护理学-实习护士职业暴露因素分析及对策研究

-1-第1章引言医务人员在从事诊疗、护理工作过程中由于处在可能被感染性病原体携带者或者患者的血液、体液等污染皮肤、粘膜及被含有感染性病原体的血液体液污染过的针头及其他锐器刺破皮肤进而有被感染的可能性的环境中，所以随时面临职业暴露问题。[1-2]实习护士与医务人员同样处在这一环境中，其临床经验操作技术不足和防护意识淡薄心理机制尚不成熟，相较于医务工作者，实习护士群体是职业暴露高危人群之一[3-4]。进入临床实习护士相较于在校内的操作机会增多，在进行静脉注射、采血、肌肉注射等护理操作时，接触注射器、刀片、针头等危险仪器设备时都有可能与患者体液血液接触从而发生职业暴露。作为一名实习护士正确认识职业暴露的影响因素，准确掌握护理职业防护的相关知识是作为由学生角色转变为临床护理工作的实习护士所迫切需要的。国外有报告称，医学生发生职业暴露的风险是已工作人员的7.3～11.7倍[5-6].我国医学生职业防护教育研究发展缓慢，存在间歇期。相比于美国、英国、澳大利亚等国外院校来说，国内并没有把工作人员的安全作为重点课程，对职业安全教育也不够重视。因此，我国应借鉴国外成功经验，结合本土情况，加强我国医学生的职业防护教育研究。传统观念上，社会群体往往更加注重考虑患者的利益与感受，强调为患者提供更高质量更人性化的医疗卫生服务。而事实上，医务人员的职业健康同样非常重要，且会对人群健康造成直接或间接的影响。医务人员的职业安全不仅关乎其个人健康，更与广大群众的生命与健康紧密相关。然而，现实调查与了解中发现，医务人员职业安全与健康状况令人堪忧，医护人员职业暴露发率高、职业场所有害因素多、医务人员职业防护意识弱、相关医疗机构职业防护及管理水平较低[7]等问题亟需解决。党和国家高度重视医务人员的职业安全。习近平同志在疫情期间指出：“医务人员是抗击流行病的骨干力量，我们必须高度重视对他们的保护，护理和关怀，并在各个方面提供支持和保证”。2019年12月28日，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议投票通过了《基本医疗卫生与健康促进法》，医务人员合法权益受法律保护，禁止任何组织或个人威胁或危害医务人员的人身安全，侵犯医务人员的人格尊严。国家采取措施保护医务卫生人员的工作环境。与此同时，健康中国行动促进委员会在2019年制定了《健康中国行动（2019-2030）》，其中将职业健康保护行动作为一项内容。重点保护行动，指出所有用人单位要做好员工健康管理工作，事业单位，学校，医疗卫生机构和其他用人单位应当带头树立健康形象。因此，本研究通过对实习护士在实习期间发生职业暴露的现状及实习护士对职业暴露防护措施的掌握程度等方面开展调查，为减少实习护士发生职业暴露的可能性，提高实习护士自我防护措施提供依据。第2章研究对象与方法2.1研究对象选取2022年7月-2023年4月在保定市第二医院实习的护理学专业护士，知情同意参与本研究。2.2研究方法结合医院具体情况和实习护士特点，参考陈英、冷羽等人设计的调查问卷[8-9]，问卷内容包括一般资料，发生职业暴露类型，职业暴露发生原因，职业暴露防护认知水平及措施掌握情况等，共发放问卷200份，回收有效问卷197份，问卷回收率98.5%。2.3统计学方法调查结果采用SPSS26软件进行统计学分析，计数资料用[n]表示，组间展开x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。第3章结果3.1实习护士职业暴露一般资料一般资料；填写问卷的197人中，有75人发生过职业暴露，实习护士职业暴露发生率是38.07%。女性136人，占比69.04%；男性61人，占比30.96%；发生过职业暴露的男性35人，女性71人，x2=0.453，P＞0.05，因此不同性别的实习护士，发生职业暴露的比例差异无统计学意义。本科生83人，占比42.13%；专科生114人，占比57.87%；发生过职业暴露的本科生25人，专科生50人，x2=3.845.P＜0.05，因此不同学历的实习护士，发生职业暴露的比例差异有统计学意义。3.2实习护士职业暴露情况表1结果显示：暴露高发时间段为实习早期（1-3月），占比76%；暴露地点多为普通病房，占比62.67%；暴露发生最多的环节是在接触污染针头时，占比82.67%；暴露方式多以锐器伤为主，占比82.67%；其中手为职业暴露的常见部位，占比82.67%；暴露源以无感染为主，占比82.67%。表1职业暴露情况分析项目例数（n）构成比（%）本科专科本科专科实习阶段早期（1-3月）174022.6753.33中期（4-6月）475.339.33晚期（7-12月）435.334地点普通病房15322042.67监护室141.335.33急诊586.6710.67手术室3445.33门诊121.332.67

续表1项目例数（n）构成比（%）本科专科本科专科环节处理医废173822.6750.67传递器械4105.3313.33接触污染针头194325.3357.33接触患者体液102413.3332其他596.6712方式锐器伤21412854.67破损皮肤及眼睛黏膜暴露101.330呼吸道、体液、血液暴露0000咬伤、擦伤、静脉曲张0000暴力39412发生部位手21412854.67眼睛101.330腿、腰0000其他39412暴露源乙肝121.332.67丙肝0000梅毒0000HIV101.330情况不明546.675.33无感染18442458.673.3实习护士职业暴露防护认知水平及措施掌握情况表2结果显示：整体的职业防护认知水平中本科生高于专科生，但不同学历的实习护士对于正确洗手、佩戴口罩方面依从性均强，且职业暴露的发生率比较，差异无统计学意义。而对于乙肝疫苗接种，职业暴露处理及上报流程方面执行度强，但职业暴露的发生率比较，差异有统计学意义。表2职业暴露防护认知水平及措施掌握情况项目n正确洗手佩戴口罩乙肝疫苗接种职业暴露处理及上报流程戴手套穿脱隔离衣本科83817879802515专科11410910492933117X20.5470.5168.7899.8420.2020.353P0.459550.472550.003030.001710.653110.55242

第4章讨论4.1实习护士职业暴露的原因分析4.1.1自我保护意识缺乏实习护士发生职业暴露的高发时段在初入临床的前三个月占比76%，由于实习护士在校期间进行的职业培训过程中，接触的人群简单，练习操作也是在同学之间，安全性高。所以刚到临床，一是环境的改变，由学校教室转变为医院病房，二是接触人群的转变，由单一的同学转变成了复杂未知的患者人群。因此还没能做好充足准备，未在心理上提起重视，也缺乏对自我的保护，所以容易引发职业暴露。4.1.2操作不熟练，未按操作程序进行操作实习护士对操作程序的不熟练，未按标准程序进行护理操作。在真正进入临床工作时，实习护士发现真正的临床与实训课程存在较大差别，实训课堂讲求质量，要求同学掌握的是技术，而临床工作面临的患者远比实训时多得多。这就要求实习护士不仅求质量还要求效率，速度就要提起来。这就会使实习护士在真正临床上会不自觉简化操作程序，并未按考试的操作程序进行操作[10]，而这也就是多数实习护士会发生职业暴露的一个重要因素。4.1.3患者配合欠佳在临床工作中，会有部分患者由于各种因素不能配合护士完成护理操作，这本身就增加了护士的操作难度。例如在进行静脉输液时患者突然抬手，导致针头滑落刺伤护士。下胃管时患者突然狂躁，导致体液飞溅入护士眼内。4.1.4工作负荷大，工作疲劳我国整体医护、护患比例远低于发达国家，这就导致我国护理人员工作负荷大，容易工作疲劳。长时间的高强度工作，导致大脑的反应速度降低，以及由于护理团队人员缺乏而造成的不合理排班，造成的职业倦怠，都会造成护士的职业暴露。而且实习护士踏入临床也会跟随带教老师一起倒夜班，跟临床真正的护士一样的工作强度。这也是实习护士发生职业暴露的因素之一。4.1.5设备不完善临床上，预防职业暴露的设备，但由于设备耗材价格以及手感等原因，未在临床大范围推广普及。一般还是采用比较原始的设备进行操作。例如回缩式静脉留置针的使用在不同科室由于不同的护士长的重视程度不同所以使用频率不同。在进行护理操作中，实习护士整体使用安全用具的比例都不高，有人认为佩戴安全用具影响操作，不愿意使用。4.1.6学校未进行岗前培训据调查结果中多数专科同学反映学校未进行关于职业暴露与安全预防方面的职业教育，缺乏相应的岗前培训，不清楚发生职业暴露后的处理流程，以及如何如何能够预防暴露的发生，不同级别的学校对职业暴露与安全的重视程度不同，导致同学转变为实习护士后发生职业暴露的比例也不同。所以结果中学校未进行岗前培训的专科实习护士，到临床工作中更容易发生职业暴露。4.2实习护士职业暴露的防护对策4.2.1增强自我防护意识加强心理建设，端正工作态度。实习护士应不断提高自我防护意识，社会不断进步，普通公民对自身健康的需求和意识都在稳步提高，而实习护士自身处在医院更应该谨慎应对。医疗科技水平不断发展，实习护士更应该紧跟时代发展，更新自身观念，不断学习新的思想，积极接受学习教育，尽可能减少自身发生职业暴露的可能。4.2.2规范护理操作，实施标准预防严格要求自己，规范护理操作。统一的操作标准，规范的操作程序，不仅能够减少护理差错发生，提高护理质量，同时也是对实习护士的保护。实施标准预防，手卫生是全球公认的预防医院感染中最简单、最方便、最经济、最有效的措施[11]，其中洗手是重要操作之一，通过洗手能减少手表面九成以上的细菌，认真做好手卫生工作能有效切断传播途径。在对临床实习护士进行洗手技术考核时，存在漏洗手尖，洗手时间短等情况，实习护士应严格遵循七步洗手的规范要求，明确洗手时机，保证手卫生的质量。当接触病人体液及破损的皮肤粘膜时应佩戴手套，可以预防实习护士变成传染微生物的媒介。能够明显降低皮肤损伤的发生率，有效减少针尖过深刺入皮肤的风险，使有可能会进入到皮肤的血液量明显减少，进而减少感染的发生率。但临床实习护士对手套的佩戴依从性低。原因是大多数护理人员因佩戴手套导致在进行护理操作时手部的灵活度和敏感度下降，认为佩戴手套舒适性变差，行为准确性变差。所以正确佩戴手套也是预防实习护士发生职业暴露的方式之一。对于临床实习护士来说，应严格注意无菌原则，在不同科室都应该佩戴相应的防护用具，掌握正确方法。熟练掌握穿脱隔离衣的方式方法在进行医废处理、采集标本以及穿刺注射等护理操作时都应该使用相应的防护用具。戴口罩、穿隔离衣、戴防护面罩、防护镜可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到实习护士的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。注意在佩戴之前应检查用物是否破损，并在佩戴过后进行严格的清洁消毒处理。4.2.3通过健康宣教，取得患者配合实习护士在工作期间要有耐心和同情心，关心爱护尊重病人，用言行感化病人，对病人提出的疑惑及时解答。根据病人不同层次的知识水平认知状况，选择不同的便于接受与理解的方法进行宣教。时刻注意病人的情绪状态，当病人情绪稳定时，再进行护理操作，减少职业暴露发生的可能性。4.2.4减轻工作压力，带教老师“放手不放眼”教学在实习过程中，带教教师自身的职业安全防护意识强，在指导临床实习护士进行实践操作时严格要求，做到“放手不放眼”，给实习护士安排合适的工作，避免发生忙中出错的情况，既给实习护士足够的动手机会，又要保证医疗安全和学生自身安全，减轻工作负荷，减少工作压力。密切关注实习护士的护理操作过程，时刻提醒规范流程，加强职业培训，及时纠正不当之处，时刻关注实习护士的心理健康，一对一的护理带教模式[12]，教师会针对性的对自己的学生进行针对性的职业教育，带教教师在职业暴露与防护方面的言传身教会对临床实习护士起到良好的榜样示范作用。4.2.5医院加大对防护设备的投入，完善信息职业终端医院及各个部门应该加强对防护用品的应用与投资，采用安全设备从某种意义上来说可以降低职业暴露的发生率。而发展信息职业终端，能够对职业暴露者的后续状况进行跟踪调查，构建一个以互联网系统为基础的职业暴露上报制度[13]，能够为暴露者提供帮助，这样也便于以后的跟踪，如果有专业的人员来引导职业暴露人员做好后续的工作并且向上级汇报，这样可以起到更好的作用。所以，建议发展以信息技术为基础的汇报系统，比如在手机下载专门的软件，这样的手机终端系统在使用上可以不受到时间和地点的限制。并且还可以方便上报者快速获取帮助，简化申报程序，增加职业暴露人群对于发生暴露后如何处理等内容，为其提供及时的指导。医院及各部门通过增加防护用品的投入和职业信息终端的使用，能够及时掌握暴露人群信息的掌握情况，有利于后期的安全教育培训，并且能够进一步建立健全职业暴露信息上报体系，为保障护理人员的职业安全提供信息技术支持。4.2.6学校及医院开展职业安全教育培训学校应积极开设职业防护相关课程，运用现代化的教学理念和方式[14]，在加大对在校护生职业防护相关知识掌握情况的培训的同时，更应该重点强化在校护生对进入临床后职业危险防范意识的培养[15]。以此对护生起到了很好的警示教育作用。比如开展案例教学，角色扮演等课程对职业防护知识进行宣传教育[16]，想要使课堂教学突出效果，就应该将职业暴露与防护知识贯穿在护生学习的每个学期，融入到专业基础课程中，潜移默化，系统全面地介绍职业暴露和职业防护知识，并添加相关考核考试，原因是学生自我约束能力不够，绝大部分同学无法做到慎独，因此防护知识掌握情况可落实到考试上。采用学生最熟悉印象最深刻的方法来解决实习护士自我防护意识不足的问题，为今后的实习夯实基础。在实习护士在临床实习期间，学校对实习护士的职业防护培训仍然不能放松，数媒信息高速发展，实习护士不坐在学校的课堂上也能接受学校的知识，学校通过网络、微课、公众号、视频等学生喜闻乐见，便于接受的方式，远程输送职业防护知识，解答实习护士在临床中遇到的关于职业暴露及职业防护的相关问题，保护实习护士的人身安全。医院在实习护士正式进入临床前应做好岗前培训[17]，据杨玲燕等人[18]的调查发现实习护士也更希望进行系统规范的职业安全防护教育培训，让实习护士在进入科室实习前学会基本防护技能和必要的防护用品的使用方法，在考试合格后才能进入临床实习。在每次转到新科室前，应该先对实习护士讲解该科室常见的职业暴露类型以及培训职业防护等相关知识，测试合格后才可以进入科室实习，而在该科室实习结束前，回顾性考核该科室存在哪些职业暴露的危险因素及职业防护的优势之处，加深实习护士的印象。通过学校开设课程——校内实训规范操作——实习前强化培训——实习过程中严格监督的全过程教育，达到学习知识——坚定信念——规范行为的效果，以引导实习生将职业安全防护变成一种自觉行为，从而有效地提高临床实习护士的职业防护意识和职业暴露应对技能。4.3实习护士发生职业暴露的预防4.3.1制定与完善职业暴露法律法规制定与完善实习护士职业卫生防护相关法律政策。制定专项法规保障医疗卫生人员职业暴露防护非常有必要。医疗卫生人员是国家医疗卫生服务的主要承担者，其职业安全是促使这一行业可持续健康发展的关键，其人身健康必须得到充分保障。目前，可以看到我国陆续出台了一些关于医务人员职业保护的政策和举措，但关于实习护士职业暴露与职业防护的法律政策仍较为缺乏，关于实习护士职业暴露立法缺失。医务人员的职业健康防护关系着广大民生医疗服务。从劳动法层面看，实习、见习和接受培训人员和医疗机构之间并未建立劳动关系，并不能依法享受与医疗机构正式雇员等同的待遇，但他们所面临的职业暴露风险和正式雇员相同。因此实习护士作为其中的一个特殊分支，也应该引起关注。在厦门职业暴露防护专项立法[19]的《若干规定》提出将实习、见习、接受培训人员纳入立法保护，享受相应的职业暴露预防和保障措施。因此在立法上作出单独的声明性规定。政府应当履行其职能职责，制定有关实习护士的职业卫生防护相关法律政策与实施计划，为医疗机构开展有关实习护士的职业卫生防护提供支撑依据。加快实习护士职业暴露保护的立法，统一明确职业暴露伤害范畴与种类的界定，将实习护士职业暴露纳入工伤保护范围，对实习护士职业暴露救助与赔偿的责任与方式作出明确的法律规定。同时，出台与制定有关实习护士职业暴露与职业防护相关配套政策与措施。从医院管理制度、宣传表彰等方面进行改革，制定相关可行政策与计划，落实实习护士的现实需求，保障其身心健康。4.3.2政府部门加强监管此外，加强实习护士职业卫生防护相关财政补贴。各级政府应加大职业卫生防护相关经费投入，一方面支持相关学术研究者进行理论研究，促进职业暴露与职业防护的全面与深入研究，为实习护士职业卫生防护及管理提供科学理论依据。另一方面支持医疗机构开展实习护士职业卫生防护管理，为医疗机构引进专业管理人才以及更为安全的职业安全防护设施提供资金帮助。同时，政府卫生管理部门应加强医医疗机构职业卫生防护督管。政府相关管理部门应出面加强对医院等医疗机构职业卫生防护管理的监督，不定期考察医疗机构针对职业卫生防护制度的制定与执行状况，从管理层与医务人员等不同角度了解实习护士职业暴露与职业卫生防护现状，促进医疗机构职业卫生防护制度的不断完善，确保实习护士职业卫生防护制度的有效落实，从而全面保障实习护士的职业安全与健康。结论综上所述，临床实习护士尤其是在开展侵入性操作时容易发生职业暴露，技术生疏操作不规范，自我保护意识淡漠，学校及医院教育培训不足，操作环境不合格，光线昏暗，空间狭小是造成实习护士发生职业暴露的影响因素。因此应增强实习护士关于职业安全知识的培训力度，使其在发生暴露后能及时采取有针对性的有效干预，降低职业暴露的发生率。医院和学校应该加大对职业暴露发生者的管理和干预力度，分析职业暴露影响因素，完善职业暴露管理流程，为实习护士营造安全和谐的临床环境。参考文献[1]苏丽嬛,杨坚.医护实习生职业暴露及防护的认知情况调查与分析[J].华南预防医学,2022,48(12):1544-1547.[2]张彩霞.护理人员职业防护策略研究[J].智慧健康,2022,8(21):113-116.DOI:10.19335/ki.2096-1219.2022.21.028.[3]林丽春.医务人员血源性职业暴露的风险及防控临床效果评价[J].中国卫生标准管理,2019,10(23):5-7.[4]夏晨,张毅,许馨怡,徐荣.包头市某三级医院医务人员职业暴露调查分析[J].包头医学院学报,2021,37(12):82-85.DOI:10.16833/ki.jbmc.2021.12.020.[5]BouyaS,BalouchiA,RafiemaneshH,etal.GlobalPrevalenceandDeviceRelatedCausesofNeedleStickInjuriesamongHealthCareWorkers:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].AnnalsofGlobalHealth,2020,86(1):35.[6]JUNGJY．Exposuretobloodandbodyfluidsduringtheclinicalpracticumofparamedicstudents[J].JournaloftheKoreaSocietyofComputerandInformation,2019,24(3):175－179．[7]彭双双,董志,刘娅莉,邱增辉,万迪,樊立华,时宇,蒋祎.重庆市医务人员职业暴露现状分析[J].医学与社会,2021,34(08):42-46.DOI:10.13723/j.yxysh.2021.08.009.[8]陈英,冷羽,王艺瑾,张芳,李祥芸,谢薇.护理实习生的职业暴露、职业防护现状调查分析[J].内科,2021,16(01):18-21.DOI:10.16121/45-1347/r.2021.01.06.[9]龚丽清.湖南省某高职院校护生职业暴露与职业防护现状的调查研究[D].湖南中医药大学,2020.[10]付玲娜,张清.三级甲等综合医院医务人员职业暴露现况分析[J].职业卫生与病伤,2019,34(01):33-37.[11]潘志颖,许云妥.临床护士职业暴露回顾性分析及干预对策研究[J].中国医药指南,2022,20(26):98-101.DOI:10.15912/ki.gocm.2022.26.024.[12]施华芳,李文婷.一对一临床路径式带教在护理教学中的效果评价[J].中国高等医学教育,2022(03):104+106.[13]张立娟,张志云,谢美莲,程宏,王克荣.临床一线护士职业暴露现状及暴露后处置情况的调查分析[J].中国护理管理,2022,22(10):1525-1529.[14]潘晓君.临床实景职业防护视频教学微课结合TBL教学在新入职护士职后教育中的应用[C]//上海市护理学会.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编(下).[出版者不详],2022:176.DOI:10.26914/kihy.2022.029196[15]林桃艳.高职护生临床实习职业风险干预结果分析[J].现代职业教育,2022(27):144-146.[16]张亚平,张爱萍.边疆少数民族地区中职医学生感染性职业暴露防护意识现状及对策分析[J].卫生职业教育,2021,39(22):109-110.[17]吴秀丽,倪娟,李淳丽,谌芬,薛玲,陈青.低年资护士血源性职业暴露防护依从性现状及影响因素[J].华南预防医学,2022,48(03):397-399+402.[18]杨玲燕,吕红丽,马小东,白桂莲.宁夏某高校护理实习生职业