机械通气临床应用课件

血气分析及机械通气南方医院呼吸科孟莹机械通气临床应用(2)血气分析的应用机械通气临床应用(2)血气分析广泛应用于各科领域：ICU呼吸科麻醉科急诊科心胸外科新生儿科产科、消化科、内分泌科……..机械通气临床应用(2)血气临床应用举例在呼吸机使用中：指导调节呼吸机的参数，作为上机指征，疗效观察指标，撤机定标程序。在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析，才能保证机械通气的最佳效果。机械通气临床应用(2)血气临床应用举例重症监护室（ICU）监测病情指导治疗评价预后机械通气临床应用(2)血气分析在甲流（H1N1）救治中的应用甲流（H1N1）会引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症ARDS等并发症。在抢救过程中需要了解和评估患者的氧供和通气状况，以指导呼吸机的设置和药物的使用。如果不进行血气的监测，会使得这些对抢救生命至关重要的机械通气设置发生错误。如果不及时纠正，会造成患者体内酸碱失衡，其结果将会是致命的。美国疾控中心机械通气临床应用(2)动脉血气分析与酸碱平衡22024/4/77郑大一附院ICU孙荣青酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法血气酸碱分析的临床应用机械通气临床应用(2)

体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量酸挥发酸:最多,肺调节CO2+H2OH2CO3

H++HCO3—

成人安静状态下每天产300-400L的CO2，若全部结合水并释放H+，H+将是15mmol/d。

固定酸:肾调节。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）ß-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。酸产量远超过碱机械通气临床应用(2)酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久

血浆中：NaHCO3/H2CO3为主：全血的35%红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主：全血的35%肺调节:效能最大，作用于30min达最高峰

改变肺泡通气量控制CO2的排出肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限主要离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-

机械通气临床应用(2)血气酸碱分析常用参数机械通气临床应用(2)酸碱度PH和[H+]PH=7.4(7.35～7.45)；[H+]

45～35mmol/L意义：1）PH＞7.45，碱血症；PH＜7.35，酸血症不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡

2）PH正常，不排除无酸碱失衡

3)Henderson—Hasselbalch公式

[H+]=24×PCO2/HCO3-的单位为nmol/L机械通气临床应用(2)动脉血CO2分压（PaCO2）

定义：血浆中物理溶解的CO2的张力;参考值：35-45mmHg

意义：1）测定PaCO2直接了解肺泡通气量，二者成反比（因为CO2通过呼吸膜弥散快，PaCO2

相当于PACO2）2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。3）＞45mmHg，呼酸或代偿后代碱；＜35mmHg，呼碱或代偿后代酸

机械通气临床应用(2)动脉血氧分压（PaO2）

参考值：80-100mmHg

意义：1）PaO2

越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2)反映肺通气或(和)换气功能：

a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。

单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg

b）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流

如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等

仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高

机械通气临床应用(2)PaO2正常预期值＝100-(0.33×年龄)±5mmHg

低氧血症分型：轻度80-60mmHg

中度60-40mmHg

重度＜40mmHg

呼吸衰竭：I型PaO2＜60mmHgII型PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg机械通气临床应用(2)肺泡--动脉氧分压差（A-aDO2）

（FiO=21%):＜20mmHg;随年龄上升,一般≤30mmHg年龄公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年龄)mmHg

意义:

1)肺换气功能(静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）2）低氧血症的原因：

a）显著增大，且PaO2

明显降低（＜60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和ARDSb）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺

c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变致通气不足

d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。A-aDO2=（PB–47)XFiO2-PaCO2x1/R-PaO2,机械通气临床应用(2)血氧饱和度（SaO2%）

定义:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比

公式:SaO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％

参考值：91.9~99%意义:SaO2与PaO2直接相关

当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%氧解离曲线：“S”形，分为：上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2随PO2的变化小

PO260－100－150mmHg，SaO290－97－100％肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显变化。

中下段陡直部（<60mmHg）：PO2小变，SaO2大变组织细胞的PO2于此段，利于HbO2的离解向组织供氧

机械通气临床应用(2)氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%机械通气临床应用(2)血氧饱和度50%时氧分压（P50）：

参考值：26.3mmHg

意义:反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力

P50增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。

影响因素：1）温度：增高，右移2）PCO2：增高，右移3）PH：降低，右移4）红细胞内2，3－二磷酸甘油酸：增高，右移

库存血,RBC内2，3－DPG低，左移，Hb与O2亲和力强，不利组织氧供

机械通气临床应用(2)氧合指数(OI):动脉血氧分压/吸入气氧浓度（PaO2/FiO2)参考值：400-500mmHg意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。

2)OI≤300mmHg，可诊断为呼吸衰竭

3)用于诊断：OI≤300mmHg为ALI，OI≤200mmHg为ARDS4）反映病情轻重和判断治疗效果

机械通气临床应用(2)氧容量（O2CAP）和氧含量（O2CT）

O2CAP：100ml血液中Hb充分氧合时的最大含氧量，公式表示：

O2CAP=1.34（ml/g)×Hb(g/dl)参考值：20ml/dl

意义：1）反映血液携氧能力

2）大小取决于Hb的质（与O2结合力）和量

O2CT：100ml血液中与Hb结合的氧和物理溶解氧的总量公式表示：O2CT=1.34×Hb×SO2%+0.003×PO2参考值：17.5~23ml/dl(男）；16~21.5ml/dl(女）意义：1）反映血液中实际含氧量2）取决于Hb、SO2%、PO2机械通气临床应用(2)二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。95％是HCO3-结合形式公式表示：TCO2＝[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L

参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)

意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响

2）增高：PH增高，代碱

PH降低，呼酸降低：PH增高，呼碱

PH降低，代酸

机械通气临床应用(2)实际碳酸氢盐（AB):

定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度

参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

意义：受呼吸和代谢双重影响

1）血液中CO2+H2OH2CO3H+

+HCO3-，故

HCO3–含量与PaCO2有关

2）HCO3-是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓冲保持PH稳定，而HCO3–含量减少。

肾脏：最重要的调节器官CACA机械通气临床应用(2)标准碳酸氢盐（SB):

定义：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血浆HCO3-

浓度。参考值：22~27（平均24mmol/L)

意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸2）正常情况下，AB=SB

AB＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代偿后代碱

AB＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼碱或代偿后代酸机械通气临床应用(2)缓冲碱（BB):血液中有缓冲能力的负离子的总量

几种形式：血浆缓冲碱（BBp)=HCO3-+Pr-=41~42mmol/L全血缓冲碱（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41~48mmol/L

细胞外液缓冲碱（BBecf）=HCO3-+Pr-+5×0.42=43.8mmol/L全血缓冲碱的组成

意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况成份含量血浆HCO3-35%红细胞HCO3-18%氧合和还原Hb35%血浆蛋白7%有机、无机磷酸盐5%机械通气临床应用(2)剩余碱(BE)：

定义：在37℃，一个正常大气压、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量。参考值：±3mmol/L(均值0）

意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标

2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；-碱缺

3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-

更准确A法：

补酸（碱）量=0.6×BE×体重（kg)

一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结果决定再补给量。

B法：代酸：BE/3x体重（Kg）=NaHCO3-(ml)代碱：BE/6x体重（Kg）=盐酸精氨酸

(ml)机械通气临床应用(2)酸碱平衡的判断方法两规律、三推论三个概念四个步骤机械通气临床应用(2)二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性

同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目标

极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡

机械通气临床应用(2)规律2：原发失衡的变化>代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向

例1：血气pH7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素例2：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素

机械通气临床应用(2)

三个概念

阴离子间隙（AG）

定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，

Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）参考值：8～16mmol

意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG降低，见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症机械通气临床应用(2)例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]单从PH看，是“正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒机械通气临床应用(2)潜在HCO3-高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高

潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在

机械通气临床应用(2)例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。

机械通气临床应用(2)代偿公式

1)代谢(HCO3-）改变为原发时：

代酸时：代偿后△

PaCO2=1.2×△HCO3-±2

代碱时：代偿后的PaCO2升高水平

（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5机械通气临床应用(2)

2)呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（≥3～5天），其代偿程度不同:

急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为3～4mmol

慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平

(△HCO3-）=0.07×△PaCO2±1.5

慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平

(△HCO3-）=0.4×△PaCO2±3机械通气临床应用(2)血气分析的临床应用确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡的类型和程度机械通气临床应用(2)pH判定酸碱判定原发/继发改变酸碱失衡判断应紧紧抓住血中主要的缓冲对：

HCO3－/PaCO2(二)酸碱失衡的类型的判断机械通气临床应用(2)酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD机械通气临床应用(2)常见病因：产生过多：酮症酸中毒、休克、缺氧排除障碍：肾衰、肾小管酸中毒碱性丢失：腹泻、肠瘘及外科引流、原发改变：HCO3－↓继发改变：PaCO2↓

预计值：

PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2代偿范围：12～24代偿极限：>10mmHg代谢性酸中毒机械通气临床应用(2)糖尿病昏迷

pHPaCO2PaO2ABK＋

Na＋

Cl-AG7.272730124.414010325PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2=40–(24–12)X1.2±2=23.6-27.6高AG代谢性酸中毒机械通气临床应用(2)常见病因：

HCO3－增加：碱性药物摄入太多、利尿、低血钾、肾上腺皮质功能亢进、纠正呼酸时PaCO2下降过快

H＋丢失：呕吐、胃引流、原发改变：HCO3－↑继发改变：PaCO2↑预计值：

PaCO2=40+(HCO3－

-24)×0.9±5代偿范围：12～24代偿极限：<55mmHg代谢性碱中毒机械通气临床应用(2)肺心病右心衰用利尿剂

pHPaCO2PaO2ABK＋

Na＋

Cl-AG7.54490333.012511216

PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±5=40+(33-24)X0.9±5=43.1-53.1机械通气临床应用(2)常见病因：呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、肺活动受限(胸积液、气胸)、肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿)气道阻塞。原发改变：PaCO2↑继发改变：HCO3－↑预计值：急性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5

慢性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±3代偿范围：急性：数小时，慢性：2～3天代偿极限：<32<45mmHg呼吸性酸中毒机械通气临床应用(2)常见病因：过度通气综合症(精神紧张、焦虑)、原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术)、水杨酸盐中毒、机械性过度通气、其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血。原发改变：PaCO2↓继发改变：HCO3－↓预计值：急性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5

慢性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.5±2.5代偿范围：急性：数分钟，慢性：2～3天代偿极限：＞18＞12mmHg呼吸性碱中毒机械通气临床应用(2)单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发变化代偿反应代偿预计公式代偿时限代偿极限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代碱HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5数分钟32mmol/L

慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5数分钟18mmol/L

慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L简化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg

代碱:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg

呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L

慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L

呼碱：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析机械通气临床应用(2)

三重性酸碱失衡（TABD)

定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱分类：呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰

呼碱型TABD：

AG及潜在的HCO3-是揭示TABD存在的指标机械通气临床应用(2)例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判断原发因素

[分析]：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；

HCO3-≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化>代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。

机械通气临床应用(2)选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平（△HCO3-）=0.4×△PaCO2±3=0.4×（70-40）±3HCO3=24+△HCO3-=33～39例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L机械通气临床应用(2)结合电解质水平计算AG和潜在HCO3

AG=Na+-（HCO3-+CL-）

8～16mmol=140-116=24mmol

潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=36+8=44mmol机械通气临床应用(2)酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡实测HCO3-为36，在代偿区间33-39内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒

AG≥16mmol，存在高AG代酸本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。机械通气临床应用(2)总结42024/4/750郑大一附院ICU孙荣青机械通气临床应用(2)2、酸碱失衡的判断？一、酸碱失衡的代偿规律：（1）HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。二、酸碱失衡的判断方法1、详细了解病史,体征。2、利用[H+]=24×PCO2/HCO3-的公式判断结果准确与否。3、分清原发和继发（代偿）改变。机械通气临床应用(2)4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。①PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸。②PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。③PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。机械通气临床应用(2)单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发变化代偿反应代偿预计公式代偿时限代偿极限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代碱HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5数分钟32mmol/L

慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5数分钟18mmol/L

慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L简化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg

代碱:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg

呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L

慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L

呼碱：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析机械通气临床应用(2)机械通气的临床应用机械通气临床应用(2)呼吸机的适应症是否需要

？

－－－呼吸生理指标(1)

R>35次/分,或

R>正常的3倍

或

R<正常的1/3(2)

自主潮气量<正常1/3or<3ml/kg(3)MV<3or>20L/kg(正常：6～10L/kg

)机械通气临床应用(2)呼吸机的适应症是否需要？

－－－呼吸生理指标(4)FEV1<10ml/kg(5)VC<10～15ml/kg(正常：65～75ml/kg

)(6)

最大吸气压力<-25cmH2O

(7)生理死腔/潮气量(Vd/Vt)>60%机械通气临床应用(2)适应症－－－气体交换指标(1)PaCO2>50mmHg(COPD除外)

且有继续升高趋势,

或出现精神症状者

(2)

PaO2<正常值1/3or<50mmHg(FiO2>0.5)呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)适应症－－－气体交换指标(3)P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21)P(A-a)O2>350～450mmHg(FiO2=1)(4)

肺内分流(Qs/QT)>15%呼吸机的适应症注：P(A-a)O2

=(PB-47)×FiO2－PaCO2×1/R－PaO2

P(A-a)O2=2.5+[0.21

年龄(岁)]

Qs/QT=0.0031

P(A-a)O2(1.0)/5+0.0031

P(A-a)O2(1.0)机械通气临床应用(2)适应症－－－循环指标(1)心输出量(L/min)<2(2)

心脏指数[L/(min/m2)]<1.2呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)常见疾病:(1)呼吸中枢抑制、神经肌肉疾病：

PaCO2>55mmHg(7.33kPa)R>30～40次/分,

最大吸气压力<-25cmH2O呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)常见疾病:(2)肺部疾病：各种肺实质或气道病变

慢性阻塞性肺气肿:经积极治疗，仍嗜睡

PaO2<50～40mmHgPaCO2>70mmHg

哮喘持续状态:

pH<7.3PaCO2>50mmHg(8.0kPa)呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)(3)急性呼吸衰竭：如：ARDSFiO2>50%:PaO2<50mmHg呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)(4)胸、心严重外伤或术后(5)轻症呼衰的治疗

－－无创面(鼻)罩机械通气呼吸机的适应症机械通气临床应用(2)有无不宜上呼吸机的情况――相对禁忌症:

未抽气的气胸或纵隔气肿

巨大肺大疱或肺囊肿

气管食管瘘

咯血

大量胸腔积液

心梗或严重冠脉供血不足

未补足血容量的失血性休克呼吸机的禁忌症脆弱肺机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？二、怎样分析呼吸机的报警原因？三、机械通气易发生的并发症？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？五、常见疾病呼吸机治疗特点六、与呼吸机相关的动脉血气问题？机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？1、用什么途径上呼吸机？接口和鼻夹；紧闭面罩；喉罩；经鼻/口气管插管；气管切开插管机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？通气参数设置警报设定(alarmssettings)呼吸机控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)监测部分(monitors,patientstatus)可调部分机械通气临床应用(2)Dreyfuss,AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2O机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式病人无自主呼吸或自主呼吸微弱或不稳定

控制通气有自主呼吸并且较强时、呼吸机撤离前

部分控制通气或支持通气自主通气(spontaneousventilation)持续气道正压通气(CPAP)机械通气临床应用(2)1、病人无自主呼吸或自主呼吸微弱或不稳定可用：控制通气(Controlledventilation)①容量控制通气(VOL.CONTR，VCV,CMV)②

容量控制＋叹气通气(VOL.CONTR+SIGH)③

压力控制通气(PRESS.CONTR,P-CMV,)④

辅助－控制通气(A/C,ACV)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式机械通气临床应用(2)定容型定压型定时型潮气量保障随肺顺应性变化而不稳定随呼吸机参数与患者肺功能化而不稳定肺损伤容易不易容易一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式机械通气临床应用(2)2、有自主呼吸并且较强时、呼吸机撤离前可用：部分控制通气或支持通气(supportedventilation)①同步间歇指令通气(SIMV,P-SIMV)

②同步间歇指令通气＋压力辅助通气

(SIMV+PSV,SIMV(PRVE)+PSV)③压力支持通气(PSV)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式机械通气临床应用(2)同步间歇指令通气(SIMV)

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)适用于：呼衰早期,

＋CPAP/PEEP治疗ARDS；

＋PSV用于有一定自主呼吸能力患者；

撤机前用。

根据切换方式不同分为：

VC-SIMVPC-SIMV:近年有选用增多的趋势。

机械通气临床应用(2)

压力支持通气

(PSV)(PressureSupportVentilation)

吸气压力支持(IPS)(InspiratoryPressureSupport)(ASB)(AssistedSpontaneousBreathing)

－－－属于支持通气机械通气临床应用(2)PSV/ASB

适用于:

有自主呼吸，呼吸肌功能减弱,

神经调节功能无明显异常者

优点：常与CPAP,SIMV,MMV合用，患者参予吸气全过程，避免呼吸机依赖

注意事项：

①及时调整PS水平，常为5～30cmH2O②必需监测呼出VT：呼出VT>10ml/kg

呼出VT5～8ml/kg

③呼吸机需有窒息通气(apneaventilation)功能高水平压力支持低水平压力支持SIMV+PSV机械通气临床应用(2)3、自主通气(spontaneousventilation)

持续气道正压通气(CPAP)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(一)先选通气模式4、手控通气(MAN)manualventilation机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分呼吸机常规参数的设置1通气模式mode6触发敏感度-2cmH2O,3-5L/min2潮气量(VT)6－10ml/kg

分钟通气量(VE)6－10L/min7吸氧浓度(FiO2)30-55%3频率(f)12－20BPM8呼气末正压(PEEP)3-12cmH2O4吸气流速(VI)60L/min

吸气压力(PC)15-30cmH2O9湿化器温度32-34℃5吸气时间(TI)or

吸呼时比(I:E)1:1.5－2.010报警范围机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置1、潮气量

(TidalVolume,TVorVT

):6－8ml/kg2、每分钟通气量（MinuteVentilation,MV,VE,Min.vol,PRESETINSP.MIN.VOLUME)6－10L/min或3.5-4.5升/分/m2

(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)3、呼吸频率(frequency):成人：

12-20次/分;儿童18-25次/分

一般：

12～15次/分，

阻塞性：12～14次/分；限制性：18～22次/分若需用SIMV，需调SIMV次数

一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)4、吸气流速(峰值流量)及波形选择：容积预设通气

-----与吸气暂停共同影响I:E比

Peakflow,Vmax:40－80L/min,

最好60L/min

波形：方形、减速、加速、正弦波,

最好：减速波一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)5、吸、呼时间和吸气末正压时间：吸气时间(Inspiratorytime,Ti，Tinsp.):25～35%

吸气末停顿时间(Pausetime)：最长不超过呼吸周期20％呼气时间(Expiratorytime,TE,Texp)

吸/呼比(Inspiratorytime/Expiratorytimeratio,I:E):

正常：1/1.5～2;

限制性通气功能障碍：1/1.5;

阻塞性通气功能障碍：1/2;一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)6、最大吸气压力(MaximalInspiratoryPressure，MIP,Pinsp.,Ppeak，Pressurecontrol)设定时注意PEEP关系正常或肺轻度病变:15～20cmH2O；肺中度病变:20～25cmH2O；肺重度病变:25～30cmH2O；肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS:40～50cmH2O;注意与压力支持(Pressuresupport)区别一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)7、呼气末正压(PositiveEnd-Expiratorypressure,PEEP)

一般：3～8cmH2O,<15cmH2O8、触发灵敏度(triggersensitivity)：压力触发(Pressuretrigger,assistsensitivity)

一般：－2cmH2O(注意应用PEEP时的调节)

流量触发(Flowtrigger)：

一般：5L/min

一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)InspiratoryTrigger吸气触发Pressuretrigger压力触发FlowtriggerwithExpiratoryBaseFlow流量触发机械通气临床应用(2)9、吸入气氧浓度

(FractionalconcentrationofO2ininspiredgas，FiO2)

肺一般病变:30-40%;

肺中重度病变:40-60%;

可短时间应用高浓度氧吸入，但需警惕氧中毒。当FiO2>60％，需考虑增加PEEP，非进一步提高FiO2一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)10、吸入气的温湿度:一般：32～34°C

有效耗水量=湿/雾化器内的耗水量－沉积于管道的水量成人有效耗水量>10ml/h；气管内滴液量1.5-2.0ml/15min.一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(二)再定通气量控制部分呼吸机常规参数的设置1通气模式mode6触发敏感度-2cmH2O,3-5L/min2潮气量(VT)6－10ml/kg

分钟通气量(VE)6－10L/min7吸氧浓度(FiO2)30-55%3频率(f)12－20BPM8呼气末正压(PEEP)3-12cmH2O4吸气流速(VI)60L/min

吸气压力(PC)15-30cmH2O9湿化器温度32-34℃5吸气时间(TI)or

吸呼时比(I:E)1:1.5－2.010报警范围机械通气临床应用(2)一、怎样调呼吸机？通气参数设置警报设定(alarmssettings)呼吸机控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)监测部分(monitors,patientstatus)可调部分机械通气临床应用(2)1、分钟通气量报警上、下限：15L/min，3L/minPB840：高呼出分钟通气量(总)Highexhaledminutevolumelimit

VETOT

低呼出分钟通气量(总)lowexhaledminutevolumelimit

VETOT

伽利略：高分钟通气量：highminutevolume

低分钟通气量：lowminutevolume

分别在设置在每分钟通气量的上下20－30％一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)最后调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)2、潮气量报警上、下限：病人设定潮气量上下20－30％

PB840：Highexhaledtidalvolumelimit(

VTE)Lowexhaledspontaneoustidalvolumelimit(

VTESPONT)

伽利略：HighTidalVolume,LowTidalVolume

注意：潮气量(机械性)与潮气量(自主呼吸)的设定一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)最后调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)3、气道压力报警上、下限：伽利略：Highpressure,LowpressurePB840:Highcircuitpressure(

PCIRC)

注意:气道压力上限的设置与压力限制通气一般不超过40 －45cmH2O

一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)最后调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)4、呼吸频率报警上、下限：

PB840：Highrespiratoryrate(

fTOT)

伽利略：Highfrequency,Lowfrequency5、吸氧浓度上下线：

900C：LOWERALARMLIMIT,UPPERALARMLIMIT

为预置浓度上、下10－20％左右。一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)最后调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)6、窒息报警(Apnea)：一般20秒7、空气陷闭报警(Airtrapping):

成人：4l/min儿童：2l/min

一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)最后调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)1、氧气和空气供给(OxygenandAirsupply):2、压力不释放(Pressurenotreleased)3、内部压力低(Internalpressurelow)4、检查流量传感器配管Checkflowsensortubing5、呼吸机端断开Disconnectionventilatorside一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)不可调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)6、病人端未连接Disconnectionpatientside7、氧气低Oxygenlow：实际吸入氧浓度较设定值低5％8、氧气高Oxygenhigh：实际吸入氧浓度较设定值高5％9、流量传感器反转Turntheflowsensor一、怎样调呼吸机？－－通气参数设置(三)不可调报警部分alarmsettings机械通气临床应用(2)不同通气模式需调参数CMV:

f,Vt,Flow，PEEP/CPAP,I:E或％Ti,O2

VTR/PTR

SIMV:f,Vt,Flow，PEEP/CPAP,I:E或％Ti,O2

VTR/PTR,

压力支持(PSUPPORT),压力斜面(Pramp)ETSSPONT:

压力支持(PSUPPORT),压力斜面(Pramp)CPAP,VTR/PTR,ETS,O2ASV:%MINVol，PEEP/CPAP,O2,bodyWt

VTR/PTR,，压力斜面(Pramp)，ETS,

怎样调呼吸机？通气参数设置机械通气临床应用(2)不同通气模式需调参数P-CMV+APV:

f,Pcontrol或Vtarget(仅附加在APV)PEEP/CPAP，I:E或％Ti，O2

VTR/PTR

，PrampP-SI