糖尿病肾病的透析

关于糖尿病肾病的透析内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施第2页,共42页，2024年2月25日，星期天埃及墨西哥巴西巴基斯坦日本德国俄罗斯美国中国印度成人糖尿病：百万第3页,共42页，2024年2月25日，星期天中国是糖尿病大国中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。2007年中国糖尿病的发病率是9.7%，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6％，约1.139亿人。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚病夫”的噩梦似乎再次降临。

第4页,共42页，2024年2月25日，星期天

令人震惊：中国糖尿病发病率超11%本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。本次研究随访了98658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与2007年相比短短3年中国就增加了2200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。

中国人BMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。40%的18-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”第6页,共42页，2024年2月25日，星期天血管性疾病是糖尿病主要并发症第7页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病——发病率

1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%

约30% DM DKD

占ESRD的1/3-1/2

第8页,共42页，2024年2月25日，星期天血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏第9页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。1．遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，提示遗传因素。2．肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。3．高血糖造成的代谢异常4．高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。5．血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。第10页,共42页，2024年2月25日，星期天高血糖肾小球高滤过多元醇通路亢进ATII糖化红蛋白氧化应激PKC激活TGF-

细胞外基质积聚机械性刺激AGEs细胞外基质降解↓细胞外基质生成↑肾小球系膜弥漫硬化MMPs↓TIMPs↑DKD发生发展的机制第11页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病分期（Mogensen

）I期II期III期V期IV期肾小球高滤过和肾脏肥大期

GFR约150ml/min

无明显组织病理学损害

正常白蛋白尿期,UAER<20µg/min或<30mg/24h

GFR增高或正常约130~150ml/minGBM开始增厚和系膜基质增加

早期DN,

微量白蛋白尿期,UAER≥20µg/min≥30mg/24h

GFR大致正常约130ml/min

GBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化临床DN,大量白蛋白尿期,UAER≥200µg/min或≥0.5g/24hGFR明显下降约60～130ml/min结节性肾小球硬化,毛细血管腔闭塞,肾小动脉硬化、玻璃样变,肾小球部分毁损ESRD期（尿毒症期）

GFR呈进行性下降，晚期<10ml/min大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、毁损

PrimarySecondaryTertiaryDNDPrevention第12页,共42页，2024年2月25日，星期天病理光镜早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚晚期弥漫病变结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血）肾小管萎缩，TBM增厚血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致动脉硬化第13页,共42页，2024年2月25日，星期天

尿白蛋白持续>200g/min，尿蛋白定量>0.5g/24h，

GFR开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病第14页,共42页，2024年2月25日，星期天 1.氮质血症，水肿及高血压加重

GFR将以平均每月1ml/min的速度下降

2.同时合并其他微血管合并症包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病第15页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的临床诊断多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害(眼底)除外其它肾脏病一般不需要肾穿刺第16页,共42页，2024年2月25日，星期天DN发病率在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。欧美以IDDM引起多见，患者年轻；中国则NIDDM，年龄大，合并症多。往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。第17页,共42页，2024年2月25日，星期天内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施第18页,共42页，2024年2月25日，星期天DN保守治疗饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d

α-酮酸控制血糖：首选胰岛素控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿剂第19页,共42页，2024年2月25日，星期天DN特点糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化因此，糖尿病肾衰应早期透析。第20页,共42页，2024年2月25日，星期天终末期DKD透析治疗的时机选择

其他ESRDDN（5期）严重水钠潴留Ccr＜10ml/min，10～15ml/min﹥15ml/minScr>800umol/L>442umol/L第21页,共42页，2024年2月25日，星期天内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施第22页,共42页，2024年2月25日，星期天DKD肾脏替代治疗方式的选择腹膜透析血液透析、血液滤过肾移植或胰肾联合移植

第23页,共42页，2024年2月25日，星期天DN患者腹透好还是血透好？腹膜透析血液透析心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好心血管稳定性差，小分子清除效率高可能被迫停止（腹膜炎、导管等）长期治疗方式操作简单，基层家中可操作，失明求人来院就诊，交流，压力小不用肝素，减少出血风险需要肝素透析液丢蛋白无蛋白丢失不需AVF血管差，AVF困难胰岛素用量↑，少低血糖，高渗昏迷易低血糖，低血压腹内压增加，并发疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染第24页,共42页，2024年2月25日，星期天腹膜透析方法早透析控制血糖无菌操作处方：

1.5%-4.25%PD液2L

日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾。第25页,共42页，2024年2月25日，星期天并发症体位性低血压高血糖、血脂异常感染营养不良超滤或毒素清除差第26页,共42页，2024年2月25日，星期天内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施第27页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院DKDMHD患者83例（1998-2009）

中位数年龄62岁（42.3）DM12年DN→ESRD2.5年心脏并发症53%长期管：13例；23例多次内瘘手术1年、3年、5年、10年存活分别85%、68%、46%和33%非DNMHD分别90%、86%、73%、61%近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤第28页,共42页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病血液透析特点中日友好医院75例DKDMHD患者并发症例心血管事件：37（心衰34例，心脏猝死3例）脑血管事件：7（脑出血3例，脑梗死4例）糖尿病足坏死：6营养不良：3高血钾：3视网膜病变失明：20第29页,共42页，2024年2月25日，星期天DKD血液透析特点DKDMHD患者5年生存率美国USRD数据2008：25-27%（42-44%）澳大利亚：42%日本:47%第30页,共42页，2024年2月25日，星期天DKD血液透析特点--血管通路终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通路问题突出1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟2.动-静脉瘘：可能失败或无法使用3.移植血管寿命短4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染5.长期留置导管：感染、血栓形成

第31页,共42页，2024年2月25日，星期天DKD血液透析特点--抗凝剂

DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大肝素首剂2500U,维持量1250U/h，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000U，并酌情追加第32页,共42页，2024年2月25日，星期天内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施第33页,共42页，2024年2月25日，星期天并发症之一---低血压低血压心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主神经病变脱水量大于血管再灌注减慢超滤透前不用降压药低温、高钠、碳酸盐透析改善贫血、吸氧、血管活性药透析前胰岛素调整第34页,共42页，2024年2月25日，星期天并发症之二---高血压容量负荷增加

肾素分泌增多高血压交感神经兴奋

EPO副反应

血管内皮功能紊乱

控制干体重多种降压药物联合第35页,共42页，2024年2月25日，星期天并发症之三---心脏病变心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、钙磷、甲旁亢血压异常贫血、酸中毒RAAS激活交感兴奋控制血糖、血压、电解质充分透析纠正贫血、甲旁亢第