甲状腺疾病的外科治疗

关于甲状腺疾病的外科治疗1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），5ml/克/分钟4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：

喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点第2页,共58页，2024年2月25日，星期天第3页,共58页，2024年2月25日，星期天第4页,共58页，2024年2月25日，星期天第5页,共58页，2024年2月25日，星期天第6页,共58页，2024年2月25日，星期天第7页,共58页，2024年2月25日，星期天第8页,共58页，2024年2月25日，星期天第9页,共58页，2024年2月25日，星期天第10页,共58页，2024年2月25日，星期天第11页,共58页，2024年2月25日，星期天第12页,共58页，2024年2月25日，星期天第13页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：

①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴

②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘第14页,共58页，2024年2月25日，星期天病因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类

1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第15页,共58页，2024年2月25日，星期天发病机理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3/T4↑2散发性：TSH↑

对TSH敏感性↑

TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第16页,共58页，2024年2月25日，星期天单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病理生理

1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变第17页,共58页，2024年2月25日，星期天临床表现

1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第18页,共58页，2024年2月25日，星期天单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）诊断

1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）第19页,共58页，2024年2月25日，星期天单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）预防

去除病因：加碘盐第20页,共58页，2024年2月25日，星期天治疗原则1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第21页,共58页，2024年2月25日，星期天单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变第22页,共58页，2024年2月25日，星期天手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第23页,共58页，2024年2月25日，星期天病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的外科治疗第24页,共58页，2024年2月25日，星期天病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗第25页,共58页，2024年2月25日，星期天临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3突眼

甲亢的外科治疗第26页,共58页，2024年2月25日，星期天实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111

正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗第27页,共58页，2024年2月25日，星期天外科治疗指证：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4胸骨后甲状腺肿5内科治疗半年以上无效者或复发者6怀疑恶变者早、中期妊娠有上述表现者

甲亢的外科治疗第28页,共58页，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者第29页,共58页，2024年2月25日，星期天术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂DuanXN:甲亢的外科治疗第30页,共58页，2024年2月25日，星期天硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢的外科治疗第31页,共58页，2024年2月25日，星期天手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

甲亢的外科治疗第32页,共58页，2024年2月25日，星期天术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲亢的外科治疗第33页,共58页，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露第34页,共58页，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎第35页,共58页，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植第36页,共58页，2024年2月25日，星期天甲亢的外科治疗术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温支持洋地黄预防第37页,共58页，2024年2月25日，星期天亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因

病毒感染临床表现

1甲状腺肿

2疼痛

3吞咽困难病程3个月，分4期：

1甲亢期

2甲状腺功能正常期

3甲减期

4甲状腺功能恢复期第38页,共58页，2024年2月25日，星期天亚急性甲状腺炎诊断

1病前1～2周有上感史

2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3吞咽困难治疗

1强的松治疗1～2月

2L-T4：替代治疗和抑制治疗第39页,共58页，2024年2月25日，星期天慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现

1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2甲减（早期甲亢，后期甲减）

3压迫症状第40页,共58页，2024年2月25日，星期天慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓

4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗

1内科治疗：L-T4（抑制→替代）

2手术：有压迫症状或可疑恶变第41页,共58页，2024年2月25日，星期天分滤泡状和乳头状，以前者为主

1青年女性好发：40岁以下2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片

甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）第42页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）第43页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌第44页,共58页，2024年2月25日，星期天临床表现

1肿块，硬，不光滑

2压迫症状：气管、食道、神经、血管

3颈淋巴结肿大

4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌第45页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌诊断

1临床表现

2FNAC3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶

第46页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌临床分期

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1第47页,共58页，2024年2月25日，星期天治疗分化型甲癌：

1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌第48页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌分化型甲癌

1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫第49页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌分化型甲癌

2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）

4外放射治疗：局部残留者

第50页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌髓样癌

1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）

3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）

4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效第51页,共58页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌未分化癌

1外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗

2不手术，