血液透析常见并发症的处理及预防

关于血液透析常见并发症的处理及预防层级学习目标N0掌握：血透常见并发症的临床表现熟悉：血透常见并发症的处理及预防了解：各种血透常见并发症的概念能力目标：在带教老师的指导下，能正确的处理常见的并发症第2页,共54页，2024年2月25日，星期天层级学习目标N1掌握：血透常见并发症的处理及预防熟悉：血透常见并发症的临床表现了解：各种血透常见并发症的概念能力目标：能及时发现并正确地处理各种并发症第3页,共54页，2024年2月25日，星期天学习内容1、血透常见的并发症2、常见并发症的临床表现3、发生常见并发症的原因4、常见并发症的处理及预防第4页,共54页，2024年2月25日，星期天种类

肌肉痉挛2体外循环凝血4

透析中血压的改变1

失衡综合症3

透析器反应5第5页,共54页，2024年2月25日，星期天

心律失常10

溶血6空气栓塞7

透析器破膜9发热8第6页,共54页，2024年2月25日，星期天

透析中血压的改变1低血压高血压第7页,共54页，2024年2月25日，星期天透析中低血压定义是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。第8页,共54页，2024年2月25日，星期天原因容量减少：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。第9页,共54页，2024年2月25日，星期天心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。第10页,共54页，2024年2月25日，星期天处理程序第11页,共54页，2024年2月25日，星期天预防容量相关因素导致的低BP透析期间限制钠盐和水的摄入量，控制体重增长不超过5%,合理设定干体重、超滤量、超滤率等血管功能障碍导致的低BP1、应调整降压药物的剂量和给药时间（如改为透析后用药）2、避免透析中进食3、采用低温透析或梯度钠浓度4、避免醋酸盐透析，应采用碳酸氢盐透析液进行透析心脏因素导致的低BP应积极治疗原发病及可能的诱因第12页,共54页，2024年2月25日，星期天透析中高血压定义：国际上尚无统一的定义。广泛接受的定义：透析开始或进程中平均动脉压较透析前升高15mmHg以上临床表现为患者经历明显超滤（或者不超滤）后血压不降反升，这主要发生在透析中后期第13页,共54页，2024年2月25日，星期天原因透析不充分、体重增长过多等导致的体内血容量过大顽固性透析高血压第14页,共54页，2024年2月25日，星期天处理及预防1、收缩压超过180mmHg,可遵医嘱给予心痛定10mg,舌下含服2、调整降压药方案3、调低电导度4、指导患者控制水钠的摄入第15页,共54页，2024年2月25日，星期天

2肌肉痉挛第16页,共54页，2024年2月25日，星期天

多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。第17页,共54页，2024年2月25日，星期天原因透析中低血压；低血容量；超滤速度过快；应用低钠透析液；血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。第18页,共54页，2024年2月25日，星期天处理根据诱发原因酌情采取措施：停超滤可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。第19页,共54页，2024年2月25日，星期天预防防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%透析前不吃降压药适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压。积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。鼓励患者加强肌肉锻炼。第20页,共54页，2024年2月25日，星期天

失衡综合症3第21页,共54页，2024年2月25日，星期天定义是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。第22页,共54页，2024年2月25日，星期天发病机制第23页,共54页，2024年2月25日，星期天好发时机失衡综合症可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。第24页,共54页，2024年2月25日，星期天处理第25页,共54页，2024年2月25日，星期天预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生失衡综合症的关键。1、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）、应用膜面积小的透析器等。2、维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析可降低失衡综合症的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析次数、缩短每次透析时间等。第26页,共54页，2024年2月25日，星期天

体外循环凝血4第27页,共54页，2024年2月25日，星期天原因凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。血流速度过慢。外周血Hb过高。超滤率过高。透析中输血、血制品或脂肪乳剂。透析通路再循环过大。血流不足第28页,共54页，2024年2月25日，星期天处理第29页,共54页，2024年2月25日，星期天预防第30页,共54页，2024年2月25日，星期天

透析器反应5第31页,共54页，2024年2月25日，星期天临床分类A型反应（过敏反应型）B型反应（非特异型）第32页,共54页，2024年2月25日，星期天透析器反应A型透析器反应（过敏型）B型透析器反应（非特异型）发生率较低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次发生时间多于透析开始后5min内，部分延至30min透析开始30——60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，喷嚏流清涕，腹痛腹泻，休克，甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛原因环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污染，肝素过敏，高敏人群及应用ACEI原因不详，可能与补体激活有关处理立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析器中血液，严重者抗组胺药，激素，肾上腺素药物应用,需要时心肺支持治疗排除其他原因引起的胸痛，对症支持治疗吸氧如好转继续透析预后与原因有关，重者死亡常于30——60min缓解预防避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路(可选用蒸汽或Y射线消毒），透析前充分冲洗透析器和管路，停用ACEI药物，换用其他类型透析器，采用无肝素透析等换用生物相容性好的透析器，复用透析器可能有一定的预防作用第33页,共54页，2024年2月25日，星期天

溶血6第34页,共54页，2024年2月25日，星期天临床表现表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。第35页,共54页，2024年2月25日，星期天处理流程明确病因血管路相关因素：狭窄或梗阻至RBC机械性损伤透析液相关因素：低Na透析液，低温透析液透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染，透析中错误输血治疗一旦发现溶血，应立即处理重者应终止透析及时纠正贫血，可输新鲜全血，将HB升高至许可范围避免高血K发生预防严密监测血路管压力，若异常及时处理避免采用低Na透析液及高温透析操作流程严格消毒，避免透析液污染第36页,共54页，2024年2月25日，星期天

空气栓塞7第37页,共54页，2024年2月25日，星期天处理程序第38页,共54页，2024年2月25日，星期天明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关：如动脉穿刺针脱落管路接口松开或脱落另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。补液滴空第39页,共54页，2024年2月25日，星期天预防第40页,共54页，2024年2月25日，星期天

发热8第41页,共54页，2024年2月25日，星期天概况透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系;如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。第42页,共54页，2024年2月25日，星期天原

因

第43页,共54页，2024年2月25日，星期天出现高热者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，适当调低透析液温度感染细菌血培养抗生素治疗非细菌（病毒，真菌，支原体，衣原体等）继续寻找致热源及病原体证据，抗菌素的应用非感染可以应用少量糖皮质激素处理第44页,共54页，2024年2月25日，星期天预

防在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。透析前应充分冲洗透析管路和透析器。加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。第45页,共54页，2024年2月25日，星期天

透析器破膜9第46页,共54页，2024年2月25日，星期天紧急处理一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。更换新的透析器和透析管路进行透析。严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。第47页,共54页，2024年2月25日，星期天寻找原因透析器质量问题。透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。第48页,共54页，2024年2月25日，星期天预防第49页,共54页，2024年2月25日，星期天

心律失常10第50页,共54页，2024年2月25日，星期天诊疗程序第51页,共54页，2024年2月25日，星期天新进展——序贯透析序贯透析是血液透析治疗中的一种透析方式，是在一次的血液净化的治疗中将单超程序贯于血液透析前、中或后的治疗方法叫做序贯透析。常用的方式：1、为超滤而序贯；2、为弥散而序贯；3、高-低钠序贯透析第52页,共54页，2024年2