糖皮质激素的合理应用

关于糖皮质激素的合理应用肾脏病学博士，副主任医师，副教授南昌大学第二附属医院肾脏病研究室主任中国医师协会肾脏病分会第一、二届全国委员江西省肾脏病学会委员，硕士生导师江西省青年科学家“井冈之星”培养对象江西省卫生系统主要学术和技术带头人培养对象美国肾脏病杂志《AmJKidneyDis》特邀审稿专家TEL2页,共55页，2024年2月25日，星期天激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第3页,共55页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，几乎每一位临床医生都非常熟悉，在日常的医疗工作中形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用糖皮质激素的现象却非常广泛。第4页,共55页，2024年2月25日，星期天激素临床应用中存在的一些问题一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg、每日3次；30mg、每日1次；60mg、隔日1次，哪一种方法更好？泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？第5页,共55页，2024年2月25日，星期天长期使用糖皮质激素

导致的主要不良反应包括：第6页,共55页，2024年2月25日，星期天医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。第7页,共55页，2024年2月25日，星期天医源性肾上腺皮质功能不全

连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每周减2片）泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量，（每2周减1片）

地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。第9页,共55页，2024年2月25日，星期天诱发和加重感染长期、大量应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。第10页,共55页，2024年2月25日，星期天诱发和加重溃疡由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。第11页,共55页，2024年2月25日，星期天骨质疏松与自发性骨折特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂。

第12页,共55页，2024年2月25日，星期天无菌性骨坏死接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，早期诊断很重要。第13页,共55页，2024年2月25日，星期天对生殖功能的影响糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量<30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天对儿童生长发育的影响多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。第15页,共55页，2024年2月25日，星期天行为与精神异常过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。第16页,共55页，2024年2月25日，星期天巧妙应用激素，减少副作用

第17页,共55页，2024年2月25日，星期天当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。第18页,共55页，2024年2月25日，星期天但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。第19页,共55页，2024年2月25日，星期天选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治第20页,共55页，2024年2月25日，星期天抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。长效激素—地塞米松第21页,共55页，2024年2月25日，星期天短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。第22页,共55页，2024年2月25日，星期天临床治疗自身免疫病主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。第23页,共55页，2024年2月25日，星期天如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。口服中效激素第24页,共55页，2024年2月25日，星期天中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。有人戏称：“早上2片美卓乐，晚上1片西乐葆”。这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。第25页,共55页，2024年2月25日，星期天Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。第26页,共55页，2024年2月25日，星期天Qod：将两日剂量泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。第27页,共55页，2024年2月25日，星期天常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－泼尼松第28页,共55页，2024年2月25日，星期天常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod第29页,共55页，2024年2月25日，星期天激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第30页,共55页，2024年2月25日，星期天激素在关节炎的治疗有2种用药途径局部性用药（关节腔注射）全身性用药（口服）第31页,共55页，2024年2月25日，星期天关节腔注射激素的要点对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1～2次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。第32页,共55页，2024年2月25日，星期天激素在关节病的合理应用强调小剂量激素泼尼松≯10mg/d，或甲基泼尼松龙（美卓乐）≯8mg/d，进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素第33页,共55页，2024年2月25日，星期天激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙与泼尼松的区别第34页,共55页，2024年2月25日，星期天激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天标准的激素治疗大剂量激素疗法：每日1－2mg/kg的泼尼松急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天激素治疗的总体原则剂量和疗程因病情需要而定；避免过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。第37页,共55页，2024年2月25日，星期天激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第38页,共55页，2024年2月25日，星期天重症的风湿病需要

大剂量激素，甚至冲击治疗第39页,共55页，2024年2月25日，星期天激素冲击疗法在危重风湿病中的应用对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法疗法：MP500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，静脉滴注1~2小时左右；疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用5天，疗程间隔期5~30天；MP冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即MP80mg/d；大部分病人在1~2个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。第41页,共55页，2024年2月25日，星期天MP冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。有些临床医生不敢使用MP冲击治疗，使病人失去了抢救的时机；但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的25倍，难免会存在一些副反应。第42页,共55页，2024年2月25日，星期天另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；第43页,共55页，2024年2月25日，星期天MP冲击副反应的防治MP冲击疗法的副反应包括：高血压与水钠潴留；上消化道大出血；精神症状；感染等。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天防止MP冲击治疗的副反应的措施水钠潴留：MP冲击治疗期间，须每日记24小时尿量，用药日住院医生或值班医生须在中午、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日尿量作比较。MP冲击日的尿量最好有1500ml以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须在MP冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。第45页,共55页，2024年2月25日，星期天高血压：MP冲击治疗前测基础血压，MP开始滴注后每2小时测血压1次，有高血压者应更密切监测血压。必要时可在静脉滴注MP的同时，另一管滴注降压药。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天上消化道大出血：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。第47页,共55页，2024年2月25日，星期天精神症状：部分病人在MP冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。因此在MP冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。第48页,共55页，2024年2月25日，星期天感染：一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降