大咯血诊疗规范

大咯血诊疗规范一、本文概述《大咯血诊疗规范》是一篇关于大咯血病症的诊疗标准和操作指南的文章。大咯血是一种临床常见的急症，其特点为短时间内大量咯血，严重时可危及患者生命。对于大咯血的及时、准确诊断和治疗至关重要。本文旨在提供一套系统、科学的大咯血诊疗规范，以便医务人员在临床实践中能够迅速、有效地应对大咯血病例，保障患者的生命安全。二、诊断方法大咯血的诊断主要基于患者的临床表现、病史、体格检查和实验室检查。临床表现：大咯血的主要表现是突然咳出大量鲜红色血液，可能伴有呼吸困难、喉头作响、紫绀等症状。患者可能感到恐惧和紧张，咳嗽可能加重，甚至咳出凝血块。病史：询问患者的病史对于诊断大咯血非常重要。了解患者是否有慢性肺病、心脏病、血液病、结核病、支气管扩张等可能引起咯血的疾病。同时，也应了解患者是否曾有过咯血史。体格检查：在体格检查时，应注意患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等。同时，观察患者的面色、口唇、指甲等，看是否有紫绀等缺氧表现。肺部听诊可能会听到湿啰音、哮鸣音等。实验室检查：实验室检查对于诊断大咯血也非常重要。包括血常规、凝血功能、血气分析、胸部线、CT等。血常规和凝血功能可以帮助了解患者的血液状态，血气分析可以了解患者的氧合情况，而胸部线和CT则可以直观地显示肺部病变。大咯血的诊断需要综合考虑患者的临床表现、病史、体格检查和实验室检查。在确诊后，应根据患者的具体情况制定合适的治疗方案，以期尽快控制出血，改善患者症状，提高生活质量。三、治疗原则保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道畅通，防止血液堵塞引起窒息。必要时进行吸氧，保持血氧饱和度在正常范围内。药物止血治疗：应用止血药物如垂体后叶素、血凝酶等，通过促进血管收缩、加速血液凝固等机制来达到止血目的。支气管动脉栓塞：对于药物治疗无效的患者，可考虑采用支气管动脉栓塞术，通过栓塞出血的血管来达到止血效果。手术治疗：在极端情况下，如患者生命体征不稳定，出血无法控制，可考虑进行手术治疗，如肺叶切除等。在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，及时发现并处理可能出现的并发症。同时，加强患者的心理护理，缓解其紧张情绪，提高治疗依从性。大咯血的治疗应遵循快速、有效、安全的原则，根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，确保患者的生命安全。四、特殊情况下的大咯血处理高龄患者：对于高龄患者，由于可能存在多种慢性疾病和药物耐受性降低，因此在处理大咯血时应特别谨慎。可能需要减少药物剂量或调整治疗方案，以减少副作用和药物相互作用的风险。妊娠妇女：妊娠期间，由于生理变化和药物对胎儿的潜在影响，大咯血的处理可能更加复杂。在药物选择上，应避免使用可能对胎儿产生不良影响的药物，并在必要时与产科医生协商，确保母婴安全。合并其他疾病：如果患者同时患有其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、肺癌等，大咯血的处理可能需要针对这些疾病进行特殊考虑。例如，对于COPD患者，可能需要加强氧疗和抗炎治疗对于肺结核患者，可能需要进行抗结核治疗对于肺癌患者，可能需要进行手术或放化疗。药物难治性大咯血：对于经过常规药物治疗后仍然无法控制的大咯血，可能需要考虑其他治疗方法，如支气管动脉栓塞术、肺切除术等。这些治疗方法的选择应根据患者的具体情况和医生的建议进行。在特殊情况下处理大咯血时，医生需要根据患者的具体情况进行综合考虑，制定个性化的治疗方案。同时，应保持与患者的良好沟通，解释治疗方案和预期效果，以减轻患者的焦虑和不安。五、并发症的预防和处理大咯血是一种严重的临床状况，可能引发多种并发症，因此预防和及时处理这些并发症对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。预防感染：在大咯血期间，患者应保持口腔卫生，定期清洁口腔以防止细菌滋生。同时，医生应根据患者的具体情况，预防性使用抗生素，以减少感染的风险。预防窒息：患者应保持侧卧位，避免血液流入健侧肺部，导致窒息。同时，医护人员应密切监测患者的生命体征，及时发现并处理窒息的征兆。预防休克：在大咯血期间，患者应保持安静，避免剧烈运动，以减少氧耗。医护人员应定期监测患者的血压、心率等生命体征，及时发现并处理休克的征兆。感染的处理：一旦出现感染症状，医生应立即进行病原学检查，并根据药敏试验结果选择合适的抗生素进行治疗。同时，应加强对患者的护理，提高患者的免疫力，促进感染的恢复。窒息的处理：一旦发现患者出现窒息的征兆，医护人员应立即采取措施，如使用吸引器清除口腔和呼吸道内的血液，保持呼吸道通畅。必要时，可进行气管插管或气管切开，以确保患者的生命安全。休克的处理：一旦出现休克症状，医护人员应立即进行抗休克治疗，包括补充血容量、使用血管活性药物等。同时，应加强对患者的监护，密切监测患者的生命体征，及时发现并处理其他潜在的并发症。在大咯血的诊疗过程中，预防和及时处理并发症是确保患者生命安全的关键。医护人员应加强对患者的观察和护理，及时发现并处理并发症的征兆，提高患者的生存率和生活质量。六、预后评估与随访对于大咯血患者的预后评估与随访是确保治疗效果和及时发现潜在复发风险的重要环节。在大咯血患者的治疗过程中，预后评估是必不可少的一部分。预后评估的主要目的是判断患者的康复情况，以及是否存在再次咯血的风险。评估的依据主要包括患者的咯血控制情况、伴随疾病的控制情况、患者的整体健康状况等。对于治疗效果好、伴随疾病稳定、整体健康状况良好的患者，预后通常较好。反之，如果治疗效果不佳、伴随疾病恶化或整体健康状况下降，预后则可能较差。随访是确保大咯血患者长期康复的关键措施。随访的内容包括定期的患者健康检查、咯血症状的监测、伴随疾病的控制情况评估等。随访的时间间隔应根据患者的具体情况和医生的建议进行设定。一般来说，对于初诊的大咯血患者，随访的频率应相对较高，以便及时发现并处理可能出现的问题。随着患者病情的改善和稳定，随访的频率可以逐渐降低。在随访过程中，医生应关注患者的症状变化、药物使用情况、生活方式调整等，并给予必要的指导和建议。同时，医生还应与患者建立良好的沟通关系，增强患者的治疗信心和依从性，以促进其早日康复。预后评估与随访是确保大咯血患者治疗效果和长期康复的重要措施。医生应根据患者的具体情况和需要，制定个性化的评估与随访计划，为患者提供全面、细致的医疗服务。七、结论大咯血是一种严重且可能危及生命的疾病，对于其及时、准确的诊断和治疗至关重要。通过本文的详细阐述，我们期望能为临床医生和医疗团队提供一份全面、实用的《大咯血诊疗规范》。在结论部分，我们再次强调大咯血诊疗的重要性，并总结本文的主要观点和推荐措施。大咯血的诊断和治疗需要多学科团队的协同合作，包括呼吸科、胸外科、心血管科等。准确识别咯血的原因至关重要，以便采取针对性的治疗措施。我们强调了大咯血治疗的重要原则，包括控制出血、保持呼吸道通畅、防治并发症等。在诊疗过程中，我们提倡个体化治疗，根据患者的具体病情和身体状况制定合适的治疗方案。同时，我们也强调了患者教育和随访的重要性，以便及时发现并处理可能出现的并发症和复发情况。通过本文的《大咯血诊疗规范》，我们期望能为临床医生和医疗团队提供一份全面、实用的参考指南，以提高大咯血患者的诊疗水平和生存率。同时，我们也期待未来有更多的研究和实践经验能够进一步完善这一规范，为更多的大咯血患者带来福音。参考资料：通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过500ml以上者。需要强调的是，对咯血患者病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合患者的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，故对这类患者亦应按照大咯血的救治原则进行救治。肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血患者当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。目前已知可引起咯血的疾病有近100种。反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。有些患者平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。（1）血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。（2）痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。（1）胸部线检查胸部线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病变多考虑肺部肿瘤。值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。（2）胸部CT是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张患者方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。受价格因素影响，目前对大咯血患者，胸部CT仍只作为二线检查项目。（3）支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。（4）支气管造影随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成患者低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血患者往往难以耐受。对于近期或活动性咯血患者而言，其诊断价值相当有限。目前，支气管造影主要用于：①为证实局限性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变。（5）血管造影①选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。②肺动脉造影对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵袭性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。（6）同位素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。大咯血患者的主要危险在于窒息，这是导致患者死亡的最主要原因。在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取措施，全力以赴地进行抢救。若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。咯血后，患者常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因患者极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助患者咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。医护人员应指导患者取患侧卧位，并做好解释工作，消除患者的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如患者精神过度紧张，可用小剂量镇静剂。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药。必要时可给予可待因口服。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。（1）药物止血①垂体后叶素可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。②血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。③阿托品、山莨菪碱对大咯血患者亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。④一般止血药主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。（2）支气管镜的应用对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：①支气管灌洗。②局部用药。③气囊填塞。（3）选择性支气管动脉栓塞术根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。近20年来，动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血患者的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。（4）放射治疗有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血患者，局限性放射治疗可能有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。绝大部分大咯血患者，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。（1）手术适应证24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等）。（2）手术禁忌证两肺广泛的弥漫性病变，（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。（3）手术时机的选择手术之前应对患者进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位。同时应对患者的全身健康状况，心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者，应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计，力求准确。手术时机应选择在咯血的间隙期。此期手术并发症少，成功率高。卵巢癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，早期诊断和治疗对于提高治愈率和生存率至关重要。本文将介绍卵巢癌的诊疗规范，包括临床表现、诊断、治疗和随访等方面的内容。卵巢癌的早期症状通常不明显，但随着病情的发展，可能出现以下症状：影像学检查：包括超声、CT、MRI等，有助于了解肿瘤的大小、位置和转移情况。肿瘤标志物检查：常用的肿瘤标志物包括CAHE4等，可用于监测病情变化和评估治疗效果。病理学诊断：通过手术或穿刺活检获取肿瘤组织，进行病理学诊断，确定肿瘤的性质和分化程度。卵巢癌的治疗主要包括手术、化疗和放疗等综合治疗手段。治疗方案的制定应根据患者的年龄、症状、肿瘤分期和分化程度等因素综合考虑。手术治疗：手术是卵巢癌的首选治疗方法。早期患者可通过全面分期手术切除肿瘤，晚期患者可进行肿瘤细胞减灭术，尽可能减小肿瘤负荷。化疗：化疗是卵巢癌的重要辅助治疗手段，可有效缩小肿瘤并杀灭残余癌细胞。常用的化疗药物包括铂类、紫杉醇等。放疗：放疗在卵巢癌的治疗中应用较少，但对于某些特殊类型的肿瘤或术后残留病灶可起到一定作用。其他治疗：免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方法正在研究中，有望为卵巢癌的治疗提供更多选择。随访是卵巢癌治疗的重要环节，有助于及时发现肿瘤复发和转移，提高治愈率和生存率。随访内容包括定期进行体检、影像学检查和肿瘤标志物检查等。患者应保持积极的心态，遵循医生的建议，定期进行随访，以获得最佳的治疗效果。注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，增强自身免疫力，降低肿瘤复发的风险。咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血以及呕血相鉴别。引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，虽然咯血以呼吸系统疾病为多见。下面列出引起咯血的各种疾病。如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血。常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。如替代性月经（不从阴道出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、支气管扩张、鼻窦炎、内脏易位综合征等。咯血伴有发热，多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。咯血伴皮肤黏膜出血，可见于血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）、钩端螺旋体病、流行性出血热等。出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血量色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史，多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史，生食螃蟹等。咯血伴胸痛者多见于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌，血痰见于肺脓肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致病的大咯血。对咯血患者均应做胸部细致反复的检查。有些慢性心、肺疾病可并杵状指（趾），进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重减轻。有些血液病患有全身出血性倾向。痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。（1）线检查咯血患者均应做线检查，胸部透视，胸部平片体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。（3）支气管镜检查原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等，同时取活体组织病理检查等。大咯血对人体的影响，除咯血的量和出血的速度外，还和患者的一般状况有关，如为久病体弱，即使出血小于300毫升也可能是致命的。大咯血造成的直接危险主要是窒息和失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，如为肺结核患者还可通过血行播散。（1）体位保持镇静，不要惊慌，令患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。（2）镇静避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服安定。（3）咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。（4）观察病情密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止休克的发生。（6）保持呼吸道通畅如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。（7）窒息患者的抢救如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高45度左右），或侧头拍背。经初步处理，咯血稍有缓和，患者的血压、脉搏、呼吸相对平稳时，应尽快护送患者到附近医院，以便进一步救治；如出血不止，请急救中心急救医师进行就地抢救，一旦病情稍微平稳，允许转运时，仍需送医院进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症和病因治疗。大咯血是一种常见的呼吸系统疾病，如不及时治疗，可能危及患者的生命。为了规范大咯血的诊疗流程，提高治疗效果，本文将介绍大咯血诊疗规范的基本概念、诊疗步骤及注意事项。大咯血的定义大咯血是指患者一次性咯血量超过100ml，或24小时内咯血