力作用流向下肢，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力而对血压变化作出相应反应。长期卧床和肢体瘫痪引起静脉回流障碍和心输出量减少。2）防治①出现体位性低血压时立即改变体位至卧床或头低位，②定期变换体位，刺激血管收缩反应。进行斜床站立训练，逐渐抬高床头适应体位变化。③因体位性低血压影响康复训练者，应用腹带和弹力袜减少体位变化时血液在下肢和腹部的灌注。④上述方法无效时，可应用药物治疗。盐酸米多君可提高血管的张力，改善低血压。脊髓（3）低心率1）原因①副交感神经功能亢进②回心血量减少③低体温2）诊断：每分钟脉搏低于６０～５５次，心电图示心动过缓。3）治疗：心率不低于５０次／分，可不处理。心率降至５０次／分以下，可应用小量胆碱能神经拮抗剂如６５４－２或阿托品提高心率。如将药物治疗后心率仍低于４０～５０次／分，可考虑安装临时起搏器。4）预防及康复：①低体温者注意保温，输入的液体适当加温②早期床边康复促进交感神经功能恢复③严重低心率者先应用阿托品后再吸痰，以免造成患者心跳骤停或死亡。脊髓5．消化系统并发症（1）应激性溃疡１）致病因素：①高位脊髓损伤导致急性胃粘膜病变及应激性溃疡和出血②复合创伤、休克、酸中毒、败血症、多器官衰竭、外科手术都是发生溃疡的危险因素③自主神经系统功能紊乱导致胃酸增多和粘膜血流改变是产生溃疡的主要因素。２）特点①发病率０．５%～２５%，发病时间多在脊髓损伤后４周内。②部位多发生在壁细胞分布区即胃底和胃体部。③病变恢复胃粘膜糜烂于１０－１４天，溃疡和食管糜烂消失较慢，完全消失约需３０天。

脊髓３）诊断①脊髓损伤后损伤水平以下的感觉丧失，应激性溃疡、出血或穿孔容易漏诊。②常规定期大便潜血检查，必要时纤维胃镜检查。③以下几点可作为诊断线索

a.无明确原因的脉率加快

b.血压变化或血红蛋白下降

c.肩部疼痛或有关皮肤分布区疼痛

d.食欲减退伴恶心或黑便

e.体温升高或躯体痉挛状态的改变（2）神经源性直肠：脊髓6、植物神经过反射（1）原因：Ｔ６以上的脊髓损伤后，植物神经系统中交感与副交感的平衡失衡所致，脊髓损伤水平以下的刺激引起交感神经肾上腺素能介质突然释放导致。（2）诱因：脊髓损伤平面以下的刺激时植物神经过反射的诱因，如骨盆内脏器官（膀胱、直肠等）扩张、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、趾甲嵌顿等。（3）临床症状：１）主要症状是头痛，有时剧烈跳痛。２）可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。３）体征：突发性高血压(比平常血压升高40mmHg以上)，脉搏缓慢或变快，面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗、心动过缓或过速，有时出现皮疹。脊髓（4）预防：重点是对各种诱因的预防，尤其注意不要长期留置尿管，急性期即应开始充分管理排尿和排便。（5）治疗１）立即抬高床头或采用坐位减少颅内压力２）监测血压脉搏３）立即检查和排除一切可能引起植物神经过反射的诱因，并处理这些诱因４）上述处理后血压仍不下降者，应用降压药物。脊髓7、发热：颈髓损伤时常发生高烧（40℃以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗菌素等。脊髓8、颈髓损伤后植物神经功能紊乱引起中枢性尿崩症：