护理文书写作规范要求课件

护理文书书写规范及要求护理文书写作规范要求新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单护理文书写作规范要求护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人护理文书写作规范要求内

容

结

构一、基本要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求四、病危（病重）患者护理记录要求五、手术清点记录要求护理文书写作规范要求一、基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求。

护理文书写作规范要求2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书写作规范要求客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。规范：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书写作规范要求6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间进2010-09-10，11：00，苏明（如患者10：00禁食流质200ml）。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄(重新打印)。护理文书写作规范要求8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时进2010-40-22，11：00，苏明如：患者10：00禁食流质200ml苏明/李想9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。护理文书写作规范要求二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。护理文书写作规范要求【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、住院病历号（或病案号），均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。护理文书写作规范要求（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作为1/2、2/2、3/2……以此类推。护理文书写作规范要求3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等。其中入院、分娩、死亡均按24小时制，精确到分钟，转科由转出科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。护理文书写作规范要求②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝圆内点“⊙”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。若两次均在粗黑线上可不画线连接。护理文书写作规范要求⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，新入院每天2次，连测2天。体温37.5℃以上及术后3天内的病人每天3次；38.0℃以上每天4次；39℃以上每天6次；体温正常后连续测3天，每天2次。10岁以下小孩每天2次，38.0℃以上每天6次。⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在护理记录单上记录，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。可返回病房的补测。护理文书写作规范要求脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③房颤病人只画心率，用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。护理文书写作规范要求所测体温、脉搏超过体温单设置范围，可在上下界描记后，用同色笔标上“↓”“↑”记号。如：“♂”。如患者因病情需要连续多次测量体温或体温过高过低时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单上。护理文书写作规范要求呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色水笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。护理文书写作规范要求（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）③记录频次：新入院、转科及每周患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

护理文书写作规范要求（2）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录/量在护理记录单上。护理文书写作规范要求（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间/量记录在护理记录单上。③“※”表示小便失禁。护理文书写作规范要求（4）大便①单位：次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，人工肛门用文字“造口”表示，一周记录1次。护理文书写作规范要求（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称（ml），将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间记录在护理记录单上。护理文书写作规范要求（6）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日及每周应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。护理文书写作规范要求（7）身高

①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

护理文书写作规范要求三、医嘱单记录要求

1.护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，并执行双签名制。若为阳性结果，“+”用红笔表示。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。注明执行时间并签名。护理文书写作规范要求【填写说明】长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名。（一）长期医嘱单护理文书写作规范要求（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图、各项化验、腹腰穿等），护士不必填写（填写护理记录）。若医生重整，重整部分的长期医嘱护士不必签名。但需在重整医生签名后核对护士签名。护理文书写作规范要求四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

护理文书写作规范要求4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如7:00~7:0024h总入量250024h总出量2660），于末栏签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。并注明补记抢救记录。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不做要求，但一级护理、新入院、有病情变化、有特殊治疗或处理的患者心须书写。护理文书写作规范要求【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断（二）项目内容

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。护理文书写作规范要求2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者可同时记录脉率和心率。护理文书写作规范要求5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分（L/min）。并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理文书写作规范要求9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（记录妥善固定，防止脱落，扭曲）护理文书写作规范要求11.病情观察及措施。记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施和效果等（以P、I、O形式描述）。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。记录时间应当具体到分钟。（以P、I、O形式描述）：P：病人体温39℃，主诉身热、无汗出、全身无力。I：汇报医生，遵医嘱肌注复方氨基比林2ML，嘱多饮开水，温水擦浴。（过30分后）O：测体温38.5℃，患者主诉身热好转，汗出较多，嘱及时更换内衣裤，多饮开水。护理文书写作规范要求(4)手术病人：麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。护理文书写作规范要求12.简要病史、压疮、跌倒评分、皮肤完整情况在新入院患者首次护理记录中体现。还包括病人的一般情况、阴性阳性体征、主诉、治疗用药、护理措施、饮食等转科病人同上记录。加生命体征、舌、脉象护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(1)护理文件记录存在的共性问题（1）主观臆造原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如测生命体征而无数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(2)护理文件记录存在的共性问题（2）记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(3)护理文件记录存在的共性问题（3）记录涂改、字迹潦草书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。引流量500ml改为50ml体温曲线由38℃改为37℃

无“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∨腹痛”字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(4)体温单记录中存在的问题现象病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。关于病人请假问题护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(5)医嘱单记录中存在的问题（1）医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单上标记、签名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(6)医嘱单记录中存在的问题（2）盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(7)护理记录单书写中存在的问题护士对主观、客观的判断有混淆患者的主观感受，要注明“患者诉……”“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……”其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。护理文书写作规范要求护理文件书写常见问题(8)护理记录单书写中存在的问题病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为10