神经肌肉接头及肌肉疾病

关于神经肌肉接头及肌肉疾病概述第2页,共42页，2024年2月25日，星期天肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念

骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元支配的肌纤维范围称为一个运动单位。一个运动神经元的轴突可分出许多分支，与所支配的肌纤维形成突触（称神经-肌肉接头）

骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成第3页,共42页，2024年2月25日，星期天概念第4页,共42页，2024年2月25日，星期天重症肌无力

MyastheniaGravis第5页,共42页，2024年2月25日，星期天

神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)

获得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神经肌肉接头概念第6页,共42页，2024年2月25日，星期天

部分或全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重临床特征概念第7页,共42页，2024年2月25日，星期天MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的

Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab,与突触后膜结合免疫学说病因与发病机制

推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面

AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-AbMG患者常合并其他自身免疫性疾病第8页,共42页，2024年2月25日，星期天NMJ突触后膜皱摺丧失或减少,突触间隙加宽胸腺淋巴滤泡增生，胸腺生发中心增多，少数合并胸腺瘤病理第9页,共42页，2024年2月25日，星期天1.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视或复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现第10页,共42页，2024年2月25日，星期天皱纹减少,表情困难,闭眼或示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断颈肌受损时抬头困难2.临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现第11页,共42页，2024年2月25日，星期天呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难,称危象偶心肌受累可突然死亡严重时出现

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现第12页,共42页，2024年2月25日，星期天Osserman分型被国内外广泛采用Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:轻度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重症急进型Ⅳ型:迟发重症型临床分型第13页,共42页，2024年2月25日，星期天

重复活动后受累肌肉肌无力明显加重辅助试验和检查1.肌疲劳试验疲劳试验(Jolly试验)第14页,共42页，2024年2月25日，星期天

新斯的明0.5~1mg肌注,10~30min肌力改善为(+)①新斯的明试验注射前注射后2.药物试验辅助试验和检查第15页,共42页，2024年2月25日，星期天

腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg1分钟内肌力改善为(+)②腾喜龙(tensilon)试验2.药物试验辅助试验和检查第16页,共42页，2024年2月25日，星期天

应用低频2~3Hz和高频10Hz以上对周围神经连续刺激均使动作电位幅度下降10%以上为阳性

3.电生理检查辅助试验和检查第17页,共42页，2024年2月25日，星期天4.AChR-Ab测定

85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助试验和检查第18页,共42页，2024年2月25日，星期天

可发现胸腺瘤

>40岁以上患者常见5.胸部X线与CT平扫辅助试验和检查第19页,共42页，2024年2月25日，星期天2.鉴别诊断(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断与鉴别诊断第20页,共42页，2024年2月25日，星期天

病前有上呼吸道或胃肠道感染史四肢肌无力无波动可有感觉障碍CSF蛋白细胞分离(2)格林-巴利综合征2.鉴别诊断诊断与鉴别诊断第21页,共42页，2024年2月25日，星期天

多发性肌炎进行性脊肌萎缩症2.鉴别诊断(3)其他肌无力诊断与鉴别诊断第22页,共42页，2024年2月25日，星期天1.抗胆碱酯酶药溴化斯的明,15-30mg，3-4次/d吡啶斯的明60～120mg，3～4次/d

发生毒蕈碱样副作用：阿托品0.5～1mg，肌内注射可改善症状,不能影响病程治疗第23页,共42页，2024年2月25日，星期天大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,

连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇治疗第24页,共42页，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始3.免疫抑制剂病因治疗治疗4.血浆置换病因治疗第25页,共42页，2024年2月25日，星期天剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行5.免疫球蛋白病因治疗治疗6.胸腺切除第26页,共42页，2024年2月25日，星期天抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象

最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实给予足量抗胆碱酯酶药,加用激素或免疫球蛋白维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复治疗7.危象的处理治疗第27页,共42页，2024年2月25日，星期天胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法治疗7.危象的处理

抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效及加重治疗第28页,共42页，2024年2月25日，星期天

腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法治疗7.危象的处理

抗胆碱酯酶药不敏感所致治疗第29页,共42页，2024年2月25日，星期天大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后第30页,共42页，2024年2月25日，星期天周期性瘫痪

PeriodicParalysis第31页,共42页，2024年2月25日，星期天

周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,

发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型

低钾型(最多见)

高钾型正常血钾型第32页,共42页，2024年2月25日，星期天低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因与发病机制低血钾型周期性瘫痪的发作与细胞内外K+转运密切相关第33页,共42页，2024年2月25日，星期天20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现

常在夜晚与晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,

近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w第34页,共42页，2024年2月25日，星期天2.诱因

注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖

饱餐\酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经前驱症状肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿

\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等此时活动有时可抑制发作临床表现第35页,共42页，2024年2月25日，星期天辅助检查

血清K+测定发作期常低于3.5mmol/L以下

心电图呈典型低血钾改变，表现U波出现，T波平坦，Q-T间期延长，S-T段下降第36页,共42页，2024年2月25日，星期天1.诊断

发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾及醋氮酰胺治疗有效诊断与鉴别诊断第37页,共42页，2024年2月25日，星期天甲亢性周期性瘫痪常有甲亢的症状和体征，发作频繁，心律失常多见，甲状腺功能检测异常。继发性低血钾性瘫痪原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，长期腹泻、呕吐等，根据原发病的症状体征予以鉴别2.鉴别诊断诊断与鉴别诊断第38页,共42页，2024年2月25日，星期天格林-巴利综合征常有脑神经损害及感觉障碍

CSF蛋白-细胞分离2.鉴别诊断急性脊髓炎损害平面以下一切感觉、运动及自主神经功能障碍癔症性瘫痪血钾及心电图均正常诊断与鉴别诊断第39页,共42页，2024年2月25日，星期天1.发作的治疗

重症:10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注,

口服补钾

治疗

10%氯化钾20~40ml,24h总量10g,

分次p.o,无效时加量,直至好转第40页,共42页，2024年