糖尿病慢性并发症

关于糖尿病慢性并发症糖尿病的慢性并发症慢性并发症：大血管病变：心、脑血管病变、下肢大血管病变微血管病变：眼病、肾病神经病变：感觉、运动、植物神经病变第2页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变出血牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压症

肺结核肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢第3页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病大血管并发症

第4页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管并发症的流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化；冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加；这些血管并发症发生早、发展快、范围广；是糖尿病人致死和致残的主要原因。第5页,共129页，2024年2月25日，星期天

冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的2－3倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。第6页,共129页，2024年2月25日，星期天

脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。第7页,共129页，2024年2月25日，星期天

周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；有动脉中层钙化的占41.5％；有内膜钙化的占29.3％。第8页,共129页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常血压上升肥胖－腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变第9页,共129页，2024年2月25日，星期天中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度第10页,共129页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗与动脉粥样硬化胰岛素生理作用急性生理作用影响中间代谢慢性生理作用影响细胞生长和细胞组织分化第11页,共129页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素作用调整胰岛素分泌胰岛素抵抗最直接表现是高胰岛素血症有以下线索与胰岛素抵抗有关：a 胰岛素敏感性由遗传因素控制；b 胰岛素抵抗常见于2型糖尿病、血脂异常、原发性高血压等，且先于这些疾病发病之前；c高胰岛素血症：有内源性高甘油三酯血症，HDL-C降低空腹TG增加使冠心病发生的风险度增加，能导致动脉粥样硬化病变。第12页,共129页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗因素空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)a.慢性高胰岛素血症可使胰岛素作用下调

b.长期高血糖,胰岛素分泌能力下降脂质代谢异常尿酸代谢异常

a.有胰岛素抵抗的1、2型糖尿病患者多数患有冠心病

b.胰岛素抵抗及高胰岛素血症患者第13页,共129页，2024年2月25日，星期天

高血糖与糖尿病血管、神经病变(一)主要通过以下病理生理过程作用：a)多元醇(或山梨醇)途径激活，使肌醇丢失及产生不足,牛磺酸丢失，从而影响到代谢，甚至使线粒体肿胀产生一系列细胞病变第14页,共129页，2024年2月25日，星期天高血糖与糖尿病血管、神经病变(二)b)脂质代谢异常包括各种脂类和脂蛋白含量和成份改变,TG↑，VLDL↑，LDL↑,LDL中TG↑，HDL↓，尤其HDL2↓,ApoA1↓可使冠心病死亡率增加4倍第15页,共129页，2024年2月25日，星期天

高血糖与糖尿病血管、神经病变(三)C)非酶糖基化终末产物的形成：蛋白质糖基化分为早期产物及后期产物早期产物形成果糖赖氨酸,主要影响糖尿病病人的短寿蛋白，如脂蛋白，它是AGE的前体；后期产物形成AGEAGE产物来源于二羰基代谢物,经氧化和自身氧化，形成可发出荧光的交联物质第16页,共129页，2024年2月25日，星期天

d)过氧化损伤加重高血糖时缺失NADP+/NADPH,NAD+/NADH；细胞组织受氧化侵害,并累及还原性谷胱甘肽(GSH)不足,破坏了细胞膜的稳定性,使血管、神经受损高血糖与糖尿病血管、神经病变(四)第17页,共129页，2024年2月25日，星期天高血糖与糖尿病血管、神经病变(五)碳基应激学说与脂质氧化、过氧化

1、在糖尿病人中，氧化应激和抗氧化之间的失衡导致过氧化的发生。

2、由自由基氧化攻击碳水化合物和脂质，形成反应性碳基化合物。

3、大分子修饰糖基化、氧化是造成慢性并发症的基础超过10年病程的DM患者，皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸(CML)、戍糖苷含量明显增加，伴有严重视网膜病变的DM患者，也存在类似情况。第18页,共129页，2024年2月25日，星期天

羰基应激学说提示：严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂，使用抗氧化剂，使用氨基胍产物清除反应性氧化族二碳基化合物，有助于纠正由糖化脂质氧化、过氧化所引起的糖尿病血管并发症高血糖与糖尿病血管、神经病变(五)第19页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病血管并发症的治疗(一)积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒、吸烟；积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平第20页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗第21页,共129页，2024年2月25日，星期天成年糖尿病高脂血症治疗目标

第22页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病引起高血压的机制主动脉硬化机制小动脉阻力升高机制与糖尿病肾病有关的高血压肾动脉狭窄引起的肾性高血压第23页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病高血压的一些特有表现1、肾素活性正常或低肾素活性型高血压

糖尿病患者以低肾素、低血管紧张素及低醛固酮为其特点。

2、卧位高血压伴直立位低血压

1）压力感受器反射因有神经病变而变得很迟钝

2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低对血管刺激作用低于正常

3）尿蛋白丢失增加引起低蛋白血症使血容量减少

4）糖尿病心脏病变使心机收缩力减弱第24页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病高血压的药物治疗ACEI类为首选药物对血脂代谢无影响增加胰岛素敏感性，改善糖代谢保护肾脏使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱ß受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应

第25页,共129页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常血压上升肥胖－腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变第26页,共129页，2024年2月25日，星期天预防糖尿病动脉硬化控制血糖禁止吸烟减肥运动降低血脂在医生指导下，服用小剂量阿司匹林

第27页,共129页，2024年2月25日，星期天中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度第28页,共129页，2024年2月25日，星期天冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的2－3倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。第29页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病高血压

血压≥

140/90mmHg

第30页,共129页，2024年2月25日，星期天脑血管病变

发生率比非糖尿病

患者高2-4倍

第31页,共129页，2024年2月25日，星期天脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。第32页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变

第33页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病学资料西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者第34页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病学资料第35页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病学资料严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。St.Vincent声明要求5年内欧洲糖尿病截肢率降低50%，美国卫生部门要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。第36页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病学资料糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响）糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。第37页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的，也可是整个足。第38页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：病因分类：病情的严重程度分级：--神经病变、血管病变、感染--神经性、缺血性和混合性--Wagner分级法第39页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足的Wagner分级法0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。坏死组织可合并感染；合并神经病变第40页,共129页，2024年2月25日，星期天足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉第41页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的病因和危险因素周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。第42页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的其他危险因素有足溃疡史和截肢史有视网膜病变、肾脏病变、神经病变糖尿病基本知识缺乏生活条件较差老年第43页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的其他危险因素65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。第44页,共129页，2024年2月25日，星期天神经病变感觉神经病变----感觉减退或消失运动神经病变----肌肉萎缩、压力改变自主神经病变----出汗少、皮肤开裂、

动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡第45页,共129页，2024年2月25日，星期天

血管病变动脉粥样硬化、组织缺血感染--组织需氧和营养物质增加缺血性病变--局部缺氧与营养物质溃疡--微循环不良缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。第46页,共129页，2024年2月25日，星期天

足的压力异常身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡。截肢术后的对侧截肢与压力有关。第47页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题

Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理第48页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的感染足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染---金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。第49页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的检查与治疗认真评估所有的足溃疡及其可能的原因神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性不同致病因素，不同治疗第50页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足病变的有关检查

临床检查

客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查

Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能

出汗减少，胼胝定量发汗实验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态

足背动脉搏动多普勒检查苍白、足凉、水肿TcPO2第51页,共129页，2024年2月25日，星期天第52页,共129页，2024年2月25日，星期天第53页,共129页，2024年2月25日，星期天第54页,共129页，2024年2月25日，星期天第55页,共129页，2024年2月25日，星期天第56页,共129页，2024年2月25日，星期天一般治疗控制高血糖水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)第57页,共129页，2024年2月25日，星期天神经性足溃疡的处理仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。第58页,共129页，2024年2月25日，星期天缺血的处理认真检查周围动脉。即使对于典型的神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。多普勒超声检查腿与足的动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值>1.0。<0.6---下肢有严重的阻塞性病变。偶尔有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的。严重的缺血，或非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，因为部分血管病变是可以治疗的，根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术。第59页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡合并感染的处理探针检查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。取溃疡底部的标本作细菌培养。X片可发现局部组织内的气体--深部感染。平片上可见到骨组织被侵蚀---骨髓炎。99mTc骨扫描是敏感的，但Charcot关节病时骨对99mTc的摄取是增加的。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，但有待于进一步证实。第60页,共129页，2024年2月25日，星期天

感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。药物敏感试验---采用合适得抗菌素。与外科医生加强联系与合作。第61页,共129页，2024年2月25日，星期天感染的治疗表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。第62页,共129页，2024年2月25日，星期天多学科的合作---预防糖尿病足病变糖尿病专科护士--糖尿病知识的普及教育。足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生第63页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足保护教育的原则每天检查足、穿合适的鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定期看医生戒除不良的生活方式如吸烟等第64页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病足的缺血性病变4期病变，应该行血管重建手术。休息时有疼痛的坏疽患者及血管病变广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。有些小的趾端的坏疽在控制感染后会自行脱落。积极控制感染。对症处理，如心衰、控制高血压、治疗水肿等。截肢手术后灯患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育。第65页,共129页，2024年2月25日，星期天Charcot关节病长期的糖尿病史周围神经病变、自主神经病变，特别是有体位性低血压和胃麻痹骨质疏松者，易患Charcot关节病第66页,共129页，2024年2月25日，星期天Charcot关节病的治疗主要是长期制动矫形器纠正足的压力异常鞋子内用特殊的垫子特殊的磷酸盐，有一定效果，需要进一步观察外科手术治疗Charcot关节病。疗效不佳第67页,共129页，2024年2月25日，星期天神经性水肿少见得糖尿病并发症可能是由于自主神经病变有关水肿通常是影响双足，严重者的水肿可及大腿诊断时除外其他水肿原因，如心衰治疗上药物---麻黄素第68页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病(DN)

第69页,共129页，2024年2月25日，星期天DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中

DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例第70页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果1.遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有

10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联第71页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(二)2.代谢紊乱A 1.高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR)

下降速度快；

2.DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管病变少;3.也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防止DM发生DN第72页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(三)B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC

后可使尿蛋白的排泄率减低C高血压 促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不降可使GFR下降速率加快

第73页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(四)4.肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤过率增高20－40％。肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关第74页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(五)已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因1)高血糖2)高蛋白摄入3)肾体积增大，致滤过面积增大4)血管活性物质如血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、内皮素(ET)、NO、心钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等第75页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(六)肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全第76页,共129页，2024年2月25日，星期天DN的发病机理(七)5.细胞生长因子由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定作用，例如：转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、AngⅡ,ET(内皮素)和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化第77页,共129页，2024年2月25日，星期天DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)GFR>130ml/min第二期肾组织有改变DM2－5年GFR肾增大，基底膜增 临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大

(尿白蛋白的排汇正常)第三期隐匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血压

(微量白蛋白尿)(20-200µg/视网膜病变↑分,或30－300mg/24h)

尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常第78页,共129页，2024年2月25日，星期天DN分期(二)第四期症状性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

(大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日，高血压，水肿GFR↓(当UAER=100mg/24h时开始下降，下降速率1ml/分/月)视网膜病变↑↑

第五期终末期DNDM15－30蛋白尿氮质血症→尿

GFR<正常值1/3毒症第79页,共129页，2024年2月25日，星期天早期诊断指标(一)微量白蛋白尿的诊断晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次 为20－200µg/分或30－300mg/日，或3次平均值为30－300mg/日可诊断影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病第80页,共129页，2024年2月25日，星期天早期诊断指标(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年龄)x体重(kg)72x血肌酐(mg/dl)μ为常数，男=1.23女=1.05或=(140-年龄)x体重(kg)xu

血肌酐(μmol/L)第81页,共129页，2024年2月25日，星期天早期诊断指标(三)尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高;尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，

TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;尿内皮素－1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET－1升高反映早期肾小球的病变。第82页,共129页，2024年2月25日，星期天治 疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进 入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/

日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3

来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适当调整：GFR<50ml/分时适当限制蛋白,GFR为10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者仅能用约20g/日蛋白质;限制脂肪摄入限钠第83页,共129页，2024年2月25日，星期天治 疗(二)控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在<135/85mmHg，以ACEI或ACE受体阻断 剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI；治疗高血脂；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):作用机理

A.阻滞AⅡ形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用;B.降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;第84页,共129页，2024年2月25日，星期天治 疗(三)C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;D.抑制AⅡ诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制物PAI－1生成的能力，使PAI－1减少;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F. 抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;第85页,共129页，2024年2月25日，星期天治 疗(四)H.以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压者也可用此药效果也好;I.其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于伴有低肾素低醛固酮者或Ⅳ型肾小管酸中毒者，因为可以加重高血钾;血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌AΠ的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用;腹膜透析与血液透性;肾移植。第86页,共129页，2024年2月25日，星期天

预 后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施第87页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病视网膜病变第88页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、发病年龄病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变第89页,共129页，2024年2月25日，星期天

毛细血管扩张血-视网膜屏障功能通透性微血管瘤血管闭塞血管新生（视网膜、视乳头、睫状体等）糖尿病性视网膜病变血管反应模式第90页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病性视网膜病变的病理

毛细血管周细胞变性，消失基底膜肥厚微血管瘤形成毛细血管内皮细胞损伤，血管闭塞血管新生第91页,共129页，2024年2月25日，星期天

糖尿病性视网膜病变眼底表现

微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变第92页,共129页，2024年2月25日，星期天

非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)

增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型(国际)第93页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病视网膜病变分型(国际)非增殖期NPDR(背景期BDR)

定义：视网膜病理变化局限在视网膜

表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿第94页,共129页，2024年2月25日，星期天增殖期糖网病(PDR)

定义：病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔

表现：视盘新生血管(NVD)

视网膜新生血管(NVE)

视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离第95页,共129页，2024年2月25日，星期天定义：非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现：棉絮样渗出点(软性渗出)

毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成PDR的前奏

增殖前期糖网病(PPDR)第96页,共129页，2024年2月25日，星期天

国内分型单纯性Ⅰ

有微动脉瘤、小出血点

Ⅱ

有黄白色硬性渗出、出血

Ⅲ

有白色软性渗出、出血斑

增殖性Ⅳ

有新生血管、玻璃体出血

Ⅴ

有新生血管和纤维增生

Ⅵ

并发视网膜脱离第97页,共129页，2024年2月25日，星期天糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼第98页,共129页，2024年2月25日，星期天

视力预后初期NPDR

视力0.3－1.050％保持较好视力5年35％5年内视力损害15％5年内视力<0.1初期NPDR

视力有损害50％5年内降至0.1以下

PDR：

50％5年内视力<0.025第99页,共129页，2024年2月25日，星期天

眼科检查糖尿病患者一经确诊，应即到眼科做相关检查眼压散瞳眼底检查眼超声波检查：了解玻璃体、视网膜状况眼底荧光血管造影（FFA）：对DR分期、治疗选择、疗效观察、预后判断等有着及其重要的作用第100页,共129页，2024年2月25日，星期天

眼科检查频率

病程>5年、轻度NPDR：半年一次病程>10年、中度NPDR：3个月一次黄斑水肿：每1－3月一次PPDR：每月一次PDR：立即治疗，长期随访（每三月一次，若二年内稳定，则4-6月一次）第101页,共129页，2024年2月25日，星期天糖网病进程及其相应治疗糖尿病血管通透性增加黄斑水肿毛细血管床闭塞血管新生后部玻璃体脱离玻璃体牵引性病变NPDR：PPDR：PDR：专科治疗局部光凝全视网膜光凝玻璃体手术广范围光凝第102页,共129页，2024年2月25日，星期天快速血糖控制对糖网病的影响无糖网症及NPDR：极少发生及抑制进展PPDR及PDR：恶化安全降低血糖速度：6月下降3%

（0.5%/月）血糖控制标准:HbA1c<7%第103页,共129页，2024年2月25日，星期天导升明（doxium)：功能：恢复毛细血管韧性，减少渗出，降低血液高粘性，减少血小板高聚性。剂量：NPDR500mg/日，1-3月

PPDR500-1500mg/日，6月-2年

PDR第104页,共129页，2024年2月25日，星期天糖网病的激光治疗

原理：激光热效应热凝固

直接凝固间接凝固（凝固微血管瘤，（视网膜代谢）减少血管渗出）目的：视机能的改善及防止病情恶化适应证：NPDR病变累及黄斑，PPDR，PDR

第105页,共129页，2024年2月25日，星期天NPDR治疗以控制糖尿病、随访观察为主黄斑水肿：激光治疗激光前准备：控制DM，舒张压<100mmHg，无肾损病灶性黄斑水肿：局部氩绿激光弥漫性黄斑水肿：类格子样激光第106页,共129页，2024年2月25日，星期天增殖性糖网病（PDR）

非常早期：全视网膜光凝？病情明显进展：全视网膜光凝激光方法黄斑中心凹保护随访及补充激光第107页,共129页，2024年2月25日，星期天激光的副作用

周边视野丧失、暗视力下降暂时性眼压升高旁中心暗点激光打在中心凹局限的视网膜前和玻璃体出血调节的暂时丧失睫状体-脉络膜-视网膜的脱离第108页,共129页，2024年2月25日，星期天

玻璃体手术糖尿病性视网膜病变治疗的一大贡献。防止失明,保持有用视力。目的：清除混浊的屈光介质（玻璃体积血），解除牵引，视网膜复位，完成全视网膜光凝。

第109页,共129页，2024年2月25日，星期天增殖性糖网病(PDR)手术治疗

（玻璃体切割适应症）

玻璃体积血黄斑区的牵引性脱离玻璃体牵引合并孔源性网脱进行性的纤维血管增殖伴黄斑前玻璃体牵引的黄斑水肿前、后部玻璃体纤维血管增殖血影细胞性青光眼等第110页,共129页，2024年2月25日，星期天与手术有关的其他问题

晶体混浊阻碍玻璃体手术晶体混浊玻切术后视力难提高手术中损伤晶体

术后易出现前部玻璃体纤维血管增殖伴有前部机化膜的视网膜脱离一、透明晶体摘除指征二、玻切术后并发症第111页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病神经病变

第112页,共129页，2024年2月25日，星期天患病率

诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)

年龄>4050%~85%

病程>20年72%

男：女=1.1：1第113页,共129页，2024年2月25日，星期天第114页,共129页，2024年2月25日，星期天糖尿病神经病变发病机理(一)代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫

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