妇科护理查房

疾病查房病区：162丽水学院朱若嘉黄炜婷护理查房之子宫平滑肌瘤的护理第一页，共二十七页。什么是子宫肌瘤呢？子宫平滑肌瘤简称子宫肌瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤，因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状，因此，临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。第二页，共二十七页。PPT内容概述疾病查房。2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。入院时间：2016-12-19。皮肤情况：下腹部陈旧性手术疤痕约6cm，颈部手术疤痕约5cm。1、健康认知——健康管理型态：。2、营养——代谢型态：。5、活动——运动型态：。7、自我感知——自我概念型态：。10、应付——应激型态：。11、价值——信仰型态：。实验室检查及特殊检查：。2016-12-20B超：两侧小腿肌间静脉从曲张。手术方式：腹腔镜辅助阴道全子宫切除术【LAVH手术】。4.术后第一天鼓励患者进清流质饮食，给予饮食宣教。5.术后第二天遵医嘱改半流饮食，给予饮食宣教。4.禁房事3个月，禁盆浴1个月。6.如有不适来院就诊，1个月后门诊随访第三页，共二十七页。病因与临床表现确切的病因尚不清楚，一般认为其发生和生长可能与女性性激素长期刺激有关一、症状1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液排出。4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热、恶心。压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留5.压迫症状压迫输尿管：肾盂积水压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅6.不孕和流产。7.贫血。二、体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。第四页，共二十七页。诊断1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。4.腹腔镜和宫腔镜检查。第五页，共二十七页。姓名：徐爱如性别：女年龄：55岁住院号：886090床位号：162-39入院时间：2016-12-19入院诊断：子宫平滑肌瘤，子宫内膜息肉？一般情况第六页，共二十七页。主诉：体检发现盆腔包块4余年，尿急1年余。现病史：患者平素月经规律周期30天，经期7-8天，量中，无痛经，末次月经大概半年前。该患者四年前于我院体检，查B超提示：子宫肌瘤（大约5*5cm），月经无明显改变，无尿痛尿频，无胃寒发热，无腹痛腹胀，期间患者定期复查B超，肌瘤无明显增大。一年前无明显诱因下出现尿急，无尿频尿痛，半月前复查B超提示“子宫肌瘤（大的约48*42*48mm）子宫内膜息肉？”建议手术治疗，门诊拟“子宫平滑肌瘤子宫内膜息肉”收住我院。手术史：一年前行“左甲状旁腺肿块切除术”20年前行“胆囊切除术”27年前行“双侧输卵管绝育术”家族史：否认婚育史：结婚20年孕1子1女足月产2次无早产流产史药物过敏史：头孢硫脒，普鲁卡因

第七页，共二十七页。

患者步行入院，神志清，精神好，无腹痛及阴道出血，医嘱予妇科二级护理，软食，各项化验及辅助检查。T：37.4℃托马斯跌倒风险评分：0分P：79次Braden评分：23分R：18次ADL评分：100分BP：90/60mmHg；NRS疼痛评分:0分

皮肤情况：下腹部陈旧性手术疤痕约6cm，颈部手术疤痕约5cm入院情况第八页，共二十七页。戈登形态1、健康认知——健康管理型态：患者女性，55岁，无吸烟饮酒史，住院期间能配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解

2、营养——代谢型态：胃纳佳，每餐能吃完配餐全量，每日三餐，体重60kg3、排泄型态：平日排便2天1次，术后3日方解大便一次，平日小便量正常，尿色淡黄，质清4、睡眠——休息型态：夜眠安5、活动——运动型态：术前患者能自如活动，术后前2日以卧床休息为主，术后3日能下床行走。6、认知——感知型态：患者神志清，精神状态好，对答切题，对医务人员交代的事情能理解7、自我感知——自我概念型态：对自己的病情了解8、角色——关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关心，每日陪伴。9、性——生殖型态：20岁结婚，孕有1子1女，均体健，婚姻家庭关系和睦。10、应付——应激型态：遇事能寻求亲人、医务人员的帮助，积极配合治疗。11、价值——信仰型态：无宗教信仰。第九页，共二十七页。护理查体汇报第十页，共二十七页。实验室检查及特殊检查：妇检：外阴发育正常，阴道光，阴道前后壁脱出达处女膜缘。子宫颈中糜，肥大，子宫后位，如孕2月大，质硬，表面不规则，无压痛，活动佳。双侧附件无压痛、未及明显肿块化验及特殊检查：2016-12-20B超：两侧小腿肌间静脉从曲张2016-12-20B超：两侧乳腺增生症右侧甲状腺结节2016-12-20病理：标本满意度：满意上皮细胞量>40%未见上皮内病变或恶性病变2016-12-20普放：肺、心、膈未见明确x线病症心电图：正常范围心电图血常规及各项血液检查正常第十一页，共二十七页。结论：左室舒张功能下降，左房增大肺动脉压力增高伴轻度三尖瓣返流第十二页，共二十七页。住院期间体温单第十三页，共二十七页。12-19患者步行入院，无诉不适。12-21患者各项生命体征稳定，医嘱予定明日行“腹腔镜下子宫切除”手术，对患者做好常规术前准备，告知患者术前各项注意事项，予清理肠道：磷酸钠盐口服液（今辰清）90ml口服稀释、磷酸钠盐灌肠液（辉力）133ml灌肠；预防感染：0.9%NS250ml+磷霉素针4givgtt术前1h、0.9%NS100ml+头孢呋辛钠针1.5givgtt术前1h术前第十四页，共二十七页。术前护理诊断：焦虑与担心手术有关护理措施：1、解释术前术后的配合工作，告知病人术中、术后都能得到护士的及时帮助，消除焦虑和恐惧感。2.指导家属陪伴，给予理解支持。3.介绍本病的有关知识及手术成功的病例，增强病人的自信心，积极配合治疗。第十五页，共二十七页。12-22

患者无诉不适，指导患者更换病员服，去除身上金属物件，予静脉留置针，排空膀胱，核对身份无误后，带磷霉素钠针2支4g静脉滴注术前0.5~1送入手术室手术方式：腹腔镜辅助阴道全子宫切除术【LAVH手术】；腹腔镜下双侧输卵管切除术麻醉方式：全麻术中所见：宫颈轻度糜烂，宫颈口见一大小约1*0.5cm息肉，质软，色粉红。腹腔镜下示：子宫平位，如孕2+月大，表面不平，最大突起肿块直径月5cm。双侧输卵管及卵巢外观无数，双侧卵巢萎缩”，手术经过顺利。术后情况：心率70次/分，呼吸：20次/分，血压117/64mmHg

导尿管在位通常，淡黄色澄清50ml

盆腔引流管在位通常，稀薄0ml术后处理措施：1.磷霉素钠针围手术期用药。2.心电监护、血氧饱和度检测。3.补液、对症支持治疗4.保持导尿管通常及盆腔引流管的情况5.阴道塞纱布明日取出手术日第十六页，共二十七页。术中病理第十七页，共二十七页。生命体征变化第十八页，共二十七页。术后当天12.2217：45护理诊断：疼痛与手术伤口有关1、及时向病人说明伤口疼痛的原因、可能持续的时间，让病人作好心理准备。2、注意伤口疼痛的性质、程度。嘱患者若疼痛加剧难以忍受，及时通知责任护士，报告医生，进行处理。3、指导家属给予病人心理安慰，设法分散病人注意力。

实际效果：12.25患者无诉疼痛第十九页，共二十七页。术后当天12.2217：45护理诊断：潜在并发症：出血1.严密观察血压、脉搏、呼吸的变化并记录，前3h，每30分钟测量1次，至平稳后每小时测量1次。2、注意病人面色、意识、表情的变化。3、观察病人肢体温度以及末梢循环状况。4、注意观察引流液的情况，前3h每小时观察记录一次，如有发现半小时引流量超过100m鲜l血性液，说明有活动性出血，立即通知医师进行处理。5、观察伤口敷料处渗血情况，如渗血多应及时通知医师查找原因，并及时更换敷料。6.观察阴道流血情况，如有出血，报告医生处理。实际效果：12.25患者无出血情况第二十页，共二十七页。术后当天12.2217：45护理诊断：有感染的危险与术后切口感染有关术前：1、术前2天阴道清洁。2、术前1天备皮，特别注意脐窝的清洁，注意勿误伤皮肤，并作好全身卫生处理。3、术前下午予以今辰清口服,以清洁肠道，中班予灌肠.4、术前予导尿留置导尿管。5、注意保暖，预防感冒。术后：1、保持导尿管通畅，注意尿的色、量、性状的改变。防止堵塞尿管，避免重复插管操作。拔出尿管后，指导患者多饮水。2、保持外阴清洁卫生，每天用无痛碘棉球作会阴擦洗2次，直至导尿管拔除。3、做好口腔护理。4、遵医嘱围手术期使用明可欣，磷霉素钠针。患者术后无感染第二十一页，共二十七页。术后当天12.2217：45营养失调低于机体需要量与手术禁食有关1、遵医嘱予钠钾镁钙葡萄糖针（乐加）500mlivgtt10% GS+维生素C2g+维生素B6200mg+10%kcl10mlivgtt5%GNS500ml+10%kcl10mlivgtt，补液治疗。2.根据病人的身体状况，饮食习惯，协助病人及家属计划合理食谱。3.病人恶心时指导深呼吸，保持口腔清洁，遵医嘱国产昂丹司琼针（欧贝）8mgivst0.9%NS100ml+艾司奥美拉唑针40mgivgttst预防用药。4.术后第一天鼓励患者进清流质饮食，给予饮食宣教。5.术后第二天遵医嘱改半流饮食，给予饮食宣教。患者出院时营养较充足。第二十二页，共二十七页。术后当天12.2217：45潜在并发症：下肢静脉血栓，肠梗阻与术后长期卧床有关1.患者术后清醒后，尽早活动双下肢，促进下肢静脉回流。指导家属术后每两小时翻身一次，顺时针按摩腹部。2.医嘱予气压治疗，预防下肢静脉血栓形成。3.留置导尿期间床上活动，尿管拔出后，可逐步下床活动，下床时体位的改变需逐步进行，以防体位性低血压的形成。患者住院期间无并发症发生。第二十三页，共二十七页。

12.2217：45焦虑与担心手术及疾病预后有关

护理措施：（1）评估患者焦虑的原因、程度，多与患者沟通，缓解患者紧张的情绪，鼓励家属的陪伴与沟通，给予安慰，耐心聆听病人内心的想法，对病人提出的问题耐心地作出病人容易听得懂的解答，使病人树立治愈的信心。效果评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。术后当天第二十四页，共二十七页。出院小结12-26：患者术后第四天，精神好，情绪稳定，生命体征平稳，腹平软，无压痛，创口愈合佳，阴道无出血，医嘱予以出院，予洁尔阴洗液局部外用，每晚使用，告知其出院注意事项。第二十五页，共二十七页。健康指导

1.注意休息，劳逸结合，三个月内禁止重体力劳动。2.增加营养，进富有营养的高蛋白，高维生素饮食，以利于机体康复，忌食各类刺激性食物,多吃蔬菜水果以保持大便通畅，因便秘易使阴道残端缝合处变薄，有破裂出血的危险。3.注