人身保险案例库复习资料

第页案例1.艾某夫妇在儿子6岁时，为他买了一份“少儿一生华蜜”保险，每年的保险费720元，交费期11年，后因夫妻感情不合离婚，艾永的儿子选择跟着母亲一起生活。2002年10月，艾前妻雪梅到人寿保险公司续交保险费时，得知儿子的保险已被艾永退掉，此前交纳的3600元保险费也已被领走。雪梅认为，前夫擅自将赠及儿子的保险金领走，侵犯了儿子的合法权益。在雪梅母子多次索要未果的状况下，艾永被告上法庭，要求其马上返还赠及的保险金，并担当诉讼费用。在法庭上，被告艾某辩称，为儿子投保,退保，是一种保险合同关系，作为投保人，有权确定停止交纳保险费或解除保险合同，退保金理应由投保人全部，即使及原告存在赠及关系，也只是一种道义上的赠及，作为赠及物的保险金，投保人是可以收回的。请结合人身保险学的基本原理分析法院应如何判决案例评析

首先，分析一下此份保险合同的合同关系人：

投保人：艾永

保险人：某人寿保险公司

被保险人：艾文

其次，分析一下本案例的两个争议点：

作为投保人是否有权确定停止缴纳保费或解除保险合同。依据《中华人民共和国保险法》规定：退保是指在保险合同没有完全履行时，经投保人向被保险人申请，保险人同意，解除双方由合同确定的法律关系。可见，艾永作为投保人的确有权利解除保险合同，但是必需经过被保险人，也就是艾永的儿子艾文的同意。但是，明显艾文对保险合同的解除并不知情；所以，艾永解除保险合同的行为并不合法。

由于孩子未成年而孩子又选择跟着母亲一起生活，这个时候父亲对于孩子的监护权在法律上就归属于母亲。投保人解除合同，要取得被保险人的同意，由于孩子没有成年，那么其母亲对孩子有监护权，那么父亲的退保就要张雪梅的同意。但从今案的状况来看，他的退保行为并没有获得其母亲的同意，那么他退保收入所得就理应时双方协商处理。退保金的归属：退保金由保险公司给付，退保金的归属由投保人和被保险人协商确定。故而投保金的归属问题应当由艾永和张雪梅,艾文协商确定。而并不是单单归于艾永全部。

启示：这一纠纷的产生不仅仅是由于艾某夫妇解除了婚姻关系而导致的连锁反应，保险公司在这次纠纷中也负有确定的责任。在艾永办理退保的时候，并没有获得儿子的同意，更没有获得张雪梅的同意，其实他这种解除合同的行为是无效的，这就说明保险公司在审核时并不完善，故而才导致了这样一种纠纷。盼望保险公司能加强日常管理，防范一些不必要发生的事情发生，减少客户和自身的麻烦。案例2.王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力复原。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的恳求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。请结合人身保险的基本原理分析保险公司是否应担当赔偿责任？案例分析：这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。依据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，假如被保险人自杀，保险人可以依据合同给付保险金。依据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人及投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力复原(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力原委是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢对此，《保险法》并未作出明确规定。本案中，当事人双方签订的是商业性保险合同，在不违反法律和社会公共利益的前提下就应当以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，这是因为：我国《保险法》第30条规定："对于保险合同的条款，保险人及投保人,被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的说明。"依据这一规定，既然《保险法》和本案中双方签订的合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应当认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。依据《合同法》的相关原理来分析，合同效力的"中止"不同于"终止"，"中止"仅仅是合同效力的短暂中断而非永久性失去效力。当投保人及保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力复原，全部原条款包括自杀条款在内，在没有特殊约定的状况下，其效力应当回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公允的。本案中保险合同的自杀条款效力应当从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金及王某保险金受益人。案例3.1999年3月，姚某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险”，保单中约定姚某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为16万元。2000年5月，姚某及郑某结婚。郑某为再婚并及前夫生有一子。2001年2月，被保险人姚某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻郑某向保险公司报案。保险公司经调查,审核后认定属于保险责任范围，确定给付16万元人身保险金。但在该笔保险金的安排上发生了争吵。姚某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而姚某的妻子郑某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的8万元再由其本人及其及前夫的儿子及姚某的父亲三人均分。请结合人身保险的基本原理分析保险公司应当如何理赔本案争议的焦点是：因被保险人姚某死亡所给付的人身保险金是否可以作为夫妻共同财产来处理；郑某及前夫的儿子能否作为姚某的法定继承人参及保险金的分割。依据我国《婚姻法》第17条规定，夫妻双方在婚姻关系存续期间所得的财产，包括工资,奖金，从事经营活动的收益，知识产权的收益等，除双方另有约定外，应为夫妻双方共同共有。同时，我国《婚姻法》第18条又规定，夫妻一方全部的婚前财产,因一方身体受到损害获得的医疗费生活补助费等费用,遗嘱或赠及合同中指明归一方的财产等应为夫妻一方的财产，而不是夫妻共有财产。因此在发生继承的状况下，应当先确定哪些财产是夫妻共有财产，哪些是一方财产。在此基础上再确定各个继承人所应分取的遗产范围和各自份额。本案中，被保险人姚某投保的人身保险合同签订于其及郑某结婚之前，应属于婚前的投保行为，保险公司按该人身保险合同所应给付的人身保险金属姚某个人全部的财产，不能作为姚某及郑某的夫妻共同共有财产。郑某要求先分得这16万元保险金的一半的主见是不符合法律规定的。在保险法上，基于受益权获得的人身保险金必定及被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的状况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人指定的受益人享有。但是，假如被保险人未指定受益人的话，如何处理？对此大部分国家是将保险金作为被保险人的遗产来处理，我国《保险法》也有如此规定，即保险金作为个人遗产，由被保险人的法定继承人继承。因此，本案中保险公司所给付的16万元人身保险金不能作为他们夫妻共有的财产，而应当作为被保险人姚某的个人遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。依据我国继承法的有关规定，本案郑某及前夫的儿子是否有受益权，要看郑某及前夫的儿子及被继承人(被保险人)姚某之间是否形成了具有抚养关系的继父子关系。本案中，由于郑某及前夫的儿子并没有及姚某共同生活，更没有接受姚某对其的教化，因此并没有形成抚养关系，从而不存在相应的继承及被继承的关系，故其不具备姚某的法定继承人的身份，无权参及保险金的分割。案例4.去年张先生为自己十四岁的儿子投保了学生平安险，保险金额为六千元，保险期限为一年。当年期末考试后，其子因成果较差而被学校做留级处理，当天返家后即遭其父的责骂和毒打`。第二天张先生下班归家发觉其子失踪，离家出走，便和亲属四处找寻，至今半年仍音信全无。无奈之下，张先生恳求人民法院宣告失踪，并持法院的失踪证明恳求给付保险金。请问孩子失踪半年能否获赔案例分析：一,针对在保险期内，被保险人失踪能否获赔存在以下两种观点：1,主见拒赔，其理由如下：①学平险的保险责任为：被保险人在保险期限内因疾病或意外损害事故导致的残疾或残废，而失踪不在死亡范围之内；②《民法通则》规定法律意义上的死亡有两种：自然死亡和宣告死亡。前者指人的生命丢失，即人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律规定条件，由人民法院宣告的死亡，两者具有相同的法律后果；③宣告死亡须满意以下条件：A下落不明满四年或因意外事故下落不明满两年，由利害人申请，人民法院宣告。由此可见，被保险人不具备宣告死亡的条件，更无法推知其已自然死亡；④被保险人失踪后有多种结局，即使已经死亡，其死亡的性质也难以认定为意外损害或疾病死亡，故应拒赔。2,主见通融赔付，其理由如下：①《保险法》及学平条款中均无失踪和宣告死亡的规定，因此《民法通则》的相关规定不适用于本案的保险领域实践；②保险的宗旨是通过组织经济补偿，保持经济，家庭生活的安康。被保险人失踪后，其父母饱受心理,精神上的折磨本想通过获得给付带来少许劝慰，此时用法律条款严格区分有违保险宗旨；③被保险人失踪后当然有多种结局：生存,自杀或意外死亡，但依据《保险法》的规定，当双方出现争议时，应做出有利于被保险人和受益人的说明，因此指定被保险人意外死亡比较合适。二,本案的焦点在于“被保险人失踪后，能否按死亡事故给付保险金？”，保险是以盈利为目的的经济活动，不担当扮演社会慈善或救济机构角色的责任，故须依法经营。若被保险人失踪满四年，经其父母申请由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡给付保险金。但若给付后被保险人又重新出现，则张先生仍负有返还保险金义务。案例结论：因张先生所持的只是失踪证明，而保险公司只能在宣告死亡的状况下，才给付保险金，所以，保险公司不给付死亡保险金。案例5.2006年6月，王先生在某保险公司泉州支公司投了意外损害险，保费为168元，意外损害事故保险金为10万元。2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入逆境，只得靠政府,亲戚接济度日。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。泉州支公司到医院调查，发觉王先生曾患过肾病。而王先生在《投保单》“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司依据合同条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支公司告上法庭。请问保险公司的拒赔理由是否成立？【案件法律分析】本案的焦点问题是救人溺水是否属于意外损害保险中的意外事故，王先生没有告知其患有肾病是否能构成保险公司拒赔的理由，针对焦点问题，下面做一一分析。一,本案溺水事故属于意外损害保险中的意外事故意外损害保险中所称意外损害是指，在被保险人没有预见到或违反保险人意愿的状况下，突然发生外来致害物对被保险人的身体明显,猛烈地侵害的客观事实。意外损害保险中意外事故的构成要件为：一，必需有客观的意外事故发生，且事故缘由是外来的,意外的,偶然的；二，被保险人必需有因客观事故造成人身死亡或伤残的结果；三，意外事故及被保险人死亡或伤残之间有直接的因果关系。应当说明的是，凡是被保险人有意行为使自己身体所受的损害，均不属于意外损害。从意外损害保险中的意外损害特征来看，本案被保险人溺水身亡属于意外保险中的意外，理由如下：第一，被保险人受到损害的缘由是溺水，即被水淹死，属于外来因素而非身体本身因素，且溺水时偶然的而非必定的；第二，从主观上说，该事务的发生违反被保险人本人的意愿，推断意外是否违反被保险人主观意愿，关键是看受害人对结果的主观看法，对结果是发生是主动盼望或放任的，则是有意，对结果是不盼望或否定的，则不属于有意。本案被保险人虽然为救人而主动跳水，将自己至于危险之中，也明知有溺水的危险，但被保险人的目的是为了救助落水之人，而不是为了将自己至于危险之中而跳水，将自己至于危险之中的目的是救人，对对溺水这一结果的发生明显是否定的，不盼望的，即损害结果违反被保险人的主观意愿；第三，意外事故及意外损害有直接的因果关系，本案的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的缘由正是在水中因缺乏氧气而窒息死亡，溺水事故及死亡缘由有直接的因果关系，符合保险法中的近因原则。二,虽然投保人未照实告知，但保险公司责任不免除保险合同之所以要求投保人照实告知，是因为投保人驾驭着保险标的，了解保险标的的真实状况，双方信息存在不对称，加之保险合同具有幸射性，简单造成投保人“带病投保”，保险公司为确定自己是否对保险标的承保，必需对影响承保风险的因素做必要的了解，这就须要投保人照实告知，只有这样才能保证订立合同时信息对称，保证公允，避开投保人“带病投保”而发生重大误会，从而影响保险合同的效力——解除合同。新《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关状况提出询问的，投保人应当照实告知”，该款明确规定了投保人的照实告知义务，第四款规定：“投保人有意不履行照实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不担当赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，该款规定了未照实告知的法律后果。从本案来看，是否患有肾病是保险公司询问的内容，投保人患有该病却填写否，属未照实告知。但未照实告知并不必定导致保险公司可以免责。依据新《保险法》第十六条第二款规定：“投保人有意或者因重大过失未履行前款规定的照实告知义务，足以影响保险人确定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案是意外损害保险，承保的是除投保人身体因素以外的因素发生的事故，影响保险人承保风险的因素是投保人的职业,工种，所从事活动等影响事故发生概率的事项，疾病不影响意外事故发生的概率，且本险种不承保疾病，疾病本身不足以影响保险人是否承保或提高保险费率。也即虽然投保人未照实告知其身体健康状况，但未告知的内容不足以影响保险人是否承保和提高保险费率，故保险公司不能免责。基于上述两方面的分析，第一种观点是正确的，法院最终也按第一种意见定案。案例6.孟某驾驶机动车将学生常某撞伤。经交警大队认定，孟某负全部责任。常某住院治疗后，因孟某拒不支付医疗费，常某向法院提起诉讼，孟某赔偿医疗费,护理费等经济损失2.55万元。因常某所在学校为其向丰县财产保险公司办理了“团体学生健康综合保险”，常某得到孟某的赔偿后，又向保险公司索赔。保险公司认为人身保险适用损失补偿原则，肇事方既已赔偿，公司就不再负赔偿义务。对此常某表示不能接受。请问人身保险是否适用损失补偿原则？保险公司是否应担当赔偿责任？本案的焦点是人身保险合同是否适用损失补偿原则。所谓损失补偿原则，是指被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失，被保险人不能因保险关系而获得额外利益。定额给付原则，是指当保险合同约定的状况发生时，保险公司按合同约定的金额给付被保险人保险金。它的特点在于：假如合同约定的状况发生，则保险公司必需给付保险金，它只适用于人身保险合同之中。人身保险之所以不实行损失补偿原则，其主要理由在于人和财产的区分。人和财产最本质的区分在于人具有感觉,思维和精神，被保险人因保险事故的发生而造成的医疗,误工,养分等物质损失当然是可以计算的，但因事故而造成的生理和心理苦痛却是无法估算的。人身保险的标的是人的生命和身体(健康和劳动实力)，人身保险的目的是在被保险人的生命,身体的完整性受到侵害或损失时，对其损失以金钱方式予以弥补。基于生命,身体的经济价值无法用金钱来衡量，人身保险合同的当事人可自由约定保险金额。人身保险合同只有保险金额的约定,而不是保险利益的价值确定，它是当被保险人遭遇人身的损害,残疾或者死亡状况时，才由保险人按保险合同事先双方的约定给付保险金。因此，人身保险的保障是给付性的定额保险。人身保险合同又被称为“定额保险合同”或“定额给付性保险合同”。既然法律规定对人身保险可以重复投保，也就意味着允许权利人得到多份保险金，而且假如被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，反之亦是如此。本案中，常某和保险公司之间并未约定常某如受第三人侵权而得到第三人赔偿的,保险公司可以对第三人已经赔偿的部分不支付保险金的免责条款。因此从保险合同的文义来讲，保险公司的抗辩缺乏合同依据。常某依据人身保险合同，依据合同的相对性向保险公司主见保险金给付责任并无不当。因此，常某在从侵权人处获得损害赔偿后，还有权再依保险合同要求保险公司支付保险金，保险公司拒绝支付保险金有悖法律规定。案例7.1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣扬保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某始终按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。

保险公司接到报案后进行了调查，发觉被保险保前患有严峻肺气肿，并且是因患病而提前病退，这明显是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中有意隐瞒事实，不履行照实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人确定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这及其曾患的肺气肿有确定联系。对于这种状况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗辩条款。请问不可抗辩条款的详细规定，我国保险合同是否适用不可抗辩原则？不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行照实告知义务而订立合同，经过确定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝担当保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人实行隐瞒,欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。人寿保险和健康保险条款的费率设计是以确定的年龄,健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，假如是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时照实告知保险人所询问的内容即可。《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。准确地讲，《保险法》第16条更多地体现了爱护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的爱护是有所限制的，即保险公司只能在确定期限内(通常为两年)行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是有意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国,法国,日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。《保险法》第53条第1款规定：“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”状况不照实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险,健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。结论：肖某之子以保险合同的订立超过了二年为由，虽然有健康不照实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的恳求。尽管在国外很多国家规定，对健康的未照实告知只要过了确定期限，保险人就将丢失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不实行排斥的看法，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。《保险法》第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国《保险法》对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺瞒行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。案例8.常某为自己投保了意外损害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速,呼吸骤停等症状。经医生实行紧急措施使其复苏后，常某仍始终处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭遇意外损害,属于疾病死亡为理由拒绝赔付。意外损害保险中的意外应具备什么条件？本案中保险公司的拒赔理由是否成立？保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外损害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前常某就已经知道手术存在着很大的风险。解除医生在手术过程中存在过错的状况，在手术过程中，常某出现心跳加速,呼吸骤停是医生和常某事先都没想到的，死亡确实属于意外。但虽然如此，常某死亡的缘由并不是以意外损害为近因。也就是说，确实手术过程中出现了意外，但并非是意外损害。故保险公司不赐予理赔也是特别合理的。对于保险公司所谓的意外损害的构成必需具备有三个条件，否则保险公司就不会赐予理赔。条件一:“被保险人在保险期限内遭遇了意外损害”，其包括：一是遭遇的意外损害必需是客观发生的事实；二是遭遇意外损害的客观事实必需发生在保险期限内。条件二:“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。条件三:“意外损害是死亡或残疾的直接缘由或近因”，该条件要求意外损害及死亡或残疾之间必需存在因果关系，否则不能构成保险责任。综上所述，常某虽然投了意外险，但他的死亡却不完全符合保险公司提出的这些意外死亡条件，所以其家人得不到赔偿也就在情理之中了。案例9.1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利及义务关系，所以不需赔付。问此案例究竟该不该赔呢

案例分析：一,《保险法》第56条规定：“合同规定分期支付保险费的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费”。《保险法》第13条规定：“保险合同成立后，投保人依据约定交付保险费；保险人依据约定的时间开始担当保险责任。”本案中，保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，保险双方的权利义务关系成立。保险公司应当履行赔付责任。尽管该寿险公司为了抢占业务，先收保费，再核保，签发保单，不符合正常的承保手续。依据《保险法》爱护被保险人利益的原则，这种不规范的展业方式的后果理应由保险公司自行担当。二,换一个角度讲，投保人曾某是因意外损害事故造成死亡，体检及否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严峻影响，因此保险公司更应按约担当给付保险金的责任。案例结论：曾某的受益人可以得到相应的保险金。案例启示：由于保险公司错误的展业程序造成的后果，应当由自己来担当责任，这是毫无疑问的。另外作为保险公司确定要理解保险事故产生的前因后果，举证说明要符合事实。案例10.王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，1994年7月，王先生出国留学，由于种种缘由，王先生及投保人和被保险人中止了联系。1995年12月，被保险人发生车祸身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2002年1月，王先生回国，得知了上述状况，王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请已离保险事故的发生5年多的时间，有些必要的证据和事故性质,缘由难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。

请依据所学的知识分析保险公司应当如何处理该案案例分析：一,对该案的处理，涉及到保险索赔的时效。保险事故发生后，保险公司应当依据保险合同的规定，履行赔偿或给付义务。但保险公司履行这一义务的前提是享有保险金恳求权的人提出赔偿或给付保险金的要求，即索赔或者给付申请。原则上，索赔恳求权由被保险人或受益人行使，一般来说，投保人没有向保险公司申请给付保险金的权利，也没有代受益人向保险公司申请给付保险金的法定义务。但是，依据保险法的规定，投保人在知道保险事故发生后，负有及时通知保险公司的义务，并且还应当向保险公司供应其所能供应的及确认保险事故的性质,缘由,损失程度有关的证明和材料。假如投保人或受益人未在保险合同约定的时间内通知保险公司，导致必要的证据及保险事故的性质,缘由无法认定或增加保险公司的勘查,检验等项目费用的，投保人或受益人应担当相应的责任。为了不至于让保险公司担当无期限的给付义务，保险法规定了享有保险金给付权的人向保险公司提出赔付申请的最长期限，即索赔时效。索赔时效是一种歼灭时效，也就是说，超过法律规定的保险金恳求权存在的期间，保险金恳求权就因为逾越时效而歼灭，保险金恳求权人就失去了获得该保险金的权利。依据保险法第26条规定，我国的保险时效有两种：一是人寿保险的索赔时效为5年；二是人寿保险以外的其它保险的索赔时效为2年。索赔时效从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算。二,本案中所投保险为人寿保险，索赔时效应为5年，虽然保险事故发生在5年以前，但并不意味着该案已超过索赔时效，因为，依据保险法的规定，索赔时效自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算，而不是自保险事故发生之日起计算。假如王先生能够举证自己5年前并不知道保险的事故发生，那么，王先生仍旧有权获得该笔保险金。不过，假如因王先生被延迟通知，导致必要的证据及事故性质,缘由无法认定或者增加了保险公司的勘查,检验等各项费用，保险公司有权从保险金扣除。案例112000年8月12日，陈明丽向某保险公司投保意外损害保险，保险金额10万元，保险期限一年，陈明丽指定自己七岁的女儿王小婷为受益人。保险公司随之签发了保险单。2001年7月17日，陈明丽带着女儿去海南旅游，不料在途中发生严峻车祸，母女两人双双遇难。事故发生后，陈明丽的丈夫王某持保险单向保险公司索赔。保险公司收到索赔报告后，经核查给付王某保险金10万元。陈明丽的父亲陈父得知这一消息后，向女婿王某提出要一起继承这10万元的保险金，不料遭到王某拒绝。王某认为这笔保险金不是妻子陈明丽的遗产，而是女儿王小婷的遗产，应由他一个人继承。双方协商不成，陈父一气之下，将女婿告上法庭，认为自己的女儿虽然在投保时指定自己的外孙女王小婷为受益人，但是，在车祸中外孙女和女儿是同时死亡的，因此，外孙女的受益行为并未发生，这10万元的保险金属女儿的个人遗产，应当由其和女婿共同继承。问保险公司是否应支付保险金，如要担当赔偿责任，应向谁支付分析：本案双方争议的焦点问题一是被保险人陈明丽的受益行为是否发生，该笔保险金是属于陈明丽的遗产还是属于其女王小婷的遗产；二是陈父能否继承外孙女的遗产。被保险人陈明丽及受益人(其女)王小婷在同一次车祸中死亡，两人是同时死亡还是谁先死亡，不得而知。如何认定两人的死亡顺序，我国《保险法》对此未作明文规定。假如受益人王小婷先于陈明丽死亡，这笔保险金作为陈明丽的遗产，陈父作为第一顺序继承人有权继承这笔遗产。但最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国继承法＞若干问题的意见》第2条对类似问题作了规定：“相互有继承关系的几个人在同一事务中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡中各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡”本案比照人民法院的这一说明，应推定母亲陈明丽先于女儿王小婷死亡。因此，陈父虽然有其女陈明丽的遗产继承权，但因推定陈明丽先于受益人王小婷死亡，保险金不能作被保险人陈明丽的遗产处理。王小婷作为受益人取得保险金恳求权，但随之而来的王小婷死亡，这笔保险金只能作为王小婷的遗产来处理。陈父能否继承外孙女的遗产？由于本案中王小婷没有遗嘱，不存在遗嘱继承的问题，其遗产由其法定继承人继承。我国《继承法》第十条规定：“遗产依据下列顺序继承：第一顺序：配偶,子女,父母。第二顺序：兄弟姐妹,祖父母,外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。”本案中，王某为其第一顺序继承人，王某已接受继承这10万元保险金，陈父作为其第二顺序继承人，当然就没有权共享外孙女的遗产了。启示：女儿死亡，其父却无权享有保险金，好像有些不合情理。但合情及合法并不总是一样的，有时候合法的东西往往被认为不合情理。人身保险实务中，受益人及被保险人于同一事故中遇难，其死亡顺序的确定将直接影响到保险金的归属，最高人民法院继承法司法说明对此作了推定，值得我们在处理保险理赔实务中借鉴。案例12.2000年10月，某保险公司业务员来到王某家中推销公司的人寿保险。经业务员介绍，王某及丈夫商议，确定为丈夫投保，当场签订了“世纪理财投资连结保险”投保单，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保书上签了丈夫的名字并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到车祸，经抢救无效死亡。王某办完丈夫的后事，向保险公司提出索赔。保险公司审核了王某的投保手续后认为，保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。”王某为丈夫投保的投资连结保险，是以死亡为给付保险金条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，王某代签投保单的行为无效，保险公司可以按规定退还保费但不应担当赔偿责任。经过几次协商之后，王某及保险公司未能达成一样，于是王某将保险公司告上了法庭。

问王某的代签行为是否有效，保险公司是否应担当赔偿责任？法院经过审理认为，保险单属于格式合同，投保单是其组成部分。合同法规定格式合同的制订方在订立合同时，应依据诚信原则就条款向对方履行必要的说明义务。本案中，保险公司的业务员在动员王某投保时没有向王某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的后果，对王某代签投保单的行为也没有加以制止，并于事后将王某代签的投保单加盖体检章上交公司，保险公司经审核后同意存档，这一系列行为都说明保险公司默认了王某代签投保单的行为，对于合同形式上的瑕疵应当担当责任。法院判决保险公司应按合同约定赔偿王某18万元。为避开道德风险，爱护被保险人的利益，在人寿保险合同中，投保人为他人订立死亡保险合同时，各国保险法一般均要求征得被保险人的书面同意。我国保险法第五十六条也作了类似的规定。为投保人代为投保设立实质要件和形式要件，即实质上获得被保险人的同意，并且这种同意是真实有效的，例如，不是在神志不清的状况下作出的，形式上这种同意应以书面方式作出。本案中，王某代丈夫投保的行为满意了法律的实质要件，没有满意形式要件，存在形式上的瑕疵。但通过视察王某的投保过程，我们会发觉，王某的过失是由于保险公司没有履行必要的说明义务造成的。这种状况下，假如直接适用保险法第五十六条认定合同无效，不仅损害投保人的利益，还会助长保险人的投机心理，将导致不公允的结果，从而违反立法本意。出于上述考虑，法院经过权衡利弊最终还是判决保险公司应当担当给付保险金的义务。依据民法中的诚恳信用原则，在当事人为缔约而接触磋商之际，彼此之间就已建立起了一种特殊的信任关系，互负帮助,告知,保密等附随义务。在交易双方地位相差悬殊时，法律对强势一方附随义务的要求也更为严格。保险公司相对于投保人而言在市场上处于强势地位，也更加了解熟识保险法，对于投保人的利益应尽到留意义务，在缔结保险合同时应给于必要的帮助，否则将担当缔约过失的责任。案例13.2002年12月潘某以自己为被保险人投保了“国寿千禧理财两全保险”，指定妻子王某为受益人。2005年2月11日12时30分，潘某,王某因发生交通事故死亡，未确定死亡先后顺序。事故发生后王某的母亲陈某从保险公司处支取了该保险的赔偿金为20260元。潘某的父母知悉后及王某的母亲陈某因保险赔偿金的归属发生争吵，诉至法院。请依据所学知识分析保险公司应怎么支付保险金？该赔偿金应作为潘某的遗产进行继承。其理由为：保险合同系投保人为自己的利益或者被保险人的利益而订立保险合同，因保险合同产生的是一种受益权，而受益权是一项期盼权，只有发生约定的保险事故时才能转为现实的财产权。在人身保险中受益人取得保险金的权利是以其在被保险人死亡时仍生存为条件，对于受益人在被保险人之前死亡和同时死亡的状况下，合同指定的受益人也就丢失了受益人的资格。同时从人身保险合同中投保人和被保险人设立受益人的本意看，投保人和被保险人是为受益人本人设定利益，并不考虑受益人的之外的其他人，不管其及受益人关系远近。本案中，受益人和被保险人同时死亡使得投保人为受益人所设定的利益落空，假如将保险金赔偿金给及投保人没有保险利益的人不符合投保人为自己利益投保的目的。因此，涉案保险赔偿金应作为死者潘某的遗产进行安排。案例14.李某向某保险公司购买了一份于1996年11月3日起生效的保额为15万元的平安长寿保险，指定其母为受益人。李某选择20年缴费，年缴保费3750元，保单中载有宽限期条款，中止,复效条款及保费自动垫缴条款，1999年1月10日，李某因车祸意外死亡。李母和李某的妻子向保险公司提出索赔。经保险公司核实，李某这张保单第三年保险费没有按保单约定在规定期限内交付。问：（1）什么是宽限期条款，中止,复效条款及保费自动垫缴条款（2）保险公司应当如何处理。(1)宽限期条款内容：分期支付保险费的寿险合同，投保人支付首期保险费后，保险人依据法律规定或合同约定赐予投保人确定的交费宽限时间（60天）。在宽限期内，即使投保人未支付当期保险费，保险合同效力也不受影响。保险合同中止是指在保险合同存续期间，由于某种缘由的发生而使保险合同的效力短暂失效。在合同中止期间发生的保险事故保险人不担当赔偿或给付保险金的责任。人寿保险合同大多期限较长，数年到数十年不等，所以多是分期交纳。假如投保人在约定的保险费交付时间内没有按时交纳，且在宽限期内（一般为60天）仍未交纳，则保险合同中止。保险法规定，被中止的保险合同可以在合同中止的两年内申请复效。复效后的合同及原合同具有同样效力，可以接着履行。自动垫交保费条款：保险合同生效满确定期限之后，假如投保人不按时交纳保险费，保险人则自动以保单项下积存的现金价值垫交保险费。（2）因为案例中的投保人在第三年头的宽限期内未按时交纳保险费，但选择了自动垫交，所以保险公司应当赔付，但会比15万少，因为要扣除自动垫交的那部分的保险费及利息。案例15.小学生张某，男，11岁，2001年初参与了学生团体平安保险，保险期限为当年3月1日至次年2月28日。当年10月5日张某在家旁边的一幢住宅楼施工工地玩耍时，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，当即气绝身亡。有人认为保险公司应先给付张某的死亡保险金，然后向造成这起事故的施工单位索要及此等额的赔偿金。请问这种说法对吗？为什么？本案该如何处理？错误。人身保险合同不适用代位求偿原则。在本案中，张某的继承人可向保险公司索赔，同时还可向施工责任方索赔。案例16.某企业于2003年5月28日为全体职工投保了团体人身意外损害险，保险公司当即签发了保险单并收取了保险费，但在保险单上列明，保险期限自同年6月1日起到第二年5月31日止。投保后两天即5月30日，该企业一职周末外出游玩，不慎坠崖身亡。问保险公司是否负给付保险金责任？为什么？保险公司不负保险责任。因为保险合同成立的时间及保险责任开始的时间并不是一回事，保险责任的开始时间应依据保险合同约定的保险期限而定。保险期限是保险人对于保险合同约定的保险事故所造成的损失负给付责任的时间段。保险事故在此期限内发生，保险人负给付保险金的义务；反之，则不负义务。虽然保险合同成立于1999年5月28日，但保险责任却始于6月1日，所以5月30日发生的事故，保险公司不负保险责任。案例17.2003年12月中旬，曾某及妻夏某及某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外损害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外损害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003年12月21日，每份保费100元，保额30000元。该保险条款第十三条“释义”中就意外损害明确为：外来的,突发的,非本意的,非疾病的使身体受到损害的客观事务，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚，曾某被人发觉在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查解除他杀，在征求家属意见是否须要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日曾某遗体被火化。12月30日，夏某在清理遗物时，发觉曾某2002年投保的人身意外损害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡缘由为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔，4月20日，保险公司以夏某未供应曾某死亡缘由证据材料为由拒绝理赔。问保险公司的拒赔理由是否成立？[裁判要点]2004年8月10日，曾某的父,母,妻,子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立,被保险人死亡且遗体已火化,原告及被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未供应被保险人曾某意外死亡的有效证据，依据有关保险条款，被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼恳求。一审经过公开开庭审理认为，保险合同合法有效，保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡缘由无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后有意造成的，原告对此不应担当责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由，原告的诉讼恳求应当支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000元。一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一,证据灭失的责任和后果应由被上诉人担当。二,被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三,上诉人以被上诉人未供应意外损害证据而拒赔，不涉及责任免除。被上诉人则辩称：一,被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的状况下作出不予尸检的确定。二,上诉人推定曾某系非意外损害死亡，没有依据。二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证明其就人身意外损害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种，知道该保险条款的内容。二审经过公开开庭审理认为，曾某在保险公司业务员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单，责任应由曾某自负。被上诉人明知曾某交纳了人身意外损害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡缘由无法查清的责任和后果应由原告担当。现被上诉人以曾某系意外损害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死因担当举证责任。虽然上诉人供应了公安机关出具的证明，以证明曾某因意外死亡销户，但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据运用。被上诉人以曾某系意外损害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼恳求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清晰明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人担当责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼恳求。[点评]本案一,二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果。主要理由如下：本案的争议焦点有两个，一是原告是否应当担当曾某死亡缘由的举证责任，二是免责条款是否发生效力。要解决第一个争议焦点，原告是否应当担当曾某死亡缘由的举证责任，首先应当明白保险赔偿中的举证责任，确定受益人及保险人之间的责任安排。本案中，由于原,被告双方对于保险合同的成立,被保险人已死亡及原告及被保险人之间的身份关系没有争议，因此在此笔者主要分析确认保险事故的性质,缘由等证据的举证责任安排。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼恳求所依据的事实或者反对对方诉讼恳求所依据的事实有责任供应证据加以证明。”这便是通常说的谁主见谁举证的要求。从这点看，及保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应留意的是保险条款中关于保险责任及除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，假如保险条款的保险责任采纳“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明详细是由什么风险引致。假如保险条款关于保险责任采纳的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭遇的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必需通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外损害综合保险，该保险条款中将意外损害界定为：外来的,突发的,非本意的,非疾病的使身体受到损害的客观事务。应当说，这一界定是对意外损害所出概括性的说明，但还是比较抽象,笼统，保险条款中没有也不可能将全部意外损害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项特别明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人,受益人的有意杀害,损害，被保险人犯罪，被保险人自杀,自伤,醉酒,吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争,暴乱,核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外损害综合险实际采纳的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明原委是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同恳求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人,被保险人或者受益人应当向保险人供应其所能供应的及确认保险事故的性质,缘由,损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人,被保险人或者受益人补充供应有关的证明和资料。”保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由恳求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能供应的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们留意到保险法第23条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人,被保险人或者受益人补充供应有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法供应的状况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍旧无法完成的举证部分如何处理没有规定。笔者认为，在这种状况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的缘由是主观的还是客观的。假如是因受益人主观缘由造成的，那么受益人应担当举证不能的后果，假如确因客观缘由所致，则法官须要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的推断在被保险方及保险方进行二次安排；另一种是假如双方确实均无法举出进一步证据的状况下，如何就现有证据进行推断。在本案中，原告虽在曾某交给胡某300元保费时在场，但因为当时没有也不可能马上签发保险单，保险合同并未成立，且交钱时间及曾某死亡时间仅相隔数天，曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保胜利的事实。原告并非在明知曾某投保的状况下有意不做尸检，况且在公安机关已经解除他杀的状况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理。因此原告主观上没有过错，不应担当死因无法查明的后果。下面我们再来看一个及本案特别相像的案例：被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外损害保险，1999年9月在香港因伤住院，抢救无效而死。齐某是意外,自杀还是他杀，出险缘由不明。受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司索赔，保险公司拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件。”该案经二审判决，保险公司败诉，其应当担当保险责任。这一案例是保险纠纷中特别有代表意义的案例。让我们分析一下审理此案法官的自由心证过程：保险受益方已尽其所能证明白保险事故的性质，缘由无法证明。其已完成举证责任。关于保险事故缘由的举证责任由此转移给保险人。同时，保险人主见是除外责任，也负有对其主见负有举证的责任，即证明保险事故的缘由是除外责任中列明的缘由。保险人无法证明，则其主见不予支持。笔者同意法官的推断。综上，笔者认为，在本案中原告已尽其所能供应了其所能供应的全部证据，已经完成了举证责任，在被告没有证据证明被保险人死亡的缘由属于免责条款规定的情形的状况下，原告的主见应当支持。关于第二个争议焦点免责条款是否有效，《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产生效力”。由于我国的保险合同通常采纳书面的格式化条款，格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而及保险人订立保险合同。因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位，同时因保险人有较丰富的实践阅历，可能事先拟订一些不利于被保险人的格式条款，为爱护不特定多数投保人的利益，相关法律规定要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特殊是保险合同中规定有关保险人免除责任条款的，保险人应当向投保人明确说明。笔者认为，本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保险人的义务，从而更好地爱护处于弱势一方的投保人的利益。《保险法》第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力，以保险人是否履行了明确说明义务为前提，假如作了明确说明则免责条款产生效力，反之则不产生效力，对投保人没有约束力。那么如何理解“明确说明”呢？2000年1月21日最高法院法研[2000]5号批复对保险法第18条规定的“明确说明”所进行的说明是指保险人在及投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人留意外，还应当对有关免责条款的概念,内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出说明，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。如若发生纠纷，保险人应当对于自己已经履行了明确说明义务负有举证责任，否则要担当因其举证不能的败诉后果，投保人对此不负举证责任。详细的举证形式可以有以下几种：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录,音像资料；保险人向投保人所做的书面的“明确说明”并经投保人核对后签名的书面材料等。那么在本案中被告是否完成了关于履行明确说明义务的举证责任呢？明显没有。由于投保人已死亡，因此不可能会有投保人承认，而被告也没有供应关于向投保人明确说明的书证或者是视听资料，虽然庭审中证人胡某出庭作证证明曾就免责条款向投保人作了明确说明，但胡某系被告公司的业务员，及被告之间存在利害关系，且曾某已死亡，该证言没有其他旁证予以佐证，不足以采信。尽管曾某是续保，对于免责条款的内容可能清晰，但这也仅只是推想。而依据《保险法》第十八条的规定，保险人必需履行明确说明义务，免责条款才产生效力，那么被告在曾某第一次投保时是否向其明确说明白呢，明显被告没有供应证据予以证明。因此在本案中被告没有供应充分证据证明已履行明确说明义务，免责条款不产生效力，在被保险人死亡的状况下，被告应当支付保险金。案例18.某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单规定每次事故的确定免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内累计最多给付天数为180天。被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。试问保险公司如何给付保险金？（1）被保险人第一次住院112天，扣除确定免赔天数4天，剩下108天；但因为每次住院最多给付天数为90天。所以给付额为90天×100元/天＝9000元。（2）被保险人第二次住院75天，扣除确定免赔天数4天，剩下71天。所以给付额为71天×100元/天＝7100元。（3）被保险人第三次住院60天，扣除确定免赔天数4天，剩下56天；因为整个保险期内累计最多给付天数为180天。前两次已经累计给付161天，所以本次给付额为19天×100元/天＝1900元。案例19.某人投保一份保险金额为10万元的人身意外损害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丢失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。问保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？一肢永久完全残废伤残程度为50％，一目永久失明的伤残程度50％，丢失拇指伤残程度为25%案例20.何某（男）及林某（女）自小青梅竹马，成年后情深意笃，但由于两家有冲突，双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月，何,林二人双双南下广东某市打工，为相互照应及生活便利，两人租用民房并以夫妻名义同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益人为双方所生女孩。当时林某因出差在外并不知情。不久后，林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。问：（1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是否有效？（2）保险公司是否应当担当给付保险金的责任？（1）不具有保险利益，因为及何某不是配偶关系，再则林某也不知情，因为不具有保险利益所以保险合同无效。（2）不担当保险金的责任。以死亡为给付保险金条件的人寿保险，必需经过被保险人的书面同意。案例21.某化工机械厂于2004年5月20日为赵某等53位职工投保了团体人身意外损害保险，保险金额为每人50000元，保险期限为一年。2004年12月7日，赵某在上班途中横穿公路时被公交车撞倒，经抢救无效，于2004年12月9日死亡，共用去抢救费用8000元。事故经交警勘查,鉴定，车祸事故的责任在于公共汽车司机违章驾车。公交公司全额支付了赵某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共15000元。事故处理完后，赵某之子赵幼军持保险凭证及有关单证向保险公司索赔，要求保险公司给付其父因车祸死亡的保险金50000元。保险公司经调查核实，认为赵某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本应付赵幼军保险金50000元，但因车祸的责任在于公交公司，既然公交公司已经赔偿23000元，那么保险公司只应赔偿保险金及公交公司赔偿数额的差额。保险公司确定只给付赵幼军保险金27000元，赵幼军不同意，遂向人民法院提起诉讼。问保险公司的赔付确定是否合理？为什么？如不合理应怎样赔偿？案例22.1999年3月，姚某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险”，保单中约定姚某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为16万元。2000年5月，姚某及郑某结婚。郑某为再婚并及前夫生有一子。2001年2月，被保险人姚某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻郑某向保险公司报案。保险公司经调查,审核后认定属于保险责任范围，确定给付16万元人身保险金。但在该笔保险金的安排上发生了争吵。姚某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而姚某的妻子郑某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的8万元再由其本人及其及前夫的儿子及姚某的父亲三人均分。保险公司认为，本保险合同中受益人一项下为空白，即未指定受益人，人身保险金应作为被保险人姚某的遗产，依据继承法的有关规定予以处理。姚某的妻子郑某，被保险人的父亲为姚某的第一顺序继承人，因此这笔人身保险金应由郑某,姚某的父亲两人作为法定继承人受领。郑某认为保险公司提出的这种安排方法损害了自己及及前夫所生之子的合法利益，于是向法院起诉保险公司。问保险公司应怎样支付该笔保险金？并说明理由。分析:本案争议的焦点是：因被保险人姚某死亡所给付的人身保险金是否可以作为夫妻共同财产来处理；郑某及前夫的儿子能否作为姚某的法定继承人参及保险金的分割。依据我国《婚姻法》第17条规定，夫妻双方在婚姻关系存续期间所得的财产，包括工资,奖金，从事经营活动的收益，知识产权的收益等，除双方另有约定外，应为夫妻双方共同共有。同时，我国《婚姻法》第18条又规定，夫妻一方全部的婚前财产,因一方身体受到损害获得的医疗费生活补助费等费用,遗嘱或赠及合同中指明归一方的财产等应为夫妻一方的财产，而不是夫妻共有财产。因此在发生继承的状况下，应当先确定哪些财产是夫妻共有财产，哪些是一方财产。在此基础上再确定各个继承人所应分取的遗产范围和各自份额。本案中，被保险人姚某投保的人身保险合同签订于其及郑某结婚之前，应属于婚前的投保行为，保险公司按该人身保险合同所应给付的人身保险金属姚某个人全部的财产，不能作为姚某及郑某的夫妻共同共有财产。郑某要求先分得这16万元保险金的一半的主见是不符合法律规定的。在保险法上，基于受益权获得的人身保险金必定及被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的状况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人指定的受益人享有。但是，假如被保险人未指定受益人的话，如何处理？对此大部分国家是将保险金作为被保险人的遗产来处理，我国《保险法》也有如此规定，即保险金作为个人遗产，由被保险人的法定继承人继承。因此，本案中保险公司所给付的16万元人身保险金不能作为他们夫妻共有的财产，而应当作为被保险人姚某的个人遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。依据我国继承法的有关规定，本案郑某及前夫的儿子是否有受益权，要看郑某及前夫的儿子及被继承人（被保险人）姚某之间是否形成了具有抚养关系的继父子关系。本案中，由于郑某及前夫的儿子并没有及姚某共同生活，更没有接受姚某对其的教化，因此并没有形成抚养关系，从而不存在相应的继承及被继承的关系，故其不具备姚某的法定继承人的身份，无权参及保险金的分割。启示:在保险法上，被保险人或者受益人所享有的受益权是一种期盼权。只有在发生保险合同约定的保险事故时，受益权才能从一种期盼权转变为现实的权利，而基于受益权获得的人身保险金则必定及被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。即当被保险人死亡的状况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人或者投保人指定的受益人享有。假如未指定受益人，则保险金作为被保险人的遗产处理。实务中，应尽量动员投保人,被保险人在投保时指定受益人，以避开日后发生纠纷。案例23.2003年6月16日下午，某县幼儿园的男孩舒小强在课间玩耍时，不慎将正在下楼梯的女孩姚翠推倒，致使其腿部骨折。为此，姚翠住院治疗共花去医疗费1800元。

幼儿园的孩子均在保险公司投了人身保险，事故发生后，保险公司及时给姚翠赔付了保险金1800元。然而，姚翠的父亲在得到保险金后，认为女儿的受伤是舒小强的过错造成的，尽管保险公司已赔付，但舒小强仍应担当赔偿责任。于是，他要求舒小强之父赔偿其女医疗费计1800元。舒小强之父则认为，姚翠的医疗费已由保险公司理赔，自己再赔没道理；假如他给姚翠赔了医疗费，保险公司又向他追偿付给姚翠的保险金，姚翠就会获双重赔偿。所以，舒小强之父便以姚翠不能获双重赔偿为由拒绝赔付。问舒小强支付的拒赔理由是否成立，并说明理由

本案中，保险公司赔付保险金，是因为姚翠的投保行为及保险公司之间构成保险法律合同关系；而舒小强之父须要赔偿的是因舒小强不慎推倒姚翠的行为所引起的侵权法律关系。这两种关系属于不同性质的两个民事法律关系。法律没有规定这一方赔偿了另一方就可免责不予赔偿。因此，姚翠获得双重赔偿是合法的。

我国《保险法》第67条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡,损害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”因此，保险公司在向姚翠赔付保险金额后，没有再向侵害人舒小强追偿。案例24.1995年11月2日，孙某夫妇每人投保了100万元人寿保险并缴纳了保险费，11月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单上约定担当保险责任的时间为11月3日零时。11月4日，孙某夫妇在外出途中发生车祸，当场死亡，保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔。保险公司认为，依据该公司投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必需经过体检后方可承保，孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并没有发生法律效力。保险公司据此作出了拒赔确定。孙某夫妇的父母不服，向法院起诉，要求保险公司担当给付保险金的责任。保险公司违反内部规定承保保单是否有效？本案争议的焦点在于：未依据保险公司的规定签发的保险单是否具有法律效力？从本案的事实来看，保险公司签发保险单，不符合保险公司的投保规定，即人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准，并且必需经过体检后方可承保。本案中的被保险人受领之保险单并没有经过总公司的批准，被保险人也没有经过体检。事实上，本案所涉及到的问题时，巨额保险单须报总公司批准，以及被保险人必需体检的投保要求，保险人在订立保险合同时，是否已经向被保险人说明，或者已经写进了合同中。保险合同为最大诚信合同。在订立保险合同时，保险人应当将保险合同涉及的重要事项向投保人作照实的说明。我国《保险法》第16条第1款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容；第17条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，保险人在订立保险合同时，对于责任免除条款未向投保人作明确说明的，责任免除条款不产生效力。保险公司规定之巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，仅仅具有约束保险公司的分公司及其业务人员的效力，除非在订立保险合同时，保险人已经将此等效果明确地向被保险人进行说明，否则，保险公司有关巨额保单批准或体检后承保之规定，对被保险人没有任何约束力。巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保之规定，具有免除保险人的责任之效力，保险人若盼望将此等条款加入保险合同，应当对投保人（被保险人）作明确的说明。在本案中，保险公司未向被保险人说明，巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，对被保险人没有任何约束力，除非保险公司已经将此等事项写进保险合同，并向投保人说明或提示投保人留意。被保险人及保险公司订立的巨额人寿保险合同的效力，并不能仅仅因为“没有经总公司批准或未经体检”而无效。若法院仅仅因为本案争议的保险单之签发违反“巨额保单应当经总公司批准或经体检后承保”之规定，判决本案争议的保险合同无效，不符合我国法律的有关规定。案例25.诉外Ａ（被保险人）同Ｙ（保险公司，被告）之间签订了死亡保险金为４５００万日元的意外损害保险合同。保险期限为１年。保费为１４万日元（一次性交费）。投保３个月后，Ａ在某日中午驾车外出时，车从港湾的岸边坠入海中，溺水而死。Ａ的妻子Ｘ（原告），遂向Ｙ恳求支付死亡保险金。Ｙ以Ａ是自杀为由，拒绝支付Ａ的死亡保险金。为此，Ｘ遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定Ａ确属自杀，驳回了Ｘ的恳求。Ｘ不服地方法院的判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为由于认定Ａ自杀的依据不足，不能确定Ａ是否是自杀。因此改判Ｙ败诉。判决Ｙ向Ｘ支付Ａ的死亡保险金。案例26.黄先生以自己为被保险人于1996年11月1日投保了终身保险10万元，并附加住院医疗特约保险3万元。1998年5月22日至1998年6月22日，黄先生因脑瘤在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。经保险公司理赔人员调查后证明黄先生因脑瘤住院这起事故属于住院医疗保险约定的保险责任，于是向黄先生支付了21394.33元的保险金。黄先生则认为保险公司应担当全部的医疗费用。问保险公司的处理是否恰当，请说明理由1,该案例中黄先生投保一年多后患病住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险视察期，所患病症也符合保险合同条款约定，因此保险公司应当给付保险金。那么保险视察期的概念是什么呢？一般来说，保险公司在险种条款规定中明示：自本特约生效九十日起开始负保险责任，即从保单生效日算起的90天内为保险视察期。对于被保险人在保险视察期内所患的疾病，即使符合保险合同的约定，保险公司也不予赔偿，这种做法主要是为了防止那些带病投保客户带来的额外风险；而被保险人在保险视察期外所患的疾病，只要符合保险合同保障范围，保险公司就必需加以赔偿。2,依据住院医疗保险特约条款约定，该案中应赔付的费用不包括护理费,伙食费,挂号费等费用，而包括西药费,中成药费,手术费,化验费,治疗费等共计31394.33元。此前被保险人已在单位报销了10000元，剩余21394.33元医疗费需向保险公司申请理赔，而按医疗保险特约条款规定分档累计计算出的保险金为：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，此数为保险公司赔付的最高限额。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在单位报销后的余款21394.33元，就是保险公司的实际赔付金额。案例27.甘肃某地一对夫妇于当地派出所领养了一弃婴，并为其办理了蓝印户口。之后不久，夫妇俩分别在不同的保险公司为该婴儿购买了以自己为受益人的数份人身保险契约，保险金额达35万元。两个月以后某天，养母带养女到公园游玩，小孩溺水于次日死亡。事故发生时小孩的养母并不在船上。该养父母因此向保险公司索赔，遭保险公司拒绝，双方争吵不下遂对簿公堂。请依据所学知识分析保险公司的拒赔是否合理，并说明理由分析：法院认为，由于该夫妇收养弃婴时均未满30岁，不符合我国《收养法》关于收养人条件的规定，加之未履行民政部门登记义务，所以收养关系不成立。由于合同主体地位丢失，保险合同亦随之无效。最终判决保险公司拒绝赔付成立，同时保险公司承保时由于未尽足够留意义务，应担当主要过错，退还保险单现金价值。案例28.1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣扬保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某始终按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发觉被保险保前患有严峻肺气肿，并且是因患病而提前病退，这明显是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中有意隐瞒事实，不履行照实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人确定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这及其曾患的肺气肿有确定联系。对于这种状况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。