病例分析风湿性心脏病

关于病例分析风湿性心脏病72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史第2页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史儿童期患咽喉肿痛行扁桃体摘除术以后时有膝关节肿痛史第3页,共32页，2024年2月25日，星期天当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液，儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。（患咽喉肿痛）如果扁桃体抵御不了细菌的侵袭而失去防御功能，细菌就会隐藏其中，扁桃体反而变成了一个藏污纳垢的场所，此时扁桃体的摘除将成为可行之法。（扁桃体摘除术）儿童期第4页,共32页，2024年2月25日，星期天咽喉感染继发关节肿痛风湿热A组β链球菌儿童期第5页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史35岁活动后胸闷心悸超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄未行手术治疗服中药治疗，症状好转仍有反复，程度轻，数年一次

第6页,共32页，2024年2月25日，星期天35岁风湿热常见的后遗症即风湿性心内膜炎。病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表现为狭窄、关闭不全、返流。通常情况下，从初次感染到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10～20年。风湿性心内膜炎二尖瓣第7页,共32页，2024年2月25日，星期天35岁瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物瓣膜纤维蛋白样坏死纤维组织增生瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合

二尖瓣狭窄A组β链球菌感染瓣膜肿胀、内皮细胞受损第8页,共32页，2024年2月25日，星期天35岁二尖瓣狭窄血液不能顺利进入左心室左心室灌注不足，相对萎缩左心房血液淤积，扩张肥大肺动脉高压左心衰肺淤血、水肿劳力性呼吸困难（活动后胸闷心悸）第9页,共32页，2024年2月25日，星期天中药治疗〖辨证〗湿阻血瘀〖治法〗利湿除痰、活血化淤35岁第10页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史65岁患“左乳癌”行根治术及术后化疗

第11页,共32页，2024年2月25日，星期天

——贫血、出血、感染、免疫功能受抑制化疗化疗药物最大的副作用是缺乏对肿瘤细胞的选择性杀伤。在杀伤癌细胞的同时，也损害造血系统和胃肠道系统，有些药物对心脏、肝脏有明显的毒性。65岁骨髓抑制第12页,共32页，2024年2月25日，星期天研究人员在最新出版的美国《全国癌症研究所杂志》上报告说，在接受化疗的乳腺癌患者中，感染和发烧是最常见的副作用，发生率为8％，这一水平是临床试验预计的4倍。65岁据美联社报道，化疗可使乳腺癌患者的存活率增加近5％。但实际上很多患者无需化疗，外科手术、放射和激素疗法已经足够。年龄往往成为是否接受化疗的决定性因素，64岁以下的患者被认为更能承受化疗。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史68岁胸闷心悸症状加重伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧无少尿、双下肢浮肿超声心动图：心功能不全口服地高辛0.125mgQd、双氢克尿噻25mgQd，症状好转此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等第14页,共32页，2024年2月25日，星期天68岁心衰体征1——部分器官灌流不足二尖瓣狭窄左心室灌流不足体循环血量减少器官血流重新分配心、脑维持正常骨胳肌、肾脏（乏力、无少尿）血流量减少第15页,共32页，2024年2月25日，星期天心衰体征2——肺循环淤血气促（劳力性呼吸困难）68岁肺充血水肿气体交换障碍迷走神经兴奋↓心脏活动抑制心衰症状加重支气管收缩气道阻力增大↓呼吸困难加剧下肢静脉回流肺淤血加重膈肌位置高肺活量小不能平卧（端坐呼吸）夜间憋喘（夜间阵发性呼吸困难）第16页,共32页，2024年2月25日，星期天35岁肺动脉高压右心室血液不能顺利排出右心血液淤积，扩张肥大体循环静脉血液瘀积右心衰心性水肿（双下肢浮肿）心衰体征3——体循环淤血第17页,共32页，2024年2月25日，星期天68岁中效利尿药——双氢克尿噻

【药理作用】抑制肾小管髓袢升支皮质部对氯离子、钠离子的重吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外。【适应症】临床上用于各种水肿（以对心脏性水肿疗效较好）、各期高血压及尿崩症。

正性肌力药——地高辛【药理作用】正性肌力、负性频率、负性传导作用可选择性作用于心肌，使其收缩力加强，心输出量增多；同时也可减慢心率，延长心室舒张期，降低心肌耗氧量。第18页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史70岁胸片：符合风心病改变超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm)，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。ECG：房扑给予氨酰心安6.25mgQd，地高辛0.25mgQd，安体舒通20mgQd，症状缓解，近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛第19页,共32页，2024年2月25日，星期天后天性心脏病，当两个或两个以上的瓣膜合并受累时，即称为联合瓣膜病。多以二尖瓣病变为主，其中二尖瓣与主动脉瓣联合病变最常见。临床表现为：劳力性心悸、气促、心绞痛、心脏听诊区可闻杂音。

联合瓣膜病变70岁第20页,共32页，2024年2月25日，星期天二尖瓣狭窄三尖瓣返流右心扩张肺动脉高压三尖瓣关闭不全二尖瓣返流瓣膜钙化腱索缩短变粗二尖瓣关闭不全主动脉瓣返流左心室灌流不足左心室低压主动脉相对高压主动脉瓣关闭不全70岁左房增大（42mm)左室收缩功能轻度减低（EF：47%）左室舒张功能减低第21页,共32页，2024年2月25日，星期天房性心律失常是二尖瓣狭窄的常见并发症。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。70岁房性早搏房性心动过速心房扑动阵发性心房颤动持久性心房颤动房性心律失常第22页,共32页，2024年2月25日，星期天β1受体阻断剂——氨酰心安（阿替洛尔）【药理作用】心脏β1受体选择性阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作用。【适应症】轻、中度高血压，心绞痛，心律失常，青光眼。一般用于窦性心动过速及早搏等。正性肌力药——地高辛低效利尿药——安体舒通（螺内酯）【药理作用】干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。

【适应症】用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。

70岁第23页,共32页，2024年2月25日，星期天地高辛70岁视觉异常：黄视、绿视、视物模糊神经系统反应近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛第24页,共32页，2024年2月25日，星期天72356870儿童期65膝关节肿痛史慢性胆囊炎胆结石史72岁活动后胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。体检：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP130/80mmHg慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。实验室检查：白细胞15.3×109/L、中性粒细胞56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压第25页,共32页，2024年2月25日，星期天二尖瓣面容——心输出量下降颧赤唇绀慢性病容——疾病的急性发作或慢性转重

面容憔悴，面色灰暗或苍白，杜瘦无力。颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。72岁第26页,共32页，2024年2月25日，星期天肺听诊——肺水肿

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心脏听诊——瓣膜病变、早搏心界向左扩大，心率快，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。72岁第27页,共32页，2024年2月25日，星期天白细胞15.3×109/L（4～10×109/L）

中性粒细胞56%（50～70%）72岁第28页,共32页，2024年2月25日，星期天诊断：风湿性心脏病

中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全心功能不全心律失常：阵发性房颤、房扑、房性心动过速I°房室传导阻滞72岁第29页,共32页，2024年2月25日，星期天Tobecontinued…第30页,共32页，2024年2月25日，星期天二尖瓣狭窄左心衰肺