肝脏肿瘤的影像诊断及鉴别诊断讲座

关于肝脏肿瘤的影像诊断及鉴别诊断讲座肝脏肿瘤的分类肝囊肿结节性肝细胞增生炎性假瘤瘤样疾病胃、肺、胆、胰、结肠、卵巢、子宫、乳腺等的癌瘤转移至肝转移性肝肿瘤血管内皮细胞肉瘤纤维组织细胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤恶性淋巴瘤浆细胞瘤恶性畸胎瘤肝血管瘤血管内皮细胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纤维瘤平滑肌瘤畸胎瘤间叶组织肿瘤肝细胞癌、胆管细胞癌肝母细胞瘤、鳞状细胞癌腺鳞癌、囊腺癌、类癌肝细胞腺瘤胆管腺瘤囊腺瘤错构瘤上皮性肿瘤恶性良性原发性肝肿瘤第2页,共68页，2024年2月25日，星期天原发性肝癌病理组织学分：1，肝细胞性肝癌2，胆管细胞性肝癌3，混合癌（肝细胞和胆管细胞）第3页,共68页，2024年2月25日，星期天

病理分型1，弥漫型病灶呈浸润性生长，弥散分布；无包膜，边界不清，大小不一2，结节型肿瘤直径＜5cm，膨胀性生长，大多有包膜

单纯结节型有纤维性包膜

多结节型两个以上病灶，大小不等—多中心或肝内转移

弥漫结节型遍布全肝的1cm直径以下小结节(较弥漫型的结节大）3，肿块型肿瘤直径≥5cm，可单发或多发4，混合型结节型和浸润型并存肝细胞癌第4页,共68页，2024年2月25日，星期天

临床病理1，肿瘤内可有出血和坏死，钙化少见2，转移方式以血行为主，其次为淋巴转移3，转移部位肺最常见4，可有门、肝静脉瘤栓，动－门脉短路第5页,共68页，2024年2月25日，星期天影像表现1，CT平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏死、出血2，T1成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死者为高、低混杂信号；T2成像病变多为高信号，占90%以上；边界清或不清，信号均匀或不均匀；内见线状低信号。3，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强化，病灶内造影剂退出而成低密度。第6页,共68页，2024年2月25日，星期天影像表现4，部分肿瘤有假包膜：CT表现为病变周围环状低密度带；MRIT1像包膜显示率达80%，表现为低信号，MRIT2像包膜的显示率仅约40%，也表现为低信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完整及厚薄不一。显示率：MR优于CT，T1优于T2。5，门静脉瘤栓，其内有充盈缺损6，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移；直接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。7，肿瘤血管和动静脉分流第7页,共68页，2024年2月25日，星期天巨块型肝癌平扫动脉期静脉期1，平扫肿瘤低密度，边界不清，内有更低密度坏死2，动脉期实性部分显著强化，坏死部分无强化3，门静脉期肝组织显著强化，肿瘤组织相对低密度造影剂快进快出第8页,共68页，2024年2月25日，星期天结节型肝癌T1像肿瘤为低信号（箭）T2像肿瘤为高信号（箭）T1T2第9页,共68页，2024年2月25日，星期天平扫动脉期静脉期延时期肝癌增强表现造影剂快进快出第10页,共68页，2024年2月25日，星期天多发结节型肝癌平扫强化1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清2，增强实质期肿瘤呈低密度强化3，与肝转移瘤鉴别要结合临床第11页,共68页，2024年2月25日，星期天弥漫型肝癌平扫强化1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺--瘤栓（箭）门脉瘤栓第12页,共68页，2024年2月25日，星期天少数肝癌T1像呈高信号可能的原因：1、病变内出血2、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一；FNH、再生结节及腺瘤罕见3、病变内铜含量增多，高信号常见4、肿瘤的分化程度：分化好，信号高5、肝背景信号：肝充血、肝实质铁质沉着增多，肝信号减低第13页,共68页，2024年2月25日，星期天肝癌脂肪变性同相T1梯度回波，肝癌稍低信号反相T1梯度回波，部分肝癌病变信号下降第14页,共68页，2024年2月25日，星期天肿块型肝癌伴假包膜—外周水肿肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧可见稍低密度水肿带（直箭）。第15页,共68页，2024年2月25日，星期天小肝癌伴假包膜—不完整，MR优于CTCT增强实质期未显示假包膜，MR增强后病变内侧见不完整假包膜，呈弧线状强化（箭）第16页,共68页，2024年2月25日，星期天结节型肝癌伴假包膜—T1强化优于T2T2：肿瘤呈等-高信号，未见包膜，T1：强化后见包膜T2T1第17页,共68页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断1，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查准确，动态扫描技术比照CT。2，局灶性结节增生：T1为等-低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高—等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。3，腺瘤：T1多为高信号，T2亦为高信号，信号不均匀，增强表现与FNH类似，但可见包膜。第18页,共68页，2024年2月25日，星期天4，转移瘤：注意，T2像可见肿瘤中央坏死--高信号“靶征”和肿瘤周围水肿—高信号“环征”，与低信号肝癌假包膜不同。5，肝内胆管细胞癌：见讲义。6，肝肉瘤：见讲义。7，肝淋巴瘤：见讲义。鉴别诊断第19页,共68页，2024年2月25日，星期天平扫A期V期D期典型肝血管瘤--鉴别诊断血管瘤（直箭）的演变和囊肿（弯箭）的不强化第20页,共68页，2024年2月25日，星期天典型肝血管瘤--鉴别诊断延时期平扫动脉期强化T1低信号，T2高信号，动脉期边缘结节强化，延时期完全充填。同CT。第21页,共68页，2024年2月25日，星期天典型肝血管瘤--鉴别诊断中央纤维团块（箭），增强显示清晰，T1、T2显示不明显第22页,共68页，2024年2月25日，星期天hemangiomafromhyper-to-iso-A,plainscan.B,arterialphase.C,51secondslater.D,1minutes51secondslater.E,3minutes40secondslater.F,9minuteslater不典型肝血管瘤--鉴别诊断第23页,共68页，2024年2月25日，星期天不典型肝血管瘤--鉴别诊断hyperattenuatinghemangiomafromhyper-toiso.A,plainscan.B,arterialphase.C,80secondslater.D,5minuteslater第24页,共68页，2024年2月25日，星期天fattyliverhyperattenuatinghemangiomafromhyper-tohyper-withthefattyinfiltritionoftheliver,earlyparenchimalenhancement.A,plainscan.B,arterialphase.C,36secondslater.不典型肝血管瘤--鉴别诊断第25页,共68页，2024年2月25日，星期天hypoattenuatinghemangiomafromhypo-densetoisodense.A,plainscan.B,arterialphase.C,41secondslater.D,3minutes39secondslater.E,6minutes55seconds不典型肝血管瘤--鉴别诊断第26页,共68页，2024年2月25日，星期天血管瘤CT诊断及鉴别诊断

1，血管瘤的CT诊断标准：①平扫病变表现为低密度；②增强后病变周边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、逐渐向中心充填；③延迟（2－15分钟）扫描病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心部分因纤维化可不充盈）。2，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。3，极少数（8％）不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。第27页,共68页，2024年2月25日，星期天平扫A期D期V期FNH--鉴别诊断女，24岁CT平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜分隔第28页,共68页，2024年2月25日，星期天TruT2TseT2T1女，24岁MR平扫T1等低信号，T2不均匀线状高信号，边界不清，无包膜，无中央瘢痕FNH--鉴别诊断第29页,共68页，2024年2月25日，星期天平扫A期V期D期FNH--鉴别诊断女，24岁MR平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期略高或等信号，无包膜第30页,共68页，2024年2月25日，星期天FNH--鉴别诊断CT平扫病变等密度，中央瘢痕低密度；动脉期显著均匀强化，中央瘢痕及线样分隔无强化；门脉期病变强化密度减低，中央瘢痕和分隔开始强化，延时10分钟病变等密度，中央瘢痕高密度。平扫A期V期D期第31页,共68页，2024年2月25日，星期天FNH--鉴别诊断T2略高或等信号，中心瘢痕T2为高信号；血管期显著强化，中心瘢痕无强化；延迟期略高或等信号，瘢痕有延迟强化。延迟期血管期T2第32页,共68页，2024年2月25日，星期天1，T1为等-低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；2，T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；3，增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高—等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。4，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。FNH--鉴别诊断局灶性结节增生诊断原则第33页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断临床上好发育龄女性，与口服避孕药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂质和糖原；CT和MR表现与FNH极为相似，但易发生出血，没有中央瘢痕和包膜。如果没有包膜，则与没有中央瘢痕的FNH鉴别困难。第34页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断CT：80-95%肿瘤边界清，无分叶，30%有假包膜，10%有钙化；多单发，也可多发；平扫多数与肝呈等密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变动脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密度；大病变不均匀强化。MRI：T1WI呈低或高信号，T2WI呈不均匀高信号；强化方式同CT。CT和MR表现第35页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断左肝腺瘤新近出血：CT平扫左肝外侧段低密度团块病变，中央有高密度出血第36页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断肝腺瘤，多发，肿瘤内含脂肪成分A，CT平扫低密度，B，同相MRT1，仅见右肝后上段高信号病变，C，反相压脂显示多发低信号病变ABC第37页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断ABC，切除标本显示：1，广泛出血（空箭），2，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）49岁，女CA，平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块，不均匀低密度B，动脉期肿瘤不均匀强化肝腺瘤：陈旧出血和脂肪第38页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断肝腺瘤：钙化和血管期显著强化CBAA，CT平扫；B，CT门脉期；C，MR动脉期第39页,共68页，2024年2月25日，星期天肝腺瘤--鉴别诊断T2等信号，没有中央瘢痕，包膜高信号隐约可见（箭）；动脉期显著均匀强化；延时期呈等信号，包膜有强化。T2动脉期延时期肝腺瘤：包膜第40页,共68页，2024年2月25日，星期天肝转移瘤----鉴别诊断多发病灶—平扫低密度，增强后仍呈低密度平扫强化第41页,共68页，2024年2月25日，星期天中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可见线状低密度壁周水肿，为典型的“牛眼征”。肝转移瘤--鉴别诊断第42页,共68页，2024年2月25日，星期天肝转移瘤--鉴别诊断1，CT平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强化不明显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶呈典型的边缘环状强化，偶见到同心圆状的“牛眼征”或“靶征”，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。2，MR检查T1像上呈低信号，T2像上呈稍高信号，肿瘤内有明显坏死或囊变，则T2像上呈明显的高信号。增强扫描所见同CT。

3，T2像和增强扫描发现病灶的敏感性高。

4，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。

5，病变常多发，亦可单发。第43页,共68页，2024年2月25日，星期天肝内胆管细胞癌----鉴别诊断病因：与慢性胆道感染有关病理：单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景第44页,共68页，2024年2月25日，星期天病理分型1，团块型：肝实质内圆形肿块，边界清。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第45页,共68页，2024年2月25日，星期天2，胆管周围侵润型：肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第46页,共68页，2024年2月25日，星期天3，胆管内型：胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第47页,共68页，2024年2月25日，星期天

影像表现1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块2，T1为低信号；T2为稍高、不均匀信号，边界不清取决于纤维、坏死和粘液成分的不同。3，受累胆管的近端扩张，呈分支状4，血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显5，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第48页,共68页，2024年2月25日，星期天动脉期：肿块大部呈低密度，周边环状增强，周围可见扩张的肝内胆管（箭）门脉期：向肿块中央强化，低密度区范围变小，动脉期的环状增强密度减低病理标本显示肿块呈分叶状，黄白色，无包膜；附近胆管壁显著增厚（胆管周围纤维化）（箭）肿块型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第49页,共68页，2024年2月25日，星期天胆管内型CT显示7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；MRT2显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。53岁男性肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第50页,共68页，2024年2月25日，星期天CT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。肿块形成--胆管内型左肝标本右肝标本肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第51页,共68页，2024年2月25日，星期天CT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），PTC示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。导管周围侵润型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第52页,共68页，2024年2月25日，星期天A，平扫见右肝低密度病变，边界不清,B，动脉期肿瘤周边强化，大部未见强化,C，门脉期肿瘤密度相对变低，而密度值增加,D，延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。延迟增强ABCD肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第53页,共68页，2024年2月25日，星期天肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝肝门部胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，邻近肝实质受侵形成肿块，须与肝癌鉴别。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断第54页,共68页，2024年2月25日，星期天肝肉瘤----鉴别诊断来源于血管内皮肿瘤弥漫侵犯整个肝脏，呈多发出血性结节和充满血液的囊性肿块。CT平扫呈低密度，有富血管强化，中央常有坏死。与肉瘤和富血管转移瘤难鉴别第55页,共68页，2024年2月25日，星期天

在肝硬化基础上肝细胞癌(HCC)的发生要经过多个阶段。再生结节(RN)可能是第一步，然后经过发育不良结节(DN)演变为早期肝细胞癌(EHCC)及小肝细胞癌(SHCC)。从RN到SHCC，病变都表现为结节，其良、恶性不同，因此对这些结节的影像学识别有着重要的临床意义。肝硬化的良、恶性结节第56页,共68页，2024年2月25日，星期天肝硬化再生和发育不良结节--鉴别诊断再生结节--退变结节--小肝癌—肝癌的演变过程第57页,共68页，2024年2月25日，星期天肝硬化再生和发育不良结节--鉴别诊断病理特征(一)RN：是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的肝实质小岛，直径多在0.3～1.0cm。切面呈灰白色，结构较致密，内含肝细胞、Kupffer细胞及胆小管等正常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。(二)DN：较RN大，常大于1.0cm，无真正包膜。切面呈不同程度突出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的汇管区。根据其细胞异型性程度，DN又分为低度和高度两类，后者细胞异形性程度较明显，被认为是一种癌前病变。当DN内部出现癌灶时就称为EHCC。第58页,共68页，2024年2月25日，星期天1，CT表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。

2，MR信号特点：结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含铁血黄素沉着。T1呈稍高信号或等信号，T2呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。结节信号均匀，无包膜。增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。肝硬化再生和发育不良结节--鉴别诊断病理特征第59页,共68页，2024年2月25日，星期天肝硬化再生结节--鉴别诊断退变结节伴发肝癌；A，T2示肝内多发低信号再生结节，右肝可见一结节信号稍高；B，T1再