血栓与止血检测的临床应用和质量控制

关于血栓与止血检测的临床应用和质量控制2血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边源学科，涉及临床各科各种疾病：心梗；脑梗塞；重症肝炎；血友病；血管性血友病(VWD);

深静脉血栓(DVT)；

DIC;抗磷脂血栓综合征等。

前言第2页,共73页，2024年2月25日，星期天3发达国家，血栓与止血的检测已作为常规广泛应用于临床我国主要工作还限于血液病范畴，主要的死亡原因-脑卒中和心肌梗塞的有关检测与研究还很少临床上，无论是出血性疾病(如各种凝血因子的先天或获得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中风，DVT)，以及纤溶(原发或继发)的诊断与疗效观察，目前内外各科广泛采用的抗凝与溶栓治疗，都离不开实验室的检测第3页,共73页，2024年2月25日，星期天4

目录1、血栓与止血检查的临床应用2、血栓与止血检查的质量控制第4页,共73页，2024年2月25日，星期天51、术前必查项目：凝血常规项目凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）纤维蛋白原水平（Fib）凝血酶时间（TT）第5页,共73页，2024年2月25日，星期天6凝血途径XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIaVIIIaVaCaVIICaCa内源性外源性共同途径第6页,共73页，2024年2月25日，星期天7ThromboplastinCa++VIIVIIaXXa+V IIIIa

IfibrinPT对于因子II,V,VII,X

敏感但是

I<0.8g/l**N:2-4g/l凝血酶原时间（PT）第7页,共73页，2024年2月25日，星期天8

PT延长先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，DIC，Vitk缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后PT缩短高凝状态，血栓性疾病

凝血酶原时间（PT）第8页,共73页，2024年2月25日，星期天9活化部分凝血活酶时间(APTT)XIIXIIaXIXIa

IXIXa+VIII XXa+V IIIIa I

fibrin

ActivatorAPTT对于因子XII,XI,IX,VIII,X,V,II敏感，但是因子I<0.8g/l第9页,共73页，2024年2月25日，星期天10

APTT延长血友病，部分血管性血友病，肝脏疾病，阻塞性黄疸，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂等

APTT缩短

DIC高凝期，血栓性疾病等

活化部分凝血活酶时间（APTT）第10页,共73页，2024年2月25日，星期天11

正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。纤维蛋白原（Fib）

第11页,共73页，2024年2月25日，星期天12

Fib减少先天性低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗、DIC等

Fib增高感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；其它如放射治疗、月经期或妊娠期。

纤维蛋白原（Fib）第12页,共73页，2024年2月25日，星期天13凝血酶时间（TT）

TT延长低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症，体内存在类肝素样物质及肝素抗凝治疗等。

第13页,共73页，2024年2月25日，星期天14术前凝血试验的重要意义目的：确定患者是否有止血功能缺陷

(尤其是轻微止血异常)必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤第14页,共73页，2024年2月25日，星期天15术前常规检查（出血危险过筛试验）

血小板计数（Plt）

凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）

纤维蛋白原水平（Fib）

凝血酶时间（TT）第15页,共73页，2024年2月25日，星期天16血液科：血友病、血管性血友病心内科：心梗、溶栓和抗凝治疗神经内科：脑梗塞、溶栓治疗传染科：重症肝炎外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)妇产科：DIC、反复流产、骨科--血友病(骨关节病变)，易误诊2、血栓与止血实验室检查第16页,共73页，2024年2月25日，星期天17血栓与止血实验室检查1.常规功能筛选：PT、APTT、FIB、TT、PLT、BT2.肝素治疗监测：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析3.口服抗凝药监测：PT、INR

4.溶栓治疗监测：一级:TT、PT、FIB；二级:D-dimer、FDP

、

a2-AP（抗纤溶酶）、PAI-1（纤溶酶原激活抑制物）、PLG（纤溶酶原）、t-PA（组织纤溶酶原激活物）5.DIC诊断：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、FIB6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易拴症：

PS、PC、APCR（活化蛋白C抵抗）、AT-III…..第17页,共73页，2024年2月25日，星期天一期止血缺陷的筛查试验（血管壁及血小板缺陷）常用BPC和出血时间（BT):1、BT延长、BPC正常，常见于vWD，血小板无力症，低（无）Fib血症。2、BT延长、BPC减少，血小板减少症。3、BT延长、BPC增多，血小板增多症。4、BT正常、BPC正常，见于血管性紫癜。第18页,共73页，2024年2月25日，星期天19二期止血缺陷筛选试验（凝血因子和抗凝血因子缺陷）

APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)有出血症状

因子VII缺乏症（先天性、获得性）内源凝血途径缺陷外源凝血途径缺陷

因子VIII、IX、XI缺乏症（先天性、获得性）无出血症状

因子XII、PK、HMWK缺乏症（先天性、获得性）共同凝血途径缺陷

因子X、V、II、I缺乏症（先天性、获得性）因子XIII试验

因子XIII缺乏症（先天性、获得性）第19页,共73页，2024年2月25日，星期天20１、APTT和PT都正常除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子ⅩⅢ缺乏症。获得性者常由于严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起第20页,共73页，2024年2月25日，星期天21２、ＡＰＴＴ延长伴ＰＴ正常

多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病Ａ、血友病Ｂ、因子Ⅺ缺乏症；血循环中有抗因子ⅤⅢ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗体存在；ＤＩＣ时可见因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅸ减低；肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ减少，口服抗凝剂时可见因子Ⅸ减少等第21页,共73页，2024年2月25日，星期天22３、ＡＰＴＴ正常伴ＰＴ延长多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症，获得性者常见于肝脏疾病、ＤＩＣ、血循环中有抗因子Ⅶ抗体存在和口服抗凝剂等第22页,共73页，2024年2月25日，星期天23动态平衡促凝抗纤溶抗凝促纤溶第23页,共73页，2024年2月25日，星期天24促凝物质（1）各种凝血因子①内源性：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ②外源性：Ⅲ(TF)、Ⅶ③共同途径：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ（2）抗纤溶物质①纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）②α2-抗纤溶酶(α2-AP)③凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）（3）蛋白Z蛋白Z为一新发现的维生素K依赖性糖蛋白，通过介导凝血酶与内皮细胞表面磷脂的结合而促进凝血作用。第24页,共73页，2024年2月25日，星期天25抗凝物质三大抗凝系统:蛋白C（PC）、蛋白S（PS）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径抑制物（TFPI）用以对易栓症的诊断。

第25页,共73页，2024年2月25日，星期天26促纤溶物质纤溶酶原（PLG）组织性纤溶酶原激活物（t-PA）第26页,共73页，2024年2月25日，星期天27高凝状态：（1）促凝活性增强：Fib、组织因子（TF）、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、蛋白Z、TAFI

（2）抗凝活性减弱：AT-Ⅲ、PC、PS（3）纤溶活性减弱：PLG

（4）血管内皮损伤标志物：vWF、TM、sEPCR

第27页,共73页，2024年2月25日，星期天28临床常见疾病：冠心病、脑梗塞、糖尿病、DIC前期和早期、DVT、SLE、肾病、肿瘤、高脂血症、炎症等获得性危险因素：手术、制动、抗磷脂抗体(APA)、妊娠、产后、避孕药(口服)、激素等实验室检测：常规四项+AT-Ⅲ+vWF+凝血因子Ⅷ+PLG第28页,共73页，2024年2月25日，星期天29纤溶降解产物：（1）D-Dimer：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。

交联纤维蛋白降解产物，>0.5μg/ml为阳性。第29页,共73页，2024年2月25日，星期天纤溶降解产物：比较研究表明,免疫过滤胶体金法和ELISA检测D-二聚体在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比,结果一致性与灵敏度接近100%。而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。

免疫过滤胶体金法D-二聚体，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。

D-二聚体检测对深静脉血栓、肺栓塞的排除、DIC的诊断、抗凝和溶栓治疗的监测，以及预测动脉粥样硬化发生、心肌梗死复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用都具有非常重要的意义。第30页,共73页，2024年2月25日，星期天纤溶降解产物：（2）FDP：纤维蛋白（原）降解产物，升高主要见于纤溶亢进、DIC、溶栓治疗等。第31页,共73页，2024年2月25日，星期天32

疾病名称

检测项目DIC肝病DIC常规四项+D-二聚体+AT-Ⅲ常规四项+D-二聚体+FⅧ:C肝病常规四项血友病APTT+凝血因子Ⅷ或Ⅸ，若确诊为血友病，治疗效果不明显，可检测凝血因子Ⅷ或Ⅸ抑制物血管性血友病（vWD）出血时间BT（出血时间测定器法）+vWF+血小板聚集功能试验（Ristocetin诱导）第32页,共73页，2024年2月25日，星期天33遗传性易栓症蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、组织因子途径抑制物（TFPI）获得性易栓症抗磷脂血栓综合征狼疮抗凝物（LA）+抗磷脂抗体（APA）+抗活化的蛋白C（APCR）血管内皮损伤标志物血栓调节蛋白（TM）、vWF、可溶性血管内皮细胞蛋白C受体（sEPCR）高凝状态及血栓常规四项+AT-Ⅲ+vWF+凝血因子Ⅷ+PLG纤溶活性亢进或减弱纤溶酶原活性（PLG）、组织性纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）、α2-抗纤溶酶第33页,共73页，2024年2月25日，星期天34

3、抗凝疗法的实验室监测

抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止血栓栓塞性疾病的有效处理方法。广义而言，它包括以下两方面的内容：

1.为防止血栓所进行的药物疗法，如抗血凝疗法和抗血小板疗法等

2.若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。第34页,共73页，2024年2月25日，星期天35

主要内容

肝素抗凝治疗监测低分子量肝素抗凝治疗监测口服抗凝剂治疗监测溶栓治疗监测

第35页,共73页，2024年2月25日，星期天36一.肝素抗凝治疗的监测1.抗凝血酶作用2.对因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的作用3.对血小板的作用4.其它1.肝素抗凝的机理第36页,共73页，2024年2月25日，星期天37分类剂量使用方法适应症实验室监测小剂量0.5万-1万IU/日

皮下注射心绞痛、高凝状态、预防血栓等无须中剂量1-2万IU/日

间歇性静滴持续静滴DIC、心肌梗死、血栓栓塞性疾病等应进行大剂量2-3万IU/日

间歇性静滴持续静滴

急性肺栓塞必须进行第37页,共73页，2024年2月25日，星期天38肝素治疗的副作用

出血

血小板减少其他并发症第38页,共73页，2024年2月25日，星期天39肝素治疗的监测普通肝素监测试验APTT监测肝素的首选指标。ATIII为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。肝素水平抗因子Ⅹa活性测定，是具备国际标准化的特异性试验。血小板计数用来判断任何肝素诱导的血小板减少症

第39页,共73页，2024年2月25日，星期天401.APTT测定：给药方式方式肝素水平（IU/ml）APTT比率持续静滴/6-8h0.3-0.61.5-2.5间歇静注注射前半小时0.3-0.61.5-2.5静脉注射注射前半小时皮下给药两次注射之间0.3-0.61.5-2.51.5-2.0超声雾化吸入前后各一次1.5-2.5第40页,共73页，2024年2月25日，星期天41２.抗凝血酶Ⅲ活性（ATⅢ：C）测定：测试原理：发色底物法

ATⅢ+肝素〖ATⅢ-肝素〗〖ATⅢ-肝素〗+Ⅱa（已知过量）

〖ATⅢ-肝素-Ⅱa〗+Ⅱa（剩余）

Ⅱa（剩余）+CBSpNA

第41页,共73页，2024年2月25日，星期天42结果分析测试结果肝素抗凝效果正常(80-120%)正常<70%降低<50%明显降低<30%失效第42页,共73页，2024年2月25日，星期天43３.血浆肝素浓度测定ATⅢ-肝素复合物与过量的纯化Ⅹa产生抑制反应。

〖ATⅢ-肝素〗+Ⅹa（过量）

〖ATⅢ-肝素-Ⅹa〗+Ⅹa（剩余）在底物血浆存在的情况下，加入磷脂和钙离子，测量剩余Ⅹa的凝固活性测试原理:凝固法第43页,共73页，2024年2月25日，星期天44二、口服抗凝剂种类：香豆素类衍生物:双香豆素、环香豆素、苄丙酮香豆素（华法令）、新抗凝等茚三酮第44页,共73页，2024年2月25日，星期天45抗凝机理

通过抑制肝脏制造维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），使其含量减少而延缓血凝，间接起抗凝作用。例：糖

γ羧基化合成中的蛋白质前凝血酶原凝血酶原维生素K（依赖维生素K的羧化酶）缺乏异常凝血酶原正常、异常凝血酶原合成机理第45页,共73页，2024年2月25日，星期天46实验室监测指标特点力求个体化既达到一定抗凝，又须防止出血必须进行监测一般于开始1-2周内每天监测一次,并依次调整剂量;稳定后可1-2周以至一个月监测一次第46页,共73页，2024年2月25日，星期天47口服抗凝剂治疗（OAC）的监测

PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化

第47页,共73页，2024年2月25日，星期天48INR值：国际标准化比率计算公式INR=（测量PT/正常PT）ISIISI:国际敏感指数意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。第48页,共73页，2024年2月25日，星期天49

由于应用剂量过大或个体对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。

OAC时INR的允许范围-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

临床适应症WHO日本中国-------------------------------------------------------------------------------------术前预防深静脉血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗2.0-3.02.0-3.02.0-2.8短暂发作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8反复发作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0

动脉血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心瓣膜置换或修复3.0-4.52.5-3.02.5-3.0------------------------------------------------------------------------口服抗凝剂治疗（OAC）的监测第49页,共73页，2024年2月25日，星期天50三、溶栓治疗

溶栓治疗是指应用溶栓药物使已形成的血栓（动脉血栓、静脉血栓、附壁血栓等）或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血循环的一种疗法

第50页,共73页，2024年2月25日，星期天51溶栓药物：第一代产品：链激酶、尿激酶第二代产品：t-PA（组织纤溶酶原激活物）、scu-PA（单链尿激酶）第三代产品：应用基因技术改造第一代、第二代产品和嵌合型溶栓剂第51页,共73页，2024年2月25日，星期天52溶栓治疗的监测主要并发症：出血

轻度出血的发生率在非介入性研究中为5%~10%；行导管检查者高达15%~30%；严重出血发生率为1%~2%；颅内出血为0.5%~2.1%。

第52页,共73页，2024年2月25日，星期天53一.纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）检测溶栓药物无论是SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPs，故血浆Fg含量降低，TT延长和FDPs升高

溶栓治疗的监测第53页,共73页，2024年2月25日，星期天54溶栓治疗的监测Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。血浆Fg>1.5g/L,TT<正常对照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纤溶活性不足;当血浆Fg<1.2g/L,TT>正常对照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其临床出血并发症增加3倍.

目前多数作者认为,维持血浆Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最为适宜。第54页,共73页，2024年2月25日，星期天55二.溶栓后再梗塞的观察

Kagan-Ponomare等1993年报道,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治疗后：

24小时TT>27秒(正常16~18秒)48小时APTT>78秒(正常31~43秒)1周后Fg<3.0g/L(正常2~4g/L)

是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜.溶栓治疗的监测第55页,共73页，2024年2月25日，星期天56

治疗手段

监测指标口服抗凝剂（华发令）PT-INR肝素抗凝预防和治疗血栓APTT、TT、AT-Ⅲ、肝素浓度测定低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子Ⅹa活性测定溶栓治疗①提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTT②提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、α2-抗纤溶酶、Fib、TT因此针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内

第56页,共73页，2024年2月25日，星期天574、DIC的实验室诊断七届血栓与止血会议标准（1999）1、易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列二项以上临床表现：

a．严重或多发性出血。

b．不能用原发病解释的微循环障碍或休克.

c．广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

d．抗凝治疗有效。3、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：

A.

血小板计数<100×109/L，或呈进行性下降

B.

血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或>4.0g/L，或呈进行性下降

C.

血浆D-二聚体（D-Di）水平增高(阳性）或血浆FDP>20mg/L或3P试验阳性

D。PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上

E。AT-III、PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化第57页,共73页，2024年2月25日，星期天58DIC的实验室检测常规四项+D-Dimer+AT-Ⅲ常规四项+D-Dimer+FⅧ:C（肝病DIC）第58页,共73页，2024年2月25日，星期天59DIC的实验室诊断第59页,共73页，2024年2月25日，星期天60（一）标本的影响

标本的收集及处理标本离心标本储存血栓与止血检测的质量控制第60页,共73页，2024年2月25日，星期天611、样本收集及处理(1)抗凝剂：0.109mol/L(3.2%)枸橼酸钠(5H2O)，PH7.10-7.35(2)抗凝剂:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商业采集管，不推荐使用注射器。(4)采集过程:①加压:使用止血带或不太紧的血压带,时间不超过1分钟。

第61页,共73页，2024年2月25日，星期天62②最佳采集状态：病人处于休息，平静状态；静脉穿刺没有造成明显损伤。③确保血液迅速均匀地流动（5）舍弃第一毫升血或不使用第一管血（6）抽出的静脉血必须立即轻微上下颠倒3-4次，保证与枸橼酸钠充分的混合。第62页