住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评参照药物

1住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评1精品ppt·实用借鉴第一页，共七十三页。目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践32精品ppt·实用借鉴第二页，共七十三页。卫生部抗菌药物相关文件3◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法》----2007.5.1◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）◆

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号---2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案3精品ppt·实用借鉴第三页，共七十三页。卫生部（学会）相关文件4◆治疗指南、诊疗常规和及文献资料（文献资料介绍方法应该备案）◆药品说明书和《临床用药须知》

◆如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准◆如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准◆卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最后颁发为准4精品ppt·实用借鉴第四页，共七十三页。目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱点（抗菌药物）评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践35精品ppt·实用借鉴第五页，共七十三页。CompanyLogo抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点6精品ppt·实用借鉴第六页，共七十三页。7南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）

使用抗菌药物时对病历书写的要求：

在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：

1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）

4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）

7精品ppt·实用借鉴第七页，共七十三页。5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

8精品ppt·实用借鉴第八页，共七十三页。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物（新增）预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物

I类切口手术控制指标9精品ppt·实用借鉴第九页，共七十三页。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据10精品ppt·实用借鉴第十页，共七十三页。1111精品ppt·实用借鉴第十一页，共七十三页。目录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的技能312精品ppt·实用借鉴第十二页，共七十三页。CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评13精品ppt·实用借鉴第十三页，共七十三页。CompanyLogo住院医嘱点评应有临床治疗思维指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程临床思维指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程药学思维14精品ppt·实用借鉴第十四页，共七十三页。CompanyLogo一、医嘱点评不应有习惯性思维药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍评价医生用药习惯性思维15精品ppt·实用借鉴第十五页，共七十三页。CompanyLogo二、医嘱点评不应停留在病象表面医生用药的错误点评：知识储备不足，思路过窄结果走出思维方法的误区医学基础知识的储备对策临床经验的积累、辅助诊断材料的收集16精品ppt·实用借鉴第十六页，共七十三页。CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评17精品ppt·实用借鉴第十七页，共七十三页。CompanyLogo实验室检查体征影像学判断细菌感染的依据18精品ppt·实用借鉴第十八页，共七十三页。CompanyLogo咳嗽咯血体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音19精品ppt·实用借鉴第十九页，共七十三页。CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查20精品ppt·实用借鉴第二十页，共七十三页。21精品ppt·实用借鉴第二十一页，共七十三页。22精品ppt·实用借鉴第二十二页，共七十三页。CompanyLogo白细胞生理变化儿童期剧烈运动情绪激动妊娠期剧痛23精品ppt·实用借鉴第二十三页，共七十三页。中性粒细胞增多急性感染急性中毒急性大出血严重的组织损伤白血病及恶性肿瘤24精品ppt·实用借鉴第二十四页，共七十三页。中性粒细胞减少传染病血液病理化损伤25精品ppt·实用借鉴第二十五页，共七十三页。26精品ppt·实用借鉴第二十六页，共七十三页。CompanyLogoESR参考值及临床意义27精品ppt·实用借鉴第二十七页，共七十三页。28精品ppt·实用借鉴第二十八页，共七十三页。CompanyLogoCRP参考值及临床意义29精品ppt·实用借鉴第二十九页，共七十三页。30精品ppt·实用借鉴第三十页，共七十三页。CompanyLogoPCT参考值及临床意义31精品ppt·实用借鉴第三十一页，共七十三页。32精品ppt·实用借鉴第三十二页，共七十三页。CompanyLogo经验性选药药物选择目标性选药33精品ppt·实用借鉴第三十三页，共七十三页。CompanyLogo1药师点评医嘱的注意事项2治疗用抗菌药物的点评3预防用抗菌药物的点评34精品ppt·实用借鉴第三十四页，共七十三页。—卫生部38号文解读35精品ppt·实用借鉴第三十五页，共七十三页。抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1

外科抗菌药物预防用药合理使用23636精品ppt·实用借鉴第三十六页，共七十三页。内科抗菌药物预防用药3737精品ppt·实用借鉴第三十七页，共七十三页。外科围手术期抗菌药物预防用药3838精品ppt·实用借鉴第三十八页，共七十三页。外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口）◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）◆并非所有清洁手术都需要预防用药◆大多数无需预防使用抗菌药3939精品ppt·实用借鉴第三十九页，共七十三页。I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件4040精品ppt·实用借鉴第四十页，共七十三页。外科手术切口分类与预防用药指征(二)41全部需要预防使用抗菌药物41精品ppt·实用借鉴第四十一页，共七十三页。外科手术切口分类与预防用药指征(三)42全部需要预防使用抗菌药物42精品ppt·实用借鉴第四十二页，共七十三页。★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据外科围手术期感染的预防与治疗43精品ppt·实用借鉴第四十三页，共七十三页。全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）44精品ppt·实用借鉴第四十四页，共七十三页。全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）45精品ppt·实用借鉴第四十五页，共七十三页。手术预防用抗菌药物选择原则

4646精品ppt·实用借鉴第四十六页，共七十三页。（一）手术预防用药---药物选择

4747精品ppt·实用借鉴第四十七页，共七十三页。48精品ppt·实用借鉴第四十八页，共七十三页。不要忽视性价比---一代头孢菌素

4949精品ppt·实用借鉴第四十九页，共七十三页。不要忽视性价比---二代头孢菌素

5050精品ppt·实用借鉴第五十页，共七十三页。常见手术预防用抗菌药物表

5151精品ppt·实用借鉴第五十一页，共七十三页。5252精品ppt·实用借鉴第五十二页，共七十三页。SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药---给药时机

预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前0.5~2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房应召给药5353精品ppt·实用借鉴第五十三页，共七十三页。术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）失血量大于1500ml，术中给予第二剂（二）手术预防用药---给药时机

剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天5454精品ppt·实用借鉴第五十四页，共七十三页。Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响AmSurg,1997,63:5955精品ppt·实用借鉴第五十五页，共七十三页。56精品ppt·实用借鉴第五十六页，共七十三页。57精品ppt·实用借鉴第五十七页，共七十三页。58精品ppt·实用借鉴第五十八页，共七十三页。★

应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★预防手术部位感染:一般治疗量即可（三）手术预防用药---给药剂量

5959精品ppt·实用借鉴第五十九页，共七十三页。★应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)★时间依赖型头孢类青霉素类★浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四）手术预防用药---给药频次

6060精品ppt·实用借鉴第六十页，共七十三页。（五）手术预防用药---给药途径

★以静脉给药为主（眼科除外）★肌注、口服给药---个体吸收差异性

---影响药物吸收的因素多

---顺产口服抗菌药物不合理

6161精品ppt·实用借鉴第六十一页，共七十三页。（六）手术预防用药---溶媒选择

溶媒选择

溶媒剂量★0.9%氯化钠注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化钠注射液★溶媒剂量＜100ml★

溶媒剂量=100ml★溶媒剂量=500ml6262精品ppt·实用借鉴第六十二页，共七十三页。（七）手术预防用药---术前术后一致

急诊手术

缺药63换药依据63精品ppt·实用借鉴第六十三页，共七十三页。（八）手术预防用药---联合用药

6464精品ppt·实用借鉴第六十四页，共七十三页。（八）手术预防用药---预防用药时间

参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

6565精品ppt·实用借鉴第六十五页，共七十三页。248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好66精品ppt·实用借鉴第六十六页，共七十三页。

Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口感染的研究发现:◆预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI的发生率,◆术前单次给药与术后多次给药的结果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-124167精品ppt·实用借鉴第六十七页，共七十三页。

1977年Strachan等J的研究就第一次表明在胆囊切除术中术后持续5d的长期用药组的术后感染率(6％)比单次用药组的感染率(3％)高,但无显著性意义。

StrachinCJ:BlackJ、SJ,etal.ProphylocticuseofcophanolinagainstwoundsepeisafterCholecystectomy.Br.MedJ:1977,1:1254-1256

68精品ppt·实用借鉴第六十八页，共七十三页。

731例腹部外科手术患者被随机分为2组:围手术期短程用药组(术后用药1d)及长程用药组(术后用药3d)预防手术区感染。2组患者在年龄、性别及手术种类等方面均无差异,预防用抗生素为奈替米星或者合并使用甲硝唑。