脊柱手术的麻醉

关于脊柱手术的麻醉椎间盘问题脊椎滑脱需要手术治疗的脊柱问题第2页,共44页，2024年2月25日，星期天椎管狭窄脊柱侧凸驼背脊髓肿瘤需要手术治疗的脊柱问题硬膜外血肿和脓肿,外伤……第3页,共44页，2024年2月25日，星期天手术操作椎板切开术椎板切除术椎间盘摘除术第4页,共44页，2024年2月25日，星期天手术操作融合和固定内固定术第5页,共44页，2024年2月25日，星期天术前评估

气道评估:

张口度

是否有困难插管史

头颈活动度

颈椎的稳定性

与外科医生沟通是必须的麻醉注意事项第6页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸系统

病史:关注肺功能是否有损害

体检:肺部感染的体征；

严重的脊柱畸形

胸部X线

肺功能检查:脊柱侧凸

血气分析心血管系统

病史:高血压,糖尿病,充血性心力衰竭,冠心病

体检:充血性心力衰竭体征

心电图

应激试验/心超

第7页,共44页，2024年2月25日，星期天实验室检查（推荐）

基本检查可选检查气道

颈椎侧位片CT扫描

肺部

胸片肺功能检查

血气分析(支气管扩张试验)

肺功能检查(FEV1,FVC)肺弥散功能检查心血管心电图

多巴酚丁胺应激Echo

超声心动图潘生丁/铊扫描图血液检查

CBC,electrolytes,Cr肝功能检查BUN,PT/PTTAlbumin,calcium(肿瘤疾病)第8页,共44页，2024年2月25日，星期天神经系统评估整个神经系统评估都应记录在案1.颈椎手术的病人,麻醉科医生有责任在插管和放置体位时避免进一步的损伤2.肌肉萎缩增加术后反流误吸的风险

3.脊髓损伤的程度和时间与围术期出现心血管和呼吸系统功能紊乱密切相关（小于3周,脊髓休克症状仍可出现；3周后可能出现自主神经反射失调第9页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉技巧诱导:

麻醉诱导的选择:

i.v.orinhalation?

病人的医疗状况

气道

颈椎稳定性

肌松药的选择:

SuccinylcholineorNDNMBs?

病人的医疗状况

气道

返流误吸

术中监测第10页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉技巧插管

Awakeorasleep?

清醒气管插管:

返流误吸可能

插管后行神经评估:不稳定颈椎

颈部稳定装置:halotraction

Directorfiber-opticlaryngoscopy?

直接喉镜插管:

包括可视喉镜等

纤支镜:

畸形:上胸段和颈部

颈托固定的病人

解剖异常:小下颌畸形，张口度小

第11页,共44页，2024年2月25日，星期天上胸段和颈部手术的插管流程第12页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉维持

维持稳定的麻醉深度

避免因麻醉深度的突然改变而引起的血压波动

Commonpractice:0.5MACIsoorsevocontinuousinfusionofpropofolcontinuousremifentanylorbolusopioids麻醉苏醒

拔管:完全清醒

对指令有反应气道自我保护恢复

麻醉技巧第13页,共44页，2024年2月25日，星期天脊柱手术中的特殊挑战体位术中监测脊髓损伤术后失明或视力低下(POVL)第14页,共44页，2024年2月25日，星期天体位PronepositionforC-spineprocedure第15页,共44页，2024年2月25日，星期天

俯卧位引起的麻醉中的问题

气道:

气管导管扭曲或移位

长时间手术导致上呼吸道水肿

血管:

上肢动脉和静脉阻塞

股静脉扭曲，

DVP

腹腔内压:

硬膜外静脉压

出血神经:

臂丛神经牵拉和受压

尺神经受压:尺嘴鹰骨受压

腓总神经受压:压迫腓骨小头

股外侧皮神经损伤:压迫髂嵴头和颈:

头颈屈曲或伸展过度

眼部受压:视网膜损伤

眼睛缺乏润滑和覆盖:角膜

靠枕可能引起框上神经受压和损伤.

颈部过度扭曲:臂丛神经损伤

颈动脉受压

第16页,共44页，2024年2月25日，星期天坐位颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤注意颈部过度前屈可阻塞气道给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。

第17页,共44页，2024年2月25日，星期天并发症静脉气栓是脊柱手术严重并发症之一表现为无法解释的低血压、呼气末氮气水平升高早期诊断和处理可提高存活率

第18页,共44页，2024年2月25日，星期天脊髓功能监测截瘫是脊柱手术最严重的并发症常用唤醒试验和神经生理功能监测

第19页,共44页，2024年2月25日，星期天术中监测唤醒试验Wake-uptest

体感诱发电位SSEPs

动作诱发电位MEPs第20页,共44页，2024年2月25日，星期天

Lighteninganesthesiaatanappropriatepointduringtheprocedureandobservingthepatient’sabilitytomovetocommand.Itevaluatesthegrossfunctionalintegrityofthemotorpathway.Itwasfirstdescribedin1973.麻醉要求:

简单和快速

确切和快速拮抗药

温柔唤醒

试验过程中无痛Norecall唤醒试验Wake-uptest第21页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉基数:

吸入麻醉药

咪唑安定

丙泊酚

瑞芬太尼

缺点:

需要患者配合

插拔气管导管

实践

延长手术时间

不能评估感觉通路唤醒试验Wake-uptest第22页,共44页，2024年2月25日，星期天SSEPs1.Themostcommonneurophysiologicalmethodformonitoringtheintra-operativespinalfunctionalintegrity2.ThestimulusappliedtotheperipheralN(tibialorulnar)3.Therecordingelectrodesplaced:cervicalregion,scalp,orepiduralspaceduringsurgery4.Baselinedataobtainedafterskinincision5.ResponsesarerecordedintermittentlyduringsurgeryAreductionintheamplitudeby50%andanincreaseinthelatencyby10%areconsideredsignificant.

第23页,共44页，2024年2月25日，星期天TypicaltracingandL-10SSEPsprovidesanindirectwayofmonitoringadjacentmotorpathwaysbecausemoreacuteimpairmentaffectsfunctionofmanyadjacentpathways,notjusttheposteriorcolumn.However,thiscannotbeguaranteed.

2.Thebloodsupplyofthecorticospinalmotortracts

differsfromthatofthedorsomedialsensorytracts.Itispossibletohavenormal

SSEPs

recordingsthroughoutsurgery,buttohaveaparaplegic

patientpostoperatively.第24页,共44页，2024年2月25日，星期天SatisfactorymonitoringofearlycorticalSSEPsispossiblewith0.5–1.0MACisoflurane,desfluraneandsevoflurane.NitrousoxidepotentiatesthedepressanteffectofvolatileanestheticsIntravenousanestheticsgenerallyaffectSSEPslessthaninhaledanestheticsEtomidateandketamineincreasescorticalSSEPamplitudeClinicallyunimportantchangesinSSEPlatencyandamplitudeaftertheadministrationofopioids麻醉药和SSEPs第25页,共44页，2024年2月25日，星期天SSEPs监测意义EliminatingN2OfromthebackgroundanesthetichasbeenshowntoimprovecorticalamplitudesufficientlytomakemonitoringmorereliableSSEPlatencywilltake5–8mintostabilizeafterthestepchangesinvolatileanestheticconcentrationAddingetomidate,propofoloropioidsispreferabletobeginningN2OorincreasingvolatileanestheticconcentrationswhenanestheticdepthisinadequateIfavolatileanestheticisneverthelessneededrapidly,sevofluranepermitsfasterSSEPrecoveryaftertheacuteneedforvolatileanesthetichasbeenresolvedItiscriticaltoavoidsuddenchangesinvolatileanestheticdepthorbolusadministrationofintravenousanestheticsduringsurgicalmanipulationsthatcouldjeopardizetheintegrityoftheneuralpathwaysbeingmonitored第26页,共44页，2024年2月25日，星期天MEPsMotorcortexstimulatedbyelectricalormagneticmeansMyogenicresponsesNeurogenicresponses:peripheralNorspinalcord第27页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉药和MEPsInhalationalanestheticssuppressmyogenicMEPsinadose-dependentmannerPairedpulsesoratrainofpulsescannotovercomethesuppressiveeffectsShouldbeavoided,orlimitedtoaverylowconcentrationduringthemonitoringofmyogenicMEPsN2Oappearstobelesssuppressivethanotherinhaledagents.Moderatedosesofupto50%N20havebeenusedsuccessfullytosupplementotheragentsduringmyogenicMEPmonitoring.Fentanyl,etomidate,andketaminehavelittleornoeffectonmyogenicMEPandarecompatiblewithintra-operativerecording.Benzodiazepines,barbiturates,andpropofolalsoproducemarkeddepressionofmyogenicMEP.However,successfulrecordingshavebeenobtainedduringpropofolanesthesiabycontrollingserumpropofolconcentrationsandincreasingstimulirates.第28页,共44页，2024年2月25日，星期天MyogenicMEPsareaffectedbythelevelofneuromuscularblockadeByadjustingacontinuousinfusionofmusclerelaxanttomaintainoneortwotwitchesinatrainoffour,reliableMEPresponseshavebeenrecordedMotorstimulationcanelicitmovement,andthiscaninterferewithsurgeryintheabsenceofneuromuscularblockadePhysiologicfactorssuchastemperature,systemicbloodpressure,PaO2,andPaCO2canalterSEPs/MEPsandmustbecontrolledduringintra-operativerecordings麻醉药和MEPs第29页,共44页，2024年2月25日，星期天脊髓损伤手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位

不良的手术体位可能导致截瘫和四肢瘫痪

神经损伤最多见还是在手术部位第30页,共44页，2024年2月25日，星期天

危险因素:•手术种类和手术时间的长短•脊髓血供（灌注压）•潜在的脊柱病理改变•术中神经组织的受压程度

脊髓损伤第31页,共44页，2024年2月25日，星期天预防:•仔细放置体位•维持SCPP:SCPP=MAP–CSFP

降低CSFP，脑脊液引流维持MAP?保持收缩压>90mmHg•药物:?甲强龙,门冬氨酸抑制剂(氯胺酮,镁)•防止血肿形成

仔细止血

术前停用抗血小板药物

术后立即使用肝素治疗脊髓损伤第32页,共44页，2024年2月25日，星期天术后失明Post-operativevisualloss(POVL)POVL罕见但是灾难性

1/1100俯卧位手术原因:

视神经缺血

(ION)(81%)

视网膜中央动脉阻塞

(13%)

不明原因

(6%).第33页,共44页，2024年2月25日，星期天病因:

原因不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注直接相关眼灌注压Ocularperfusionpressure(OPP):

OPP=MAP-IOP.OPP:MAP

and/or

IOP

危险因素:

病人因素:肥胖

高血压

糖尿病

贫血

手术因素:长时间手术

大量失血

俯卧位

低血压

水中毒

视神经缺血(ION)第34页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现:框周水肿,视网膜中央凹出现樱桃红斑点，单侧失