急性左心衰课件

1急性左心衰竭的诊治及护理金昌市人民医院急诊科甄金兴急性左心衰急性心衰的流行病学(美国)21、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。急性左心衰急性心衰的流行病学(中国)

我国对42家医院1990、2000、2010年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性左心衰急性左心衰竭定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性左心衰急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰力争早期诊断急性左心衰竭急性左心衰竭按病理生理改变分为三期：

（1）肺水肿前期：此期肺血管内血流增加，X线胸片显示血液向肺上叶转移，但临床无明显症状。（2）间质性肺水肿期：液体积聚于肺泡周围间隙，此期X线摄片显示肺门影模糊并伴叶间隙积液征象。

（3）肺泡内肺水肿期：进入本期病人出现典型症状，一般不致漏诊，但此时即使进行抢救，死亡率仍很高。熟悉并警惕间质性肺水肿期的临床表现，做到早期诊断、早期治疗，以提高抢救成功率。这主要是及时发现“二快”症状，即有潜在心血管病特别是老年患者出现原因不明心率加快与呼吸频率增快，此外，部分患者尚合并S3奔马律、干咳与呼吸音粗糙、烦躁等表现。急性左心衰

急性左心衰竭的血流动力学障碍

1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰急性左心衰竭的临床表现

1.基础心血管疾病的病史和表现

2.急性左心衰竭的早期表现

3.急性肺水肿的表现4.心原性休克的主要表现

急性左心衰急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表现

3.急性肺水肿的表现4.心原性休克的主要表现急性左心衰急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现

2.急性左心衰竭的早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的气急、疲乏或运动耐力明显降低，心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水肿的表现4.心原性休克的主要表现

急性左心衰急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现

2.急性左心衰竭的早期表现

3.急性肺水肿的表现突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

4.心原性休克的主要表现急性左心衰1.基础心血管疾病的病史和表现2.急性左心衰竭的早期表现3.急性肺水肿的表现4.心原性休克的主要表现（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰急性左心衰竭严重程度分级

14主要有Killip法(表1)Forrester法(表2)临床程度分级(表3)急性左心衰Killip法分级15急性左心衰Forrester法分级16急性左心衰临床程度分级17急性左心衰B型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL阴性预测值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值。

评估心衰预后：该指标持续走高,提示预后不良。心衰标志物BNP急性左心衰19急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图窦速、Q波2、胸部X线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析

严重者低氧血症和代谢性酸中毒5、心肌坏死标志物TNT、TNI等有无心肌坏死6、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难急性左心衰急性左心衰竭的诊断流程20急性左心衰急性左心衰竭规范处理要点—诊断评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）综合分析，作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合。急性左心衰急性心衰的治疗目标221．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg；

4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰急性心衰处理流程急性左心衰急性左心衰竭的常见基础疾病（一）一、缺血性心脏病所致的急性左心衰竭

1.基础治疗：(1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。2.因心肌缺血发作而诱发和加重的急性左心衰，如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰症状的基础上谨慎使用β受体阻滞剂。3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。4.除急诊介入治疗外(IABP支持下)，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。

急性左心衰急性左心衰竭的常见基础疾病（二）二、心瓣膜病所致的急性左心衰竭早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的唯一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性左心衰竭的患者，原则上应积极采取本指南所列各种治疗措施，力求稳定病情，缓解症状，为尽快进行心瓣膜的矫治术创造条件。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。一旦急性左心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。急性左心衰急性左心衰竭的常见基础疾病（三）三、急性左心衰竭合并高血压急症临床特点:血压高（＞180/120mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。速尿等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性左心衰急性左心衰竭合并心律失常（一）如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是减慢心率。急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。急性左心衰急性心力衰竭合并心律失常（二）

伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。

造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如Ⅲ度AVB、Ⅱ度Ⅱ型AVB等可以植入临时心脏起搏器。

急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识随着人们对传统治疗药物机制的深入研究与若干循证医学研究的发现，现今对肺水肿患者的抢救不再是几种药物一赶上，而是施行序贯式治疗模式。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-硝酸甘油（NTG）血管扩张剂是目前治疗本病的首选。（1）循证医学研究发现，早期合理使用本药可改善预后。（2）一旦确诊且无低血压，应在急诊室先给予一个剂量舌下含化，继之静脉点滴，60～100μg/min，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量NTG可降低死亡率。本药尤其适用于Warmandwet病人！（3）NTG不适应于主狭、二闭、肺高压合并右室梗死患者。急性左心衰传统概念：吗啡除镇静作用外，尚有扩张静脉血管，降低心脏前负荷的作用。最新研究：吗啡抑制心肌收缩，其扩张静脉血管作用甚微，更重要的是其诱发恶心、呕吐作用，可进一步促发交感活性，加重心脏负荷，并诱发室颤。在急性失代偿期心衰病人中的研究发现，吗啡增加气

管插管率与院内死亡率。因此，不少医院使用安定替代

吗啡。急性肺水肿药物治疗的再认识-吗啡急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-襻利尿剂新的认识：①速尿注射后即刻效应为血管收缩伴心脏后负荷增加（PCWP↑，肾灌注降低）。血压正常的肺水肿患者，速尿注射后40’～120’才发挥利尿作用；②SOLVD试验（NEnglJMed1999：340：609）显示速尿应用使致命性心律失常发生率增高；③约半数急性左心衰竭病人体内并无液体过载而是体液分布异常所致。

合理用药：先给硝酸甘油和/或卡托普利，然后再给予适量利尿剂。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-卡托普利（1）舌下给药方便易行，5分钟起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药丸先浸水再置于舌下）。血压100～110mmHg者12.5mg；＞110mmHg者25mg。（2）可与硝酸甘油合用，有协同效果，ACEI作用明显且持久。（3）建议使用扩血管药后20’～30’再给予利尿剂。（4）5项研究证实ACEI可减少住院天数与改善预后。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-地高辛、氨茶碱地高辛：急性肺水肿治疗中已无使用价值。因交感兴奋引起的房颤并快速心室率或窦性心动过速，洋地黄无能为力，且易诱发中毒。氨茶碱：应予废用，在急性缺血诱发的左心衰竭患者中本药极易诱发室颤。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-

早期防治呼吸道感染的重要性

呼吸道感染与肺水肿可互为因果，加之急诊室内耐药菌的猖狂，故肺水肿病人均应早期常规给予抗生素的治疗。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-

急性肺水肿患者抗凝剂的应用左心衰竭患者常伴血循环障碍，且端坐呼吸，下肢低垂位，故极易发生下肢深静脉脉血栓形成，可在发病后第3～7天再次出现突发呼吸困难，最后确诊为急性肺栓塞。

故建议对所有急性肺水肿患者给予低分子肝素治疗，每12小时一次皮下注射，直至恢复正常活动。急性左心衰急性肺水肿药物治疗的再认识-

急性左心衰合并快速性房颤

多见于急性心肌梗死患者，此时应用洋地黄非但不能降低心室率且加重心肌缺血，增加死亡率，合理有效的处理是尽早电复律＋胺碘酮静脉推注负荷量。急性左心衰急性左心衰竭规范处理要点—治疗确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性左心衰竭的治疗，其水平在治疗后仍居高不下者，提示预后差，需进一步加强治疗。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性左心衰小结抢救急性肺水肿，应根据个体化原则，实施序贯性治疗，而不是同时给予“老三样”治疗。

Firstline 早期用无创性持续正压通气早期静脉使用硝酸甘油Secondline舌下含化卡托普利Thirdline 速尿静脉注射正性肌力药适用于灌注不足者吗啡不适用于所有急性肺水肿患者，疑合并慢性肺心病者宜使用安定静脉注射预防感染，预防低血钾，预防肺栓塞！急性左心衰心衰病人的护理护理计划急性左心衰1气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。

护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。护理措施：让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。吸氧，流量为4l/min～6l/min.协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min～30gtt/min.急性左心衰2心输出量减少：与左心功能不全有关。

护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。护理措