宽QRS波心动过速鉴别-同济心内

宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的定义、分类定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态左束支阻滞（LBBB）形态指QRS>120ms、V1导联QRS

终末以负相波为主右束支阻滞（RBBB）形态指QRS>120ms、V1导联QRS

终末以正相波为主，rsR’宽QRS波心动过速的类型室性心动过速室上性心动过速伴差异传导逆向性房室折返性心动过速预激合并房颤其他类型正常传导

SVT伴差传SVT经旁路前传室速室性心动过速自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速一.体表心电图鉴别室速室速心电图特征连续三个以上的室性期前收缩QRS宽大畸形，常超过0.12秒，ST-T与QRS波群主波方向相反心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）ECG的一般性分析-1重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导

VTVA分离的间接征象－ST-T不规整下列心电图表现提示室性心动过速1.室性融合波2.心室多获3.房室分离4.全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性VT时的心室夺获和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFC心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心电轴：左偏或右偏倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）胸前QRS导联的同向性高度提示VT：负向同向性100%是VT；正向同向性绝大多数是VTECG的一般性分析-2心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性：100%是VT胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT胸前导联QRS正向同向性：少数情况是SVT室上性心动过速伴

室内差异传导的特征1.每次心动过速均由期前发生的P波开始2.P波与QRS群相关，通常呈1：1房室比例3.刺激迷走神经可减慢或终止心动过速4.长－短周期序列易发生室内差异传导所有胸前导联无RS型是否VT任一胸导联R波起点到S波最低点＞100ms(2.5小格)是否VT存在房室分离（QRS多波于P波）是否VTV1、V2、或V6存在VT图形★是否VTSVT伴差传

VT与SVT伴差异传导鉴别流程图Brugada

提出的分布诊断法流程图

★:当QRS波呈右束支阻滞图形时：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波

2.若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜1

当QRS波呈左束支阻滞图形时：

1.V1或V2的r波时限＞30ms，或r波起点至S波最低点的时距＞60ms，或S波降支有切迹

2.V6有Q波，呈qR或QS型。

符合上述一项即诊断VT

诊断不清时按室速处理VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）所有胸导均无RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分离

VT

符合室速图形特征

VT

SVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现左/右束支传导阻滞时V1的标准形态LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659请根据Brugada流程图做出诊断：VT请根据Brugada流程图做出诊断：SVT伴差传请根据Brugada流程图做出诊断：VT当QRS波呈右束支阻滞图形时：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波

2.若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜1当QRS波呈右束支阻滞图形时：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波

2.若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜1二.食管电生理检查

宽QRS波心动过速时，食管电极记录到P波可以确诊室性心动过速。IV5VT与SVT经旁道前传鉴别

V4～V6有明显负相QRS波有无VTV2～V6至少一个导联呈QR型有无VT存在房室分离（QRS波多于P波）有VT无SVT经旁道前传VT与经旁路前传的SVT的鉴别如窦律无预激，多较困难（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1.V4-6的QRS主波向下

VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3.QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快/宽QRS/心室率绝对不整AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523VT?SVT合并预激？A:VTB:VTC:经旁路前传的SVT房颤伴旁路前传预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等单形性IVT的临床特征

LBBB形态IVTRBBB形态IVT起源部位通常位于RVOT通常位于LV间隔下部性别女性居多绝大多数为男性心动过速类型通常为非持续性通常为持续性机制自律性增高/触发活动折返/触发活动诱发运动50%~70%20%~50%PES25%75%PES+ISO50%90%预后*好好AAD异搏定/III类药/ß阻滞剂异搏定/III类药RF成功率90%95%*猝死罕见,心动过速心肌病/ARVD宽QRS诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上根据血流动力学情况做出臆测诊断（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）病史的价值病史的作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、心衰时高度提示VTMI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止

SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导室性心动过速的治疗治疗原则：

1.非持续性室速：无器质性心脏病，如无症状及晕厥发作，无需治疗。有器质性心脏病，必须治疗

2.持续性室速:

无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。持续性室性心动过速的治疗1.利多卡因（Lidocaine）：

IB类，膜稳定剂，对浦氏纤维细胞具有抑制Na＋，促进K＋外流，减慢心室传导，消除折返激动，抑制心室应激性，提高致颤阈作用。抑制心脏自律性，以心室肌和浦氏纤维细胞为主。对缺血组织与正常组织之间心肌不应期作用不同，从而有利于消除折返。用法：100～150mgiv,15～30s见效，作用维持20min，维持量1～4mg/minivdrop

对于心肌缺血和急性心肌梗死患者效果好，心肌梗死患者不主张预防性应用持续性室性心动过速的治疗2.心律平：

IC类：钠通道阻滞剂，兼有β受体阻滞剂的作用。对室速的作用相对较差，70mg，3～5miniv,如无效20min后可再用一次。3.胺碘酮：

III类：钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，延长QT间期。用法：400～1000mgivdrop,同时200mgtid

po.

室性心动过速的治疗补钾MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、

--B电复律手术RFCAICD预防室速复发1.胺碘酮：对有器质性心脏病，特别是扩张型心肌病、缺血性心肌病。

0.2TidX7天，0.2BidX7天,然后0.2Qd～0.1Qd维持。β受体阻滞剂

CAST实验中唯一能降低死亡率的药物。室性心动过速的非药物治疗射频消融（RFCA

）治疗室性心动过速右室流出道室速左室特发性室速器质性心脏病所致室速消融成功率低右室流出道特发室速的心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态

I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部起源于右室流出道的VT-1起源于右室流出道的VT-2起源于左室流出道的特发性VT左室间隔面特发室速的心电图特征起源于His-Purkinje系统的左后分支区域V1导联QRS呈右束支阻滞形态

QRS宽度多在0.11～0.14s之间电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1:1关系这种心电图特征不是100%可排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少易误诊为SVT，关键是要有诊断意识起源于左室间隔面的特发性VT-1起源于左室间隔面的特发性VT-2起源于左室间隔面的特发性VT-3起源于左室间隔面的特发性VT-4起源于左室间隔面的特发性VT-5和病理性VT相比,IVT的QRS波群更窄(125±9msvs166±19ms)二者其他的鉴别特征不特异,相对而言,IVT更常见:起源部位位于或临近LV间隔下部电轴左偏aVL呈qR型心动过速终止后ST-T的一过性改变RBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别左室特发性室速植入型心脏复律除颤器明确适应证：

1.持续室性心动过速或心室颤动所致心脏骤停幸存者

2.持续性室速患者

3.原因不明的晕厥，经电生理检查可诱发出持续性室速，并且药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。

4.陈旧性心肌梗死伴左心功能不全（左室射血分数＜0.35）的非持续性室速患者，在电生理检查中可诱发出持续性室速或室颤，且不能被普鲁卡因酰胺所控制。摘自中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心电生理和起搏分会和中国心脏起搏与电生理杂志编辑部制订的埋藏式心脏复律除颤器临床