健康生活方式评估表

健康生活方式评估表编码：调查日期：年月日为了您的健康，请填写真实信息。.性别： .年龄 .身高：厘米体重：公斤.职业（1）在校学生⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者（9）农林牧渔水利业生产人员 ⑽未就业（11）家务⑫离退休人员.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食B.适量运动C.不吸烟D.不酗酒保持心理平衡保持充足的睡眠讲究个人卫生.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：人.心脏病B.中风，糖尿病D.肿瘤E.高血压F.高血脂6.超重、肥胖.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一B.口味比较咸C.经常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够E.锻炼不够F.吸烟G.经常酗酒.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃.您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。B.每周至少150分钟中等强度有氧运动14.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？①增加②减少③无变化15.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少30分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟16.您每周平均有几天步行超过30分钟？每周天；平均为每天小时分钟17.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？①2克 ②6克 ③9克④不知道18.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压B」Q脏病C.中风19.您是否自觉控制食盐的摄入？①是②否20.与一年前相比，您的口味是否有变化？①变咸②变淡③无变化21.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。D.烹调食物时，少放味精。E.菜9成熟时或出锅前再放盐。F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。6.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？①10克 ②25-30克 ③40克④不知道.您有没有自觉控制油的摄入？①是②否.与一年前相比，您食用油的摄入是否有变化？①变多②变少③无变化.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。B.尽可能不用或少用烹调油。C.用煎的方法代替炸。D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。F.不喝炒菜的菜汤。.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道.您知道健康腰围是多少?①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）②不知道.您有没有自觉控制体重？①是②否.与一年前相比，您的体重是否有变化？①变轻②变重③无变化.您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。B.限制总能量和脂肪摄入量。C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。D.有意识地多锻炼。

E.限制饮酒。F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）B」Q脏病C.呼吸系统疾病D.中风.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸B.是的，但不是每天吸C.不吸.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？①几乎没有②1天 ③2天及以上.酗酒有什么害处？A.酒精中毒B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C.易发生意外伤害35.过去12个月里，您饮酒的频率如何？①每天②5-6①每天②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周⑤1-3⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦从来不喝，请结束问卷填写。36.a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？①每天或几乎每天（三5天/周） ②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月 ⑤从未41. b.对女性：过去12个月里，您一