中医病历书写基本规范

第页共页中医病历书写基本规范中医病历书写具有一定的规范要求，以下是基本的规范：1.标题：病历书写应以患者的基本信息作为标题，包括姓名、性别、年龄等。2.时间：书写病历时应标明就诊日期和时间。3.主诉：患者主诉部分应概括客观的症状和不适感，如疼痛部位、痛感程度等，并尽量使用患者的原始语言。4.现病史：包括患病时间、起病缓急、病情演变等，应详细记录患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手术史、外伤史、传染病史、药物过敏史等与本次就诊相关的病史。6.个人史：包括患者的生活习惯、职业环境、饮食情况等日常生活相关的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有与本次疾病相关的病史。8.体格检查：记录患者的一般情况，包括体格特征、皮肤状况、生命体征等。9.中医四诊观察：包括望、闻、问、切四方面的观察。如望诊部分记录舌质、舌苔、舌体形态等；闻诊部分记录呼吸、声音、味道等；问诊部分记录患者的饮食、睡眠、排便等；切诊部分记录脉搏特征、脉象等。10.辨证论治：根据中医理论对患者的辨证进行分析，包括辨证依据、辨证分型以及治疗方案。11.治疗计划和建议：提出具体的治疗计划和建议，包括中药方剂、针灸疗法、食疗调理等。12.随访计划：记录患者的随访计划和下一次复诊时间。总之，中医病历书写要准确、详细，并按照一定的规范进行，以便医生能够全面了解患者的病情，做出准确的诊断和治疗方案。中医病历书写基本规范（二）中医病历是中医临床工作的重要环节之一，它是医生和患者交流、辨证施治的重要记录，对于提升中医临床工作的效率和质量具有重要意义。下面将详细介绍中医病历书写的基本规范。一、中医病历书写的基本要素1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等，以及就诊日期、科别和医生姓名等基本信息。2.主诉：患者主诉是患者自述的病情描述，包括疾病发病时间、症状表现、就诊目的等。3.现病史：详细描述患者当前病情，包括症状的时间、顺序、程度、频率、伴随症状等。4.既往史：包括个人既往病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。5.个人史：包括个人生活习惯、精神状态、饮食习惯、睡眠情况、排便情况等。6.家族史：包括家庭成员中是否有类似疾病，以及家族中是否有遗传病或慢性疾病等。7.体格检查：包括对患者的身体各系统进行检查，包括观察面色、眼睛、舌苔、脉搏等。8.实验室检查：根据需要进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。9.诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，给出中医诊断，包括病名、病因、病机、辨证依据等。10.治疗：根据中医诊断，制定针对性的治疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿按摩、饮食调理等。11.随访：记录患者的随访情况，包括疗效评价、再次就诊的原因、调整治疗方案等。二、中医病历书写的规范原则1.规范性：中医病历书写应规范、准确、清楚、易读，遵循医学术语和结构的约定，方便其他医生和医务人员阅读和理解。2.客观性：中医病历应真实地反映患者的病情和治疗过程，避免主观臆断和夸大其词，以免给后续医生的诊疗带来困扰。3.时间性：中医病历应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗过程，便于回顾患者就诊经历和评价治疗效果。4.完整性：中医病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗等主要内容，且要详实全面，尽量避免遗漏和重复。5.机密性：中医病历属于患者的个人隐私，医生应严格保密，尊重患者的权利和隐私。6.诊疗的连贯性：中医病历的记录应与患者的临床表现、诊断和治疗计划相一致，以确保对患者的连续、系统和全面的管理。7.书写规范：中医病历书写要遵循统一的书写规范，如使用规范的医学术语、统一的缩写、清晰的字迹等，并注意使用标点符号和排版格式。8.错误修改：中医病历书写时，如果发现错误或遗漏，应通过加横线、写上正确内容，注明\中医病历书写基本规范（三）中医病历是中医临床诊疗中必不可少的一项工作，它记录了病人的基本信息、病史、辨证过程、治疗方案等重要内容，为医生提供了有效的参考依据。下面是一个常用的中医病历书写基本规范模板，以帮助医生准确全面地记录病人的情况。一、基本信息1.姓名：病人的姓名2.性别：病人的性别3.年龄：病人的年龄4.职业：病人的职业5.住址：病人的详细住址6.联系电话：病人的联系电话二、主诉病人所述自己主要的不适症状，包括病情的起始时间、持续时间、性质、严重程度等。三、现病史病人当前的主要症状、体征，以及相关的检查结果，包括病情发生、发展、变化的过程。四、既往史1.过敏史：病人是否有过敏史，对哪些物质过敏等情况。2.疾病史：病人以往是否有过其他疾病，在什么时间发病，采取了哪些治疗措施，是否有过相关的手术等情况。3.药物史：病人是否有长期服用药物的习惯，服用了哪些药物，有无不良反应等情况。4.输血史：病人是否有输血史，输了多少次，输血用途等情况。5.预防接种史：病人是否有预防接种史，接受了哪些疫苗等情况。五、个人史1.饮食习惯：病人的日常饮食习惯，是否偏好某些食物，是否有不良饮食习惯等情况。2.睡眠情况：病人的睡眠情况，包括入睡困难、睡眠浅、易醒等情况。3.排便情况：病人的排便情况，包括大便次数、质地、颜色、有无异常等情况。4.小便情况：病人的小便情况，包括排尿次数、尿量、颜色、有无异常等情况。5.月经情况（女性病人）：病人的月经情况，包括周期、经血量、经期是否规律等情况。六、婚育史（女性病人）病人的婚育情况，包括婚姻状况、孕次、产次、流产史等情况。七、家族史病人家族中是否有与目前病情相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等家族成员的病史情况。八、辨证要素1.望诊：根据病人的面色、精神、舌苔、舌质等进行观察和判断。2.闻听：根据病人的声音、气味等进行观察和判断。3.问诊：根据病人的主诉、病史、伴随症状等进行详细的询问和了解。4.切诊：根据病人的脉象进行触诊和判断。九、辨证分型根据辨证结果对病人的病情进行分型，如寒热、虚实、湿燥等。十、治疗原则根据辨证结果和病人的具体情况制定治疗原则，如祛风散寒、活血化瘀、补益虚损等。十一、治疗方案根据治疗原则，选择具