妇产科-子宫内膜异位症

概念子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫以外的其他部位。在卵巢激素刺激下，周期性增生和出血，并引起机体反应；形成囊性肿物或结节。生育期是高发阶段；慢性盆腔痛，痛经者发病率20-90%，25-35%不孕症与本病有关系；5-15%妇科手术患者被发现有盆腔内异位症病灶存在临床表现多样，组织学上良性，但是存在增生浸润转移复发等“恶性”行为，引起广泛粘连具有生长的激素依赖性病因不明1.子宫内膜种植学说：经典，公认，但无法解释为什么90%妇女经血逆流，只有15%发病。2.淋巴及静脉播散学说（良性转移）3.体腔上皮化生学说4.免疫学说基本病理变化异位子宫内膜随激素的变化而周期性出血病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块大体1.卵巢：最多见，80％单侧，巧克力囊肿2.宫骶韧带、直肠子宫陷窝、子宫后壁：紫褐色出血点、颗粒状散在结节→子宫后壁与直肠前壁粘连→直肠子宫陷窝变浅、消失3.腹膜：白色混浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶、卵巢下粘连、色素沉着灶、腹膜缺损4.输卵管：浆膜紫褐色斑点、小结节、粘连、扭曲镜下子宫内膜上皮；内膜腺体或腺样结构；内膜间质；出血（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）若临床表现和手术所见典型，镜检仅见后两点之一即可确诊。恶变低文献报道发生率在1%左右，主要与卵巢型内异症相关内异症恶变的准确发生率很可能被低估恶变的主要组织类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌发生机制尚未明确临床表现痛经和持续性下腹痛继发性痛经、进行性加重性交痛疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部痛经不是内异症诊断的必需症状不孕盆腔微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜功能卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输性交不适多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显月经异常发生率：15%～30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关体征子宫后倾固定触痛性结节(直肠子宫陷窝、宫骶韧带、子宫后壁下段）单侧或双侧卵巢囊实性包块、不活动其他部位异位灶：直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点诊断&鉴别诊断影像学检查B型超声检查、CT、MRICA125和人附睾蛋白4（HE4）测定CA125不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断腹腔镜检查：金标准，可以确诊、分期、同时手术可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断鉴别诊断卵巢肿瘤；盆腔炎性包块；子宫腺肌病；陈旧性宫外孕临床分期ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997年）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度治疗根本目的缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发治疗方法据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAID）是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛用法：根据需要，间隔不少于6小时副反应：胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能2.假绝经疗法:达那唑、内美通、GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）达那唑：是一种合成的17a-乙炔-睾丸酮衍生物，抑制垂体促性腺功能，而无雌激素、孕激素的作用。长期应用可抑制排卵，性腺激素分泌减低，引起闭经。内美通（孕三烯酮）：是一种新合成的19去甲睾酮衍生物，通过抑制垂体促性腺激素，使LH、FSH下降，从而抑制卵巢功能，并直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经、病灶失活，退化Gn-Rha：促性腺激素释放激素激动剂。开始治疗刺激卵巢甾体激素的合成和分泌，长期应用消耗垂体的Gn-RH受体，导致促性腺激素分泌量减少，卵巢激素下降，形成药物性绝经3.假孕疗法：高效孕激素：抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化甲羟孕酮30mg/d，连续应用6个月。副反应恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血。口服避孕药:降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩、经量减少适用于轻度内异症患者，副作用恶心、呕吐、血栓形成常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6～9月药物治疗新进展（地诺孕素也称唯散宁）：德国发明的强效口服避孕药孕激素为主的治疗或是阻止内异症疾病进展和控制症状的最佳选择唯散宁通过双通道多靶点作用机制，抑制病灶生长，有效且持续缓解内异症疼痛，控制疾病进展唯散宁控制雌激素在“治疗窗”水平，不增加更年期样反应，使用5年对肝脂代谢无明显影响，适合长期使用手术治疗治疗目的：切除病灶、恢复解剖适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者首选手术方法：腹腔镜方法：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术保留生育功能手术保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者保留卵巢功能手术切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者根治性手术将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者不同情况选择不同内异症相关疼痛未合并不孕或无附件包块者，首选药物治疗一线药物：NSAID、口服避孕药及高效孕激素二线药物：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率内异症相关疼痛合并不孕或附件包块者，首选手术治疗手术指征：卵巢囊肿≧4cm；不孕；保守治疗无效手术方法：腹腔镜为首选术后复发率：年复发率高达10%术后处理：术后应辅助药物治疗并长期管理内异症相关疼痛手术与药物联合治疗不建议术前药物治疗病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-α3个月术后药物治疗：减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛复发内异症相关不孕全面的不孕症检查，排除其他不孕因素单纯药物治疗对自然妊娠无效首选腹腔镜手术治疗年轻、轻中度者，术后可期待自然妊娠6个月有高危因素者，应积极行辅助生殖技术助孕内异症恶变主要恶变部位在卵巢，其他部位少见临床有以下情况应警惕内异症恶变绝经后内异症患者，疼痛节律改变卵巢囊肿直径＞10cm影像学检查有恶性征象血清CA125水平＞200U/ml治疗应循卵巢癌的治疗原则，预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好预防防止经血逆流及时发现