血栓管理及进展

关于血栓管理及进展课件背景静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。依据山东省护理质控中心对VTE的风险评估及预防护理指导意见，制定我院住院患者VTE风险评估与护理。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天一、定义及相关概念（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（二）深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。（三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天DVT第4页,共35页，2024年2月25日，星期天

下肢深静脉血栓形成（DVT）

第5页,共35页，2024年2月25日，星期天VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT).近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数第6页,共35页，2024年2月25日，星期天肺栓塞（PE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；

早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天8导管相关血栓（CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，15～36%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致第8页,共35页，2024年2月25日，星期天经济舱综合征（ECS）

是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天血栓后综合征（PTS）是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.第10页,共35页，2024年2月25日，星期天血栓形成三要素--Virchow三联症血流缓慢血管壁损伤高凝状态Virchow三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态第11页,共35页，2024年2月25日，星期天二、评估工具及风险分级（一）Caprini风险评估量表2005版Caprini风险评估量表（见附件一）应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分1～5分。按总得分情况分为4组，低度危险（低危）1分，中度危险（中危）2分，高度危险（高危）3～4分，极高度危险（极高危）≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天Caprini风险评估量表（2005中文版）危险因素得分：1分年龄41～60岁，计划小手术，肥胖（BMI>25kg/㎡），异常妊娠妊娠期或产后（1个月），口服避孕药或使用雌激素，需要卧床休息的患者，肠炎病史，下肢水肿静脉曲张，严重肺部疾病（1个月内），肺功能异常，COPD，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（1个月内），败血症（1个月内），大手术史（1个月内），其他高危因素第13页,共35页，2024年2月25日，星期天Caprini风险评估量表（2005中文版）危险因素得分：2分年龄61～74岁石膏固定（1个月内）卧床（>72h）恶性肿瘤（既往或现患）中央静脉置管腹腔镜手术（>45min）大手术（>45min）第14页,共35页，2024年2月25日，星期天Caprini风险评估量表（2005中文版）危险因素得分：3分年龄≥75岁VTE病史VTE家族史肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子VLeiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高第15页,共35页，2024年2月25日，星期天Caprini风险评估量表（2005中文版）危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤（1个月内）择期下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1个月内）第16页,共35页，2024年2月25日，星期天Caprini风险评估量表（2005中文版）备注：权衡抗凝与出血风险后采取个性化预防。对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。对有争议，疑难，特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。0～1分：低危；尽早活动，物理预防；2分：中危，无出血风险者给予药物预防加物理预防；有出血风险者给予物理预防；3～4分：高危，给予药物预防加物理预防；≥5分：极高危，措施同高危。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天评估工具及风险分级（二）RAPT血栓形成危险度评分量表该量表（见附件二）主要用于评估创伤患者的血栓形成风险度，评分包括四方面因素：年龄因素、潜在因素、医源性因素、损伤相关因素。每个危险因素2～4分，按总得分情况分为3组，≤5分为低危，5～14分为中危，＞14分为高危。备注：Caprini风险评估量表通用于所有成人住院患者，统一使用此量表可以保证VTE风险评估的同质性；RAPT血栓形成危险度评分量表适合创伤骨科患者，分别对各专科患者进行有效预警，有利于对风险患者采取预见措施，降低患者VTE的发生率。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天RAPT血栓形成危险度评分量表潜在因素肥胖（BMI>25kg/㎡）2分恶性肿瘤2分凝血异常2分VTE病史3分医源性因素中心静脉导管＞24h2分24h内输血＞4单位2分手术时间＞2h2分修复或结扎大血管3分第19页,共35页，2024年2月25日，星期天RAPT血栓形成危险度评分量表损伤性因素胸部AIS＞22分腹部AIS＞22分头部AIS＞22分脊柱骨折3分GCS＜8分持续4h以上3分下肢复杂骨折4分骨盆骨折4分脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等）4分第20页,共35页，2024年2月25日，星期天RAPT血栓形成危险度评分量表年龄因素40-60岁2分61-74岁3分≥75岁4分1．≤5分：为低危，DVT发生率为3．6％；2．5-14分：为中危，DVT发生率为16．1％；3．＞14分：为高危，DVT发生率为40．7％；注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分；AIS：简明损伤定级；GCS：格拉斯哥昏迷评分

。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天Wells评分——DVT临床可能性量表临床特征 分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗） 1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定 1近期卧床≥3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术 1沿深静脉分布区的局限性触痛 1整个下肢水肿 1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm） 1局限于患侧下肢的凹陷性水肿 1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张） 1DVT病史 1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断 -2第22页,共35页，2024年2月25日，星期天Padua量表风险因子活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗） 3VTE病史（排除浅表静脉血栓） 3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d） 3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征） 3近期（≤1个月）创伤和/或手术 2高龄（≥70岁） 1心衰和/或呼吸衰竭 1急性心肌梗死或缺血性脑卒中 1急性感染和/或风湿性疾病 1肥胖症（BMI≥30） 1正在接受激素治疗 1第23页,共35页，2024年2月25日，星期天Autar量表年龄相关（周岁）评分10-30031-40141-50251-60361-704>705体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)体型BMI评分体重不足

16-180体重适中

20-251超重

26-302肥胖

31-403过度肥胖

>404创伤风险种类评分项目（仅限术前）

评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4运动能力评分能走动

0运动受限（需要辅助工具）

1运动严重受限（需他人协助）

2轮椅

3完全卧床

4特殊风险种类

评分口服避孕药：120-35岁

1>35岁

2激素替代治疗

2怀孕及产褥期

3易栓症

4现有的高风险疾病：选择相应项目

评分溃疡性结肠炎1红血球增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7外科干预：仅对一项适合的外科干预评分

小手术<30分钟

1

择期大型手术

2

急诊大手术

3

胸部手术

3

妇科手术

3

腹部手术

3

泌尿外科手术

3

神经外科手术

3

科手术（腰部以下）

4第24页,共35页，2024年2月25日，星期天静脉血栓风险评估量表比较

量表名称针对人群针对疾病及主要目的指南推荐前瞻性验证研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期诊断与排除诊断美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE诊断指南有Padua量表内科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-内科住院患者有Caprini量表内、外科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-非骨科手术患者暂缺Autar量表外科患者（常规手术）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科创伤患者（急诊）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者（急性创伤）有第25页,共35页，2024年2月25日，星期天三、评估与记录（一）评估时机1、新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。2、低危患者每周评估一次。3、中危患者至少每周评估2次。4、高危及以上患者每日评估。5、患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。6、出院时评估。（二）记录护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并签名第26页,共35页，2024年2月25日，星期天四、VTE的护理管理流程完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。（一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。（二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天五、预防护理措施（一）警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识。（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。（三）基础预防1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2、抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；第28页,共35页，2024年2月25日，星期天五、预防护理措施5、早期活动，尽早下床；（1）被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10～30次/组，至少8组/日。（2）主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*10～30次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天五、预防护理措施（四）物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。1、梯度压力袜（1）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。（2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天五、预防护理措施2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，2～4次/日。物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢