机械通气临床应用指南的解读课件

机械通气临床应用指南的解读

机械通气临床应用指南的解读指南的解读1危重症患者人工气道的选择

六条推荐意见B级证据二条C级证据三条D级证据一条2机械通气的目的和应用指征七条推荐意见A级证据一条B级证据一条E级证据五条3呼吸机撤离七条推荐意见A级证据四条B级证据三条机械通气临床应用指南的解读危重症患者人工气道的选择推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管(推荐级别D级)推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开(推荐级别C级)推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测(推荐级别C级)机械通气临床应用指南的解读推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引(推荐级别B级)推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(推荐级别C级)推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除(推荐级别B级)危重症患者人工气道的选择机械通气临床应用指南的解读机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁机械通气临床应用指南的解读机械通气的应用指征

推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(推荐级别E级)推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症(推荐级别E级)推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性(推荐级别E级)推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV(推荐级别E级)机械通气临床应用指南的解读无创正压通气（NPPV）推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段(推荐级别A级)推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV(推荐级别B级)推荐意见13：应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气（推荐级别E级）机械通气临床应用指南的解读呼吸机撤离推荐意见14：对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因（推荐级别B级）推荐意见15：机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验（推荐级别A级）推荐意见16：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（推荐级别A级）机械通气临床应用指南的解读脱机失败的原因原因描述神经系统中枢驱动；外周神经

呼吸系统

机械负荷：机械力学情况；呼吸肌的负荷呼吸肌特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧机械通气临床应用指南的解读脱机常用的筛查标准标准说明客观测量结果足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需或最小限度的血管活性药）没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观临床评估疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽机械通气临床应用指南的解读自主呼吸试验（SBT）

推测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验。三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：

1呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜1052呼吸频率应＞8或＜35次/分

3自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤

4心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常

5氧饱和度应＞90%

三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管机械通气临床应用指南的解读常用的耐受SBT的标准

标准描述SBT成功的客观指标血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变<20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性药呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%)SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑、出汗）呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）机械通气临床应用指南的解读安全脱机策略推荐意见17：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力（推荐级别B级）推荐意见18：未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24小时进行一次（推荐级别A级）推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性呼吸机撤离方案（推荐级别A级）推荐20：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略（推荐级别B级）机械通气临床应用指南的解读筛选标准1.在24小时内没有撤机失败2.氧合指数PaO2/FiO2≥2003.静态顺应性≥25cc/cmH2O4.4L/min≤分钟通气量≤15L/min 立即进行SBT机械通气时间≤72h？SBT标准GCS≥10或已气切MAP≥60mmHg，无高血压，有良好的咳痰，无畏痛拒咳SBT1.T管2.CPAP≤5cmH2O3.PSV≤5-7cmH2O评估30min是否耐受？设定IMV在先前的频率和PS值，以保证潮气量≥5ml/Kg有氧/通气撤机在保证SaO2≥92％的情况下1.逐步减少FiO2≤50％2.逐步减少PEEP≤8cmH2O在保证自主呼吸RR≤30和Vt≥5ml/Kg。如果呼吸驱动正常可逐步改变IMV频率和PS设定1.逐步减少IMVRate≤6次/min2.逐步减少PS≤8cmH2O是否能逐步耐受变化？维持了24h或满足SBT标准