糖尿病药物的规范化使用

关于糖尿病药物的规范化使用MedicalandHealthAnnualEncyclopaediaBritannica,1999糖尿病:一种21世纪的流行病3

成为仅次于肿瘤和心血管疾病相当于爱滋病“死亡杀手”“本世纪头20年糖尿病将重蹈爱滋病上世纪后20年之复辙”

“11-14联合国糖尿病日”第2页,共85页，2024年2月25日，星期天中国糖尿病患病率快速增加调查年份研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市≥25岁随机抽样21万2.28%1996年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和，北大全国11省市20－74岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市35－74岁人口分层整群随机抽样15.5万6.4%2002年5李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万9.7%1全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向红丁,等．中国糖尿病流行特点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明,饶克勤,孔灵芝,等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6Dataonfile第3页,共85页，2024年2月25日，星期天“Wehavetotreatearlyandcarefully”

---WDuckworth

第4页,共85页，2024年2月25日，星期天１型、２型糖尿病临床分期１型糖尿病２型糖尿病第１期遗传易感性遗传易感性及环境因素第２期启动自身免疫反应。胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗第３期免疫学异常糖耐量减低（IGT）第４期进行性胰岛β细胞功能丧失临床糖尿病第５期临床糖尿病第６期β细胞完全破坏第5页,共85页，2024年2月25日，星期天IGT

IFG

糖尿病前期

糖尿病

正常人

？

干预措施

无项目干预人数干预方法干预时间(年)风险减少DPP3,234生活方式358%Finnish522生活方式658%TRIPOD235胰岛素增敏剂2.556%DPP3,234二甲双胍331%STOP-NIDDM1，368阿卡波糖331%HOPE9,297雷米普利434%*

逆转—新的糖尿病预防概念有，但效率低，仍有42－72％的糖尿病前期患者发生糖尿病*第6页,共85页，2024年2月25日，星期天PolonskyKSet.alNEnglJMed1988May12;318(19):1225-302型糖尿病患者(n=16)8006am时间

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min

T2DM的胰岛素分泌特点－早相分泌缺失第7页,共85页，2024年2月25日，星期天在2型糖尿病中胰岛素抵抗和

-细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常

胰腺

-细胞

胰岛素抵抗高血糖胰岛

-细胞去颗粒化减少胰岛素含量脂肪组织

减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性脂溶解增加+-血浆胰岛素低增加葡萄糖生成TNF

提高血浆FFA提高TGTG抵抗?第8页,共85页，2024年2月25日，星期天b-细胞功能随糖尿病进展而减退:UKPDSAdaptedfromLebovitzH.DiabetesRev.1999;7(3):139-153.UKPDS16.Diabetes.1995;44:1249-1258.虚线表示根据UKPDS的HOMA资料0-6年向前和向后的外推趋势餐后高血糖IGT2型糖尿病

I期2型糖尿病

II期2型糖尿病

III期诊断后的年数2510075050-12-10-6-20261014β-细胞功能(%)诊断时50%b-细胞仍有功能胰岛素抵抗高胰岛素血症

HDL-CTG视网膜病肾脏病变神经病变失明肾衰CHD截肢动脉粥样硬化高血糖高血压第9页,共85页，2024年2月25日，星期天6.577.588.599.5HbA1C(%)FPG空腹血糖的贡献餐后血糖的贡献关注空腹血糖还是餐后血糖取决于A1C水平

DiabetesCare2003;26:881-885.第10页,共85页，2024年2月25日，星期天血糖控制目标（重视血糖全面达标）ADAIDF-EU?IDF-WPR?中国？HbA1c（%）正常：4-6%<7.0≤6.5≤6.5≤6.5

空腹血糖mmol/L<7.2<5.6≤6.14.4-6.1餐后血糖mmol/L<10.0<7.5≤8.0≤8.0第11页,共85页，2024年2月25日，星期天AACE2011年临床实践指南增加HbA1c作为糖尿病诊断标准（6.5%）。取消了“糖尿病前期”的名称，代之于“糖尿病危险增高类型”，包括IFG,IGT,相应增加了HbA1c5.7—6.4%的人群。第12页,共85页，2024年2月25日，星期天

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0第13页,共85页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的并发症严重影响患者生存质量糖尿病视网膜病成人首要的致盲原因糖尿病肾病导致终末期肾病的首要原因心血管疾病卒中提高2-4倍的心血管死亡和卒中糖尿病神经病变非外伤性下肢截肢术的首要原因糖尿病患者每10人有8人死于心血管事件1FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第14页,共85页，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究结果显示

40-50%失明

40%的慢性肾功能衰竭

50%的心脑血管病

60%的截肢是由糖尿病引起第15页,共85页，2024年2月25日，星期天糖尿病综合治疗的基础血糖监测胰岛素和药物治疗运动治疗糖尿病教育营养治疗驾辕之马第16页,共85页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的鉴别

1型糖尿2型糖尿病起病年龄及其峰值多<25岁，12～14岁多>40岁，60～65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症趋向大，易发生酮症酸中毒酮症趋向小，50岁以上易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病35％～40％，主要死因5％～10％心血管病较少>70％，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足自身免疫因素ＩＣＡ80％阳性ＩＡＡ40～50％阳性ＧＡＤＡ60~96％阳性阴性胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存可不依赖外源性胰岛素，应用时对胰岛素抵抗第17页,共85页，2024年2月25日，星期天糖尿病药物分类及作用途径血糖↑食物双胍类-（二甲双胍、苯乙双胍）③-糖苷酶抑制剂-（阿卡波糖、伏格列波糖）④胰岛素-（短、中、长效及其短、长效类似物）①磺脲类-（格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲）②GLP-1类似物⑦DPP-4抑制剂GLP-1DPP-4噻唑烷二酮-（罗格列酮、吡格列酮）⑥⑤格列奈类-（那格列奈、瑞格列奈）SGLT2抑制剂⑧SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白2，GLP-1=胰高血糖素样肽-1，DPP-4=二肽酰肽酶-IV第18页,共85页，2024年2月25日，星期天降糖药物分类◆促胰岛素分泌剂

磺脲类

甲氨酰甲基苯甲酸衍生物◆增加胰岛素敏感性

双胍类

噻唑烷二酮类◆葡萄糖苷酶抑制剂◆胰岛素（超短效、短效、中效、长效、超长效）◆1、肠促胰岛素及类似物（GLP-1）

2、DPP-Ⅳ抑制剂

3、智能血糖控仪器第19页,共85页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗药物动物胰岛素双胍类纯化胰岛素人胰岛素和半合成胰岛素磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproAspartGlargineα-糖苷酶抑制剂阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮匹格列酮巴格列酮DPP-4胰高血糖素样肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第20页,共85页，2024年2月25日，星期天口服降糖药适应症主要用于治疗2型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗-酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术-妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者第21页,共85页，2024年2月25日，星期天葡萄糖胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃

-糖苷酶抑制剂磺脲类氯茴苯酸双胍类AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服降糖药物的主要作用位点第22页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类（Sulfonylureas,Su）降血糖作用机理◆主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素与β细胞膜上的Su受体特异性结合，使K+

通道关闭，膜电位改变，Ca++通道开启，胞内Ca++升高，使胰岛素分泌◆胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周组织胰岛素抵抗减轻第23页,共85页，2024年2月25日，星期天胰岛素促泌剂

第24页,共85页，2024年2月25日，星期天适应症

◆DM2，非肥胖者的一线治疗药物禁忌症◆

DM2伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向◆严重感染，手术及应激时◆严重甲状腺疾病严重慢性并发症，严重肝肾功不全，白细胞减少者◆妊娠时，或对本药过敏者第25页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类降糖治疗效果◆多数2型糖尿病（DM2）开始治疗时有效◆空腹及餐后血糖可降低◆

HbAlc可下降1-2%◆随着病程延长，效果渐差；磺脲类继发性失效，每年约10%患者失效，5年后约半数病人还能保持满意血糖控制第26页,共85页，2024年2月25日，星期天不同磺脲类药物药效及剂量

药效时间半衰期剂型每日剂量分次/日（h）（h）（mg/片）(mg）甲磺丁脲

6~124~8 500500~15002~3格列苯脲

16~2410~162.52.5~151~2格列齐特

12~2412 8080~3201~3格列吡嗪8~242~4 52.5~302~3格列喹酮

6~8

2~4

30

180

2~3格列美脲

245~812~81

第27页,共85页，2024年2月25日，星期天排泄途径（%） 代谢产物肾脏 肝脏格列苯脲

50 50 有降糖作用格列齐特

60-70 20

抑制PC聚集、降脂格列吡嗪

90 10 抑制PC聚集、降脂格列喹酮

5 95格列美脲

6040（100）无降糖作用磺脲类药物代谢特点第28页,共85页，2024年2月25日，星期天

不良反应通常耐受性好，不良反应发生率3.2%◆低血糖,最常见，最严重（见于格列本脲）◆

1-3%消化道不适◆

<0.1%血液系统反应，过敏反应◆可能的心血管不良反应？？--有争论有报道：磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心肌对缺血时的正常扩张反应第29页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物相互作用合用增加低血糖：丙磺舒、别嘌醇，H2受体阻断药，水杨酸盐、贝特类降脂药，MAOI、奎尼丁、胍乙啶、水杨酸盐，β受体阻断药，合用其他降血糖药物。合用升高血糖：糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥因钠、利福平。乙醇本身具有致低血糖作用，并可延缓本药的代谢。第30页,共85页，2024年2月25日，星期天低血糖的诱因◆进餐延迟，或体力活动加剧，尤其二者兼有◆药物剂量过大，尤其长效制剂◆一般不严重，进食可缓解◆年老者体弱，长期剂量偏大，可发生严重低血糖，甚至死亡第31页,共85页，2024年2月25日，星期天注意:◆餐前半小时服用，从小剂量开始◆对老年人和肾功能不全者建议用短效或安全线高磺脲类药物◆优降糖易导致严重低血糖，老年人慎用◆不主张足量使用，3~4片即可第32页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物原发和继发失效◆原发性失效：开始服用磺脲类药物至最大量1月以内空腹血糖>10mmol/L，HbA1c>9.5%◆继发性失效：开始服用磺脲类药物有效，

3月~1年以上逐渐无效，加大至最大剂量，空腹血糖>10mmol/L，HbA1c>9.5%第33页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类继发失效的原因◆糖尿病治疗上的原因◆病人未遵医嘱按时按量服药◆饮食控制放松进食量增多◆体育锻炼减少◆磺脲类药物剂量不够第34页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类继发失效的原因病人出现下列夹杂情况◆同时发生其他疾病◆发生了某种应激状态◆使用了加重糖尿病的药物：糖皮质激素、雌激素、利尿剂、苯巴比妥、利福平等.第35页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类继发性失效的原因◆高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍胰岛素敏感性降低◆糖尿病本身的发展：

β细胞分泌胰岛素缺陷加重胰岛素抵抗加重第36页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类继发失效的处理◆仔细了解有无以下情况病人未遵医嘱药物剂量不够病人出现夹杂情况

◆对上述情况加以纠正、处理联合其他口服药物加用或换用胰岛素第37页,共85页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物临床应用原则DM2，非肥胖者的一线治疗药物老年患者或餐后血糖升高为主者：短效轻中度肾功不全患者：格列喹酮、格列美脲病程较长空腹血糖较高的DM2：中长效心血管高危因素或已发生过心肌梗塞患者：格列美脲、格列齐特、格列吡嗪第38页,共85页，2024年2月25日，星期天甲氨酰甲基苯甲酸衍生物（Repaglinide，瑞格列奈；那格列奈）餐时血糖调节剂◆作用机理：与Su相似，有不同点◆与胰岛β细胞膜上结合位点不同◆不加速β细胞功能衰竭

不进入细胞内

不抑制蛋白质（胰岛素原）的合成

不促进胞泌作用第39页,共85页，2024年2月25日，星期天瑞格列奈作用特点◆口服吸收好，30-60分钟达最大血液浓度◆半衰期60分钟，生物利用度63%◆

92%经粪胆途径排泄，代谢产物无降糖活性◆降低空腹血糖4.1mmol/l，餐后血糖5.7 mmol/L◆HbA1c降低1.8%第40页,共85页，2024年2月25日，星期天瑞格列奈临床应用◆适用于DM2，单独或与双胍类，α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、NPH胰岛素合用◆进餐时服用，不进餐不服药◆初始剂量0.5mg，最大单剂量每次主餐前4mg,

每日最大剂量16mg第41页,共85页，2024年2月25日，星期天瑞格列奈安全性及不良反应◆耐受性好，仅少数人有轻度的不良反应常见：头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加◆低血糖发生率低，症状轻，多在白天发生◆

92%经粪胆途径排泄第42页,共85页，2024年2月25日，星期天双胍类(Biguanides)◆苯乙双胍(降糖灵)国外已淘汰，应用不当可引起乳酸酸中毒◆二甲双胍为目前国际、国内主要应用的双胍类药物，引起乳酸酸中毒少第43页,共85页，2024年2月25日，星期天二甲双胍作用机理◆抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出◆减少肠道对葡萄糖的吸收◆增强机体对胰岛素的敏感性◆增强外围组织对葡萄糖的摄取◆不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖第44页,共85页，2024年2月25日，星期天双胍类第45页,共85页，2024年2月25日，星期天二甲双胍适应症◆DM2，肥胖，胰岛素偏高者尤为相宜◆DM2磺脲类继发性失效改用或加用此药◆DM1用胰岛素治疗，血糖不稳定，加用二甲双胍，可以有助于稳定血糖，减少胰岛素用量第46页,共85页，2024年2月25日，星期天二甲双胍治疗效果◆降低空腹、餐后高血糖◆降低HbA1c(1-2%)◆与磺脲类效果相似◆降低VLDL-C，TG◆轻度降低LDL-C，升高HDL-C◆不增加体重，可伴体重降低第47页,共85页，2024年2月25日，星期天

二甲双胍不良反应◆最常见：消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食◆最重要：乳酸性酸中毒肝肾功能减退、老年人等情况应加警惕第48页,共85页，2024年2月25日，星期天

二甲双胍用药方法◆开始时用小剂量，每次250mg,

日服2-3次，餐中或餐后服◆告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失◆按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度◆老年人减量第49页,共85页，2024年2月25日，星期天二甲双胍禁忌症◆对此药过敏者◆心力衰竭、心肌梗死或缺血者◆肝、肾功能损害者

血清肌酐水平男性≥1.5mg/dL，女性≥1.4mg/dL，肌苷清除率<60ml/min◆糖尿病并发急性并发症◆血管造影前后48h暂停服用◆维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用第50页,共85页，2024年2月25日，星期天 α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹）米格列醇伏格列波糖（倍欣）第51页,共85页，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制剂阿卡波糖（Acaebose）作用机理◆抑制α糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收◆延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖◆减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用◆增加胰岛素敏感性第52页,共85页，2024年2月25日，星期天第53页,共85页，2024年2月25日，星期天阿卡波糖适应症

◆DM2，也适用于儿童及青春期DM2，IGT◆可单独应用◆也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（UKPDS证明）◆对用胰岛素治疗的DM1血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生第54页,共85页，2024年2月25日，星期天阿卡波糖禁忌症◆对此药呈过敏反应◆肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等◆肾功能减退，血清肌酐>2.0mg/dl◆肝硬化◆糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒◆合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α糖苷酶抑制的效果◆妊娠、哺乳第55页,共85页，2024年2月25日，星期天阿卡波糖治疗效果◆可显著降低餐后高血糖◆空腹血糖亦可有轻度降低◆HbAlc降低约1%，与磺脲类合用HbAlc可降低约2%◆作用不会随时间推移而降低第56页,共85页，2024年2月25日，星期天

阿卡波糖治疗效果◆不增高血清胰岛素，反而使其稍降低◆不增加体重，少数病人体重可下降◆单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效第57页,共85页，2024年2月25日，星期天阿卡波糖用药方法◆原则：开始量小，缓慢增加◆在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，服药降低效果◆开始时每日2-3次，每次25mg以后逐步、缓慢加量，最多增至每日100mgTid◆老年人用量酌减第58页,共85页，2024年2月25日，星期天阿卡波糖不良反应◆主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻经数周后，小肠中、下段α-糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失第59页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮(Thiotholidinediones)（罗格列酮、吡格列酮、巴格列酮）降血糖作用机理：◆减轻外周组织对胰岛素的抵抗◆减少肝中糖原异生作用◆激活PPARr（过氧化物酶体增殖激活受体γ1）

PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录◆抑制瘦素的表达第60页,共85页，2024年2月25日，星期天脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗

细胞功能异常游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性胰岛素抵抗与

细胞功能异常相关联第61页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮通过激活PPAR

减轻脂肪、肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻正常血糖脂肪组织提高葡萄糖转运和GLUT-4脂溶解减少+-减少葡萄糖输出血浆FFA水平降低噻唑烷二酮胰腺

-细胞

胰岛

-细胞颗粒化提高胰岛素含量PPARgTNFaTG

TG抵抗？第62页,共85页，2024年2月25日，星期天FreedMI,etal.AmJCardiol2002;90:947–952.Cheng-LaiA&LevineA.HeartDis2000;2:326–333.罗格列酮改善糖尿病脂质紊乱HDL持续增加至32%增加HDL2颗粒的比例小而致密的LDL减少对甘油三酯的中性作用TC/HDL，LDL/HDL的中性作用有报道罗格列酮有增加心血管危险性第63页,共85页，2024年2月25日，星期天罗格列酮对组织甘油三酯累积的影响文迪雅减少肝内脂肪减少肌肉脂肪减少胰岛内脂肪改善肝功改善肌肉胰岛素敏感性改善b细胞功能ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):11–19.第64页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮作用特点◆改善胰岛素敏感性，降低FFA、TNF-

◆胰岛素原/胰岛素

◆保护

细胞功能，有助于延缓病情进展◆具有保护心血管的作用◆改善血脂紊乱（HDL

，TG、LDL

）◆血压下降◆血栓溶解功能增强第65页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮的适应症及效果◆治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双胍类、胰岛素合用◆降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖◆单独应用可降低HbAlc约0.5%，与其他血糖药合用，HbAlc下降更多第66页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮用药方法◆餐前，或进餐时服用◆罗格列酮：开始剂量2-4mg/日，最大12mg/日◆吡格列酮：开始剂量15mg/日，最大45mg/日◆合用其他降糖药时应减少剂量第67页,共85页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮不良反应及禁忌症◆部分病人可出现肝功能测验异常，因此在用药前应检查肝功、治疗中定期测定肝功能，并警惕肝功受损的表现◆与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低血糖◆有肝损害者禁用◆水肿，约5%病人出现轻度稀释性血色素水平降低第68页,共85页，2024年2月25日，星期天降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮

-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第69页,共85页，2024年2月25日，星期天降糖药安全性特殊人群肝功能不全患者慎用肾功能不全患者慎用心血管疾病慎用妊娠期妇女慎用哺乳期妇女慎用老年患者胰岛素B噻唑烷二酮C双胍类B磺酰脲类B,C格列奈类C糖苷酶抑制剂B新型降糖药第70页,共85页，2024年2月25日，星期天使用口服降糖药应考虑◆首选什么药物及剂量◆剂量以什么样速度增加◆希望达到血糖水平是什么◆何时开始联合治疗◆

2~3种药物怎样联合◆联合用药安全性如何第71页,共85页，2024年2月25日，星期天促进糖元的合成加速糖的氧化分解促进糖转化为脂肪抑制糖的异生增加了血糖的去路减少了血糖的来源使血糖下降胰岛素第72页,共85页，2024年2月25日，星期天胰岛素制剂及其作用时间作用类别注射途径作用时间（h）给药时间开始最强持续超短效赖脯胰岛素皮下0.25~0.50.5~1.53~5进餐前门冬胰岛素皮下0.25~0.331~33~5进餐前短效胰岛素皮下静脉0.5即刻2~40.56~82餐前0.5按病情需要单峰中性胰岛素皮下0.52~46~8餐前0.5诺和灵R皮下0.51~36~8餐前0.5优泌林R皮下0.51~38餐前0.5中效单峰中效胰岛素皮下2~48~1218~24每日１～２次诺和灵N皮下1.54~1218~24每日１～２次优泌林N皮下1~26~1218~24每日１～２次第73页,共85页，2024年2月25日，星期天

长效特慢胰岛素皮下5~716~1830~36

早或晚餐前1h每日1次诺和灵UL皮下5~716~1830~36优泌林UL皮下5~716~1830~36

PZI皮下3~414~2024~36单峰PZI皮下3~414~2024~36特慢甘精胰岛素皮下1~2无峰值24睡前1次Detemir皮下1~2无峰值24预混诺和灵30R皮下0.52~824早或晚餐前0.5h每日1~2次优泌林70/30皮下0.52~824诺和灵50R皮下0.52~824第74页,共85页，2024年2月25日，星期天肠促胰岛素及类似物（GLP-1）与静脉注射葡萄糖相比，口服等量葡萄糖可促进更多的胰岛素分泌，因而提出了胃肠-胰岛轴的概念，并经研究发现了胃肠内分泌细胞分泌的肽类物质对胰岛素的分泌调节作用。这些肽类物质统称为肠促胰岛素（Incretin），包括肠抑胃肽（Gastricinhibitorypolypeptide,GIP），也称葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(Glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP)，胰高血糖素样肽-1(Glucagonlikepeptide-1,GLP-1)及胃肠释放肽（Gastrinreleasing

peptide,GRP）。目前的研究热点主要集中在与GLP-1相关的作用上第75页,共85页，2024年2月25日，星期天AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:2653–2659;ZanderMetalLancet2002;359:824–830;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483.肠促胰岛素通过对胰岛细胞功能的作用调节葡萄糖稳态活性的

GLP-1和GIP胃肠道肠促胰岛素激素释放胰腺血糖控制胃肠道Alpha细胞

alpha细胞分泌的胰高糖素(GLP-1)

葡萄糖依赖性增加的胰岛素和减少的胰高糖素降低肝糖输出Beta细胞

葡萄糖依赖性beta细胞分泌的胰岛素

(GLP-1andGIP)胰岛素促进外周葡萄糖摄取摄取食物第76页,共85页，2024年2月25日，星期天GLP-1的主要生物学作用（1）促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌与合成（2）作为胰高血糖素分泌的强抑制剂，抑制快速和餐后胰高血糖素的分泌，使胰岛素/胰高血糖素比值要符合生理状态（3）抑制胰岛β细胞的凋亡（4）诱导β细胞再生，研究证实GLP-1可以刺激胰腺导管内皮细胞转化为胰岛素样细胞。此外，GLP-1作为胰腺细胞生长因子和胰岛数量调节因子，对胰岛数量和体积也有积极作用（5）抑制肝