心外科业务查房(修改)

心外科护理业务查房心脏瓣膜置换术兰州市第一人民医院贾婧文2查房目标掌握心脏瓣膜的结构掌握心脏瓣膜病的类型掌握瓣膜置换术的护理3护理查房病历介绍知识点回顾治疗与护理4一般资料患者，张玉鼎，男性，69岁。患者1月前劳累后胸闷、气短等不适症状，症状持续30分钟后自行缓解，于入院前一周症状较前加重并伴有心悸、心前区疼痛及其他部位放射痛，为求进一步诊治来院诊疗，于2017-06-01以“心脏瓣膜病”收住入院。

主要入院诊断：二尖瓣狭窄并关闭不全

主动脉瓣狭窄并关闭不全主动脉硬化5病情介绍现病史：患者近一月来出现活动后胸闷气短，症状逐渐加重，并伴有心悸、心前区疼痛及其他部位放射痛。既往史：慢性阻塞性肺疾病。个人家族史：否认遗传疾病史。传染病史：否认传染病史。6相关评估braden评分：21跌倒坠床评分：4心理状态：小学文化，缺乏疾病相关知识饮食正常睡眠、二便正常。7实验室及器械检查心电图示:窦性心律，左心室肥厚、偶发房早；心脏彩超示：二尖瓣狭窄伴中度关闭不全、主动脉瓣钙化伴轻度狭窄、左心室扩大、主动脉硬化；胸片示：左侧胸膜肥厚、慢性阻塞性肺疾病；脑CT示：脑萎缩、左侧基底节区腔隙性脑梗塞；颈动脉超声示：双侧颈动脉粥样斑块;胸部CT示：双侧胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病.血RT、风湿三项、凝血四项、传染病九项等检查均正常。8治疗经过时间治疗经过06月01日入院（营养心肌、改善微循环等对症治疗）06月02日行CAG检查（二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、冠脉慢血流）06月09日全麻下行二尖瓣主动脉瓣联合机械瓣膜置换术+三尖瓣成型术，术后返回重症医学科监护06月13日转入心研所9知识点回顾心脏瓣膜的结构位置心脏瓣膜工作的原理心脏瓣膜病的类型10心脏瓣膜的结构位置左二右三、左主右肺11心脏瓣膜工作的原理心脏内血液流向是心房---心室---动脉

瓣膜是人或某些动物的器官里面可以开闭的膜状结构。本文只介绍在人心脏的辨膜。每个人的心脏内都有四个瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用，使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。

12心脏瓣膜病的类型二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄主动脉关闭不全病因风湿性风湿性、二尖瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行性病变1、瓣叶病变2、根部病变3、急性病理生理二狭-左房血液进入左室困难-左房增大-肺淤血肺动脉高压二闭-左室血从瓣口处反流到左房-左房扩大-左室扩大-左心衰-右心衰主狭-左室射血减少-左室扩大-体循环血减少-冠脉缺血-脑缺血（眩晕）肺淤血-呼吸困难主狭-主动脉血反流左室-左室容量负荷增大-左室扩张-每搏量加大收缩压增高-射向外周血减少舒张压降低-脉压差增大-周围血管征临床表现1、肺淤血至劳力性呼吸困难2、支气管静脉曲张破裂3、肺静脉压升高至肺水肿

4、早期左心衰后期右心衰5、压迫喉返神经至嘶哑

1、慢性早期无症状2、晚期20年以上可出现左心衰症状3、急性期可至肺水肿，引起右心衰1、心绞痛2、晕厥、3、呼吸困难1、心悸与每搏量有关2、心绞痛与舒张压低血压所致冠脉灌注减少3、充血性心衰与左心室症状为主体征1、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音2、局限不传倒3、房颤时杂音消失1、心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音2、向左腋下左肩胛下传导1、胸骨右缘第二或左缘第3肋间喷射性杂音2、先增强后减弱3、可伴震颤1、舒张期吹风样2、座位前倾时胸骨左缘明显形成功能性而狭3、周围血管症13护理诊断—术前焦虑与恐惧：与担心疾病的愈后有关知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解。14焦虑与恐惧

护理目标：患者焦虑与恐惧感减轻，情绪稳定护理措施：1、介绍病区环境，了解患者对心脏手术的态度及心理接受能力。2、大部分开胸患者对手术存有恐惧感，鼓励其说出内心的焦虑感受。3、理解、尊重患者，鼓励患者及家属对手术成功的信心。护理评价：患者焦虑与恐惧感减轻，能以良好的心态接受手术。15知识缺乏：

缺乏对疾病相关知识的了解护理目标：患者能在手术前掌握相关知识护理措施：

1、向患者讲解手术及疾病相关知识。

2、解释各项检查的目的：备皮、备血、皮试等2、做好术前准备：床上大小便、深呼吸及有效咳嗽的方法、个人卫生（口腔）等。护理评价：患者掌握术前相关知识16护理诊断—术后心输出量减少：与血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关潜在并发症：出血、感染。营养失调：低于机体需要量与体弱、术后机体消耗大进食少有关知识缺乏：缺乏术后抗凝知识17心输出量减少：与血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关护理目标：患者维持出入量平衡、生命体征平稳。护理措施：1、心电监护：观察心律、心率、BP等2、观察24小时出入量，保持出入量平衡。3、血气分析检查：及时补钾补液避免水电解质紊乱4、遵医嘱用药：控制输液速度和量，补充血容量护理评价：及时纠正水电解质失衡、生命体征平稳。18低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关护理目标：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通畅，无明显湿罗音、肺不张。护理措施：1、保证有效氧气吸入2、注意观察患者呼吸频率、节律、痰液量及性状、血气分析情况3、遵医嘱予抗炎祛痰治疗护理评价：患者能自行咳出白粘痰，无肺部并发症发生19疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关护理目标：减轻患者疼痛护理措施：1、评估患者对疼痛的反应，解释疼痛原因2、介绍减轻疼痛的方式：患者术后予弹力胸带固定胸部伤口，双臂抱胸咳痰减少伤口活动幅度；通过深呼吸，与人交流，放松等分散注意力3、尽可能满足患者舒适的需要：帮助患者更换体位，及时更衣，做好清洁卫生护理。4、必要时遵医嘱用药：注射镇痛药物护理评价：患者咳嗽疼痛不明显，可耐受。20潜在并发症：出血、感染护理目标：减少出血、感染的发生护理措施：1、应准确观察伤口及穿刺点有无渗血、渗液。2、护理操作时严格执行无菌操作3、密切监测患者体温变化，定时查血常规、凝血四项4、遵医嘱给予抗生素。5、保持病房清洁安静，限制访客和陪护人员、保证患者舒适，做好个人及床单元卫生。护理评价：患者未出现感染、出血。21营养失调：低于机体需要量与体弱、术后机体消耗大进食少有关护理目标：患者保持良好的营养状态护理措施：1、营养均衡；少食多餐，增加高纤维高蛋白的摄入。2、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲3、定期检测血红蛋白等营养指标4、遵医嘱给予护胃营养支持护理评价：患者营养满足机体需要量。22知识缺乏：缺乏术后抗凝知识

护理目标：提高患者服用抗凝药的依从性护理措施：1、用药指导：告知患者华法林药物的重要性，需要终身抗凝、严格遵医嘱服用2、学会观察华法林不良反应3、告诫患者避免外伤，使用软牙刷，告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的形成4、定时检测pt和INR：护理评价：患者理解抗凝药的重要性，按时服用，未出现出血情况。23药物指导呋塞米：排钾利尿剂防止该患者体液过多，造成心脏负荷加重！不良反应：电解质紊乱氯化钾溶液：补充钾离子、预防电解质紊乱防止在使用利尿剂的时候造成患者低钾或电解质紊乱！不良反应：高钾血症双环醇片：治疗肝功能受损引起的转氨酶升高莫沙必利片：胃肠动力剂不良反应：腹泻辅酶Q10胶囊:营养心肌细胞地高辛片：强心药不良反应：心律失常、黄绿色视、胃肠道反应！注意：应教会病人如何自测脉搏、和识别地高辛的不良反应！华法林钠片：预防血栓形成该患者机械瓣膜置换术后服用为了瓣膜能够更好的工作、维护瓣膜功能！不良反应：出血（牙龈、鼻腔、伤口、胃肠道）注意：小夜班护士每晚19:00进病房看着病人口服华法林，若华法林漏服或者剂量不对，会增加患者出血和血栓形成的危险，我们要消除危险因素的存在。了解凝血四项24凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间TT）、纤维蛋白原（FIB）。25国际标准化比值INR用来监测口服抗凝药的用量，是一种较好的表达方式。