ICU肝移植术后护理

肝移植术后患者在ICU的护理

福建医科大学附属第一医院重症医学科赵力2013-12-31福建医科大学附属第一医院重症医学科肝移植患者的护理

肝移植受体的护理

手术前做好病人的术前指导肝移植患者的护理是一个长期的、连续的、精细的工作。

手术中配合手术的顺利进行

术后早期做好各项重要指标及并发症的监护

康复期做好术后康复的健康教育2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科ICU肝移植术后患者的护理ICU接诊后的即刻处理专科护理常见并发症的监护基础护理41232013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科ICU接诊后的即刻处理患者切口、皮肤情况输液床旁监护意识生命体征血氧饱和度呼吸功能漂浮导管心排量监测管路气管插管深静脉置管动脉置管引流管胃管尿管在用液体剩余自体血剩余液体泵入药物名称剂量使用情况护士2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科ICU肝移植术后患者的护理ICU接诊后的即刻处理专科护理常见并发症的监护基础护理41232013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科早期管理病人一般术后1-4小时内开始清醒，应严密观察病人神志、体温、瞳孔、循环功能、呼吸功能、出入量（尿量、胆汁、引流管、胃液）、腹围、APACHEⅡ评分。记录清醒时间，清醒后待生命征平稳改低半卧位，如长时间不清醒则应考虑有严重并发症，如缺氧后脑病、脑水肿及颅内出血、供肝失活而造成血氨升高（肝性脑病）等。清醒前按昏迷常规护理。

2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科早期管理辅助检查：返回病房检查项目：血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气。第一天：胸片、多普勒超声、CSA、CMV抗体、DNA。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科早期管理术后一周的检查内容：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时）痰、尿、粪、各种引流液及各种导管拔除时的培养+药敏每天的胸片及一周时的多普勒超声必要时的肝穿刺活检2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后早期肝移植病人的管理呼吸循环代谢出凝血功能肝功能常用监测指标2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科呼吸管理使用呼吸机时呼吸功能监测的主要指标：呼吸频率、血氧饱和度、氧流量、血气分析、呼吸机的监测指标（模式、呼吸频率、潮气量、气道压力、氧浓度及报警等）。如神志恢复、循环稳定的情况下，符合一般脱机拔管条件，尽早拔管。脱机后拔气管插管后人工气道普通给氧2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科常用呼吸机2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科间歇正压通气IPPV同步间歇指令通气SIMV辅助控制通气A/C呼气终末正压PEEP双水平气道正压通气BIPAP常用的呼吸机模式2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科呼吸机相关肺炎（VAP）VAP的预防与护理引起VAP的因素VAP的预防与护理环境管理－－保持室内空气清新、湿润；意识的加强－－洗手是预防VAP最简单、最有效的措施；呼吸道管理－－气囊的管理、呼吸机管路的管理、气道的净化、气道的湿化；体位护理－－半卧位时可有效减少或避免反流与误吸，患者头部抬高30°～40°；营养及饮食护理；口腔护理－－减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP；心理行为干预。引起VAP的因素患者自身的，与年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态等有关。医源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的细菌（患者自身细菌或交叉所得细菌）定植，然后通过人工气道（气管插管或切开）误吸进入肺内。机械通气并发症的风险及防范2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科肺不张应对方法主要原因应对方法应加强湿化、吸痰、翻身。拍背，应用抗生素，避免高浓度吸氧，增加通气量，使用叹息通气等措施。主要原因通气不足痰液阻塞肺部感染高浓度吸氧插管过深等引起机械通气并发症的风险及防范2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科通气不足应对方法引起通气不足的因素应对方法密切观察临床并通过监测血气如二氧化碳分压持续不下降或下降不理想，标志机械通气不足，再寻找上述原因。如果呼吸机测气道压力低或用模拟肺拟肺测潮气量不足，标志气道漏气，应检查气道，监测呼吸机参数，根据血气氧分压和二氧化碳分压调整呼吸机。引起通气不足的因素气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等；呼吸机调节不当或出现故障；通气方式选择不当；病人对通气量需求增加；肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用定压型呼吸机即呼吸机类型选择不当；病情变化，人机对抗。机械通气并发症的风险及防范2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科肺损伤应对方法主要原因应对方法根据病情及肺顺应性选择适当潮气量、压力上限、PEEP等。对原有肺组织弹性差，应尽量采用低压通气。密切观察，一旦出现气胸，及时采取闭式引流。主要原因潮气量过大。潮气量过小。吸气压过高、PEEP过大，使平均气道压升高。吸气流速过快，肺内气体分布不均。肺组织弹性差包括肺大泡。吸气时间长，引起间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。机械通气并发症的风险及防范2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科通气过度或呼吸性碱中毒应对方法主要原因应对方法出现上述临床症状时，二氧化碳分压过低，应根据病情及二氧化碳分压及病人自身情况设置适宜的呼吸参数。另外注意病人自主呼吸增强要及时调节辅助呼吸频率，出现呼吸性碱中毒时减少潮气量、频率、延长吸/呼比及增加死腔等。辅助呼吸的病人可减少呼吸机的频率。呼吸性碱中毒时出现神经症状应用镇静剂，并注意处理电解质紊乱。在机械通气早期注意不要操之过急，使二氧化碳分压下降过快。一般使其在2～3天内下降到理想水平。主要原因呼吸机参数设置过高。辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、氧解离曲线左移、躁动不安、抽搐等。机械通气并发症的风险及防范2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科呼吸机报警了怎么办？2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科报警项目常见原因处理方法气源报警空气或氧气之一压力不足或不平衡请工程师压缩机故障空氧混合器故障电源报警墙上电源或插座板故障或后备电源不足请工程师保险管烧坏或机内电源故障换保险管，如无效，请工程师氧浓度报警空氧混合器故障或某个气体模块损坏请工程师氧电池消耗

更换氧电池或拔掉呼吸机常见报警原因及处理2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科报警项目常见原因处理方法压力上限报警叹气或呼吸道分泌物增加吸痰管道打折调整管道人机对抗或肺的顺应性下降或咳嗽

药物对症处理压力下限报警

呼吸回路或温度探头脱落接好套囊或呼吸管路漏气更换呼吸机常见报警原因及处理2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科报警项目常见原因处理方法ＭＶ上限报警呼气监测传感器进水潮湿擦净、烘干，仔细操作，勿伤及测量敏感部位患者通气过度适当降低潮气量或触发灵敏度吸痰ＭＶ下限报警套囊、呼吸管道、湿化器等漏气逐段检查、排除或换管病情变化，自主呼吸变弱

适当增加潮气量或兴奋呼吸呼吸机常见报警原因及处理2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后早期肝移植病人的管理呼吸循环代谢出凝血功能肝功能常用监测指标2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科循环管理控制出入量，CVP不能超过正常值血管活性药物使用——改善肝肾循环控制血压利尿剂的使用循环管理前列腺素E剂量0.02µg/kg·min多巴胺组剂量1-3µg/kg·min肝脏移植手术比较复杂，切口大、出血多，术中经历了无肝期，又有多处血管吻合，肝功能恢复的程度不一，术后常有一定程度的凝血机制紊乱，极易渗、出血。术后24小时是防止休克关键时期。

2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科循环系统功能的监护灌注情况心功能生命体征

心率、心律、血压通过心电监护、有创动脉血压监测

血流动力学通过漂浮导管、动脉置管、中心静脉置管监测

尿量、皮温使用精密储尿器测量每小时尿量排出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现循环系统功能术中的大量输血、输液，无肝期和新肝期的灌注损伤等，均可引起机体血流动力学的改变监测的重要性2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科休克的观察和护理严密观察病情，密切注意中心静脉压、体温、脉搏、呼吸及血压的变化，保持胸腔引流管、胃管、胆管引流、腹腔引流、导尿管的通畅，观察引流液的性质、量，尤其要保持二个以上有效静脉输液通道，并及时给予液体和药物。由于应用药物种类多，病情变化快，药物酸碱度不同，应严格配伍禁忌，现用现配，防止效价降低。严格掌握输液量、速度，防止肺水肿。如遇有病人面色苍白、烦燥不安、呼吸急促、脉搏快、四肢湿冷、尿量明显减少、血压下降等休克征象应及时通知医生进行抢救。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科漂浮导管的使用及监护2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科漂浮导管的使用及监护2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管监测的目的早期发现病人的血流动力学改变鉴别某些心衰病人的病因指导严重血流动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的参数压力心输出量及相关血流动力学参数混合静脉血氧饱和度2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的参数右房压（RAP）正常右房压平均2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至8mmHg影响因素：血容量、静脉血管张力、右室功能2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）收缩压：20-30mmHg舒张末压：8-12mmHg平均压：10-20mmHg2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP，预测左心功能正常值：平均压6-12mmHg2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管可测得的压力图形右房压右室压肺动脉压肺小动脉压2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管置入位置示意图Swan-Ganz导管测定肺动脉压=左心室舒张末期压（PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz导管测定心排血量（CO）正常值：6.0±2.0L/min2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管的护理测量肺毛细血管契压后应及时放出气体以免充盈的气囊嵌入肺小动脉时间过长引起局部肺组织损伤气囊注气过多可引起气囊破裂，使再次注气时极易发生气体栓塞。PAWP测量的时间间隔应视病情而定，患者体位改变时，测压前应重新测量零点测压时，应先排尽测压管中的气泡2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科Swan-Ganz导管的护理肝素水冲洗导管，输液器及肝素水应24h更换回抽后立即冲洗（3-5ml）穿刺点出现渗血应加压止血。及时更换潮湿松动的敷料局部出现红肿或分泌物立即拔出导管，进行细菌培养拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。导管拔除后要检查是否完整。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后早期肝移植病人的管理呼吸循环代谢出凝血功能肝功能常用监测指标2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科代谢管理——电解质代谢防止高钠、低钾、低钙代谢性碱中毒进行性代谢性酸中毒——肝功能代偿不全护理观察要点心电图提示或出现四肢无力、腹胀明显等低钾表现低钙或代谢性碱中毒出现抽搐表现出现酸中毒大呼吸2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科低钾血症心电图心电图表现T波减低和倒置U波出现、变大（V2,、V3导联明显）ST段压低P波突出和PR间期延长各种房性和室性心律失常以及室速或室颤2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科代谢管理——能量代谢热量补充——葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂氮补充——氨基酸制剂、白蛋白、血浆球蛋白2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后早期肝移植病人的管理呼吸循环代谢出凝血功能肝功能常用监测指标2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科出凝血功能调控根据监测结果加以调控：补充FFP或血小板，避免过多的压积红细胞或全血消化道粘膜保护——胃肠减压是否抽出咖啡色胃内容物，患者是否排黑便防止血栓出现——使用弹力绷带，防止下肢深静脉血栓（注意观察末梢血运情况）2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后早期肝移植病人的管理呼吸循环代谢出凝血功能肝功能常用监测指标2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科移植肝功能评估移植肝如成活，在术中接通血管后肝脏色泽红润，无大量渗血，体温开始回升，术后即有胆汁分泌，注意观察T管的胆汁引流量和性质。正常胆汁为金黄色、粘稠、透明，每天分泌量应为300-700毫升，胆汁分泌的正常标志着肝脏功能的正常。术后连续肛温监测，如体温不升，应肢体保暖，结合其它指标，如有转氨酶明显增高。高血钾、意识障碍等可能提示供肝失活。

2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科ICU肝移植术后患者的护理ICU接诊后的即刻处理专科护理常见并发症的监护基础护理41232013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科术后常见并发症并发症排斥反应，急性占20-50%慢性占2-5%急性肾功能衰竭，占12%左右胆道并发症，占10-25%感染并发症（早期死亡的重要原因），占50-75%乙肝复发，10%左右其他并发症出血并发症（腹腔、消化道出血），占10-15%2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科出血并发症常见原因：凝血功能异常——及时发现全身是否后散在出血点或是否有消化道出血症状血管吻合口出血或血管结扎线脱落腹腔内感染或脓肿侵及血管等——是否出现体温高或其他感染的表现早期出血可能为小血管出血，渗血明显，而中期和后期出血可能为肝脏功能不良，破坏了机体的凝血机制所致。当胆道梗阻时脂溶性维生素的吸收发生故障，也容易形成出血。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科出血并发症的观察护理观察黑便、呕血观察引流液的变化，正常24-72h引流量逐渐变少，色泽变淡。突然发生的大量血性液体引流出，提示大出血可能观察腹部体征，尤其是移动性浊音的变化，出现血性腹水的时候，应考虑出血的可能术后常规监测凝血指标，为纠正凝血功能紊乱提供实验室资料常规使用H2受体阻滞剂，预防急性胃粘膜病变和应激反应导致的胃肠道出血2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科警惕肝动脉血栓形成的观察和护理血管并发症是造成肝移植术后死亡的重要原因。肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症。少数无症状，多数表现为进行性肝功能损害、发热、神志改变、低血压和凝血功能障碍等发生时间：移植后数天至两周内术后保持低凝状态是预防肝动脉血栓形成的重要措施2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科感染并发症由于手术的巨大创伤，特别是在大量应用免疫抑制剂之后，使患者的免疫力下降，感染的机会增多，常见有肺部、腹腔、切口、胆道、泌尿道、皮肤黏膜等的细菌或霉菌继发感染2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科感染并发症的观察密切观察并合理使用抗生素，观察胆汁、大小便、痰液的外观。协助吸痰，注意咳痰，注意呼吸次数、呼吸音，有无发绀，长时间呼吸急促应考虑胸水、肺部感染或肺栓塞。必要时可超声雾化吸入以稀释痰液，防止肺部并发症的发生。

当感染出现时病人可体温高达42℃，呼吸急促，脉快，心率在140次/分，面颊潮红，精神不振，全身无力。腹腔感染可有腹痛、腹胀；如果肺部有感染可表现为呼吸困难。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科感染并发症的预防和护理采取保护性隔离措施：保持房间空气新鲜，每日紫外线照射3次，每次30分钟，或每日三次使用95%酒精浸泡的苍术熏蒸30分钟，有条件者将患者安置在层流病房。每日三次用含氯消毒液擦拭房间内物品及地面。病人所需物品应严格消毒后使用。进入病室前，必须严格洗手穿戴好经过高压消毒的衣裤、帽子、口罩及鞋子，严禁陪伴、探视。严格无菌操作技术，保持伤口干燥，及时更换潮湿或污染的敷料、衣物、被褥等。保持各种置管的清洁干燥。加强基础护理定期进行血液和各种分泌物的培养2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科胆道并发症表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。可以发生在吻合口、远离吻合口的胆管其他部位2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科胆道并发症的观察和护理严密观察腹部情况观察体温变化，尤其是不明原因的发热观察黄疸情况做好T管引流的护理皮肤护理按医嘱给予护肝药，加强营养支持如胆汁颜色变浅、变稀且量明显减少，病人有腹胀，黄疸明显，血清胆红素明显升高，病人持续高烧，精神萎靡不振，四肢无力，应疑为胆道感染和胆道梗阻，及时通知医师。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科急性排斥反应排斥反应可发生在术后的任何时间，第一次急性排异反应一般发生在术后5-7天。以后反复出现，随生存期的延长可转为慢性排异。

一般会使用大剂量甲强龙（500-1000mg）冲击治疗2-3天2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科急性排异反应的表现（１）病人发热，精神萎靡或烦躁、失眠、乏力，出现黄疸，典型有肝肿大及胀痛等。尤其是体温升高常表示患者发生感染或排斥反应（２）白细胞增高，血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶等升高（３）注意T管引流情况，是观察肝移植术后是否发生排斥反应及移植肝功能恢复的窗口，胆汁量突然明显减少，颜色变淡，及混有絮状物，其中直接胆红素量下降。（４）Ｂ超示肝肿大，肝质光亮密集，肝周有集液。（5）按医嘱及时准确采取血标本送检，以监测肝功能及FK506血药浓度2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科肾功能障碍的观察和护理原因：术前肾功能受损术中肾功能急性受损术后药物毒副作用免疫抑制剂使用观察护理：注意每小时尿量的观察，尿液的量、色、质2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科肝昏迷肝脏受损严重可导致肝昏迷，血清胆红素升高可出现黄疸（皮肤、巩膜），粪便呈灰白色，尿中出现尿胆素，尿呈桔黄色，病人疲乏无力，神志恍惚，烦躁不安，谵语、嗜睡、口腔散发出一种烂苹果味，化验血时，GPT升高，总蛋白减少，白蛋白与球蛋白比例倒置，血氨明显升高。护士应密切临床观察，及时发现病情变化，做好昏迷期各种护理。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科精神症状抑郁和焦虑50%患者术后出现——情绪波动、注意力涣散、紧张、失眠、悲伤患者容易出现自伤和伤人事件观察和护理：严密观察，及时发现倾向，严格遵医嘱用药，心理疏导重点在于围手术期的预防。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科ICU肝移植术后患者的护理ICU接诊后的即刻处理专科护理常见并发症的监护基础护理41232013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科早期管理循环管理口腔、尿道、人工气道护理基础护理和专科护理是相互影响、密不可分的保护性隔离和无菌操作技术是护理肝移植病人的重要准则其他专科护理呼吸管理引流管及伤口护理饮食服药专科护理基础护理2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科复温护理手术创面大，失血多，大量液体输入，供肝低温灌注，微循环灌注不良及术后免疫力低下的原因，易造成患者低体温保持室温恒定，做好患者的复温保暖工作。患者术后4小时均应清醒体温即应恢复正常，体温应控制在36-37℃。室温保持在22-25℃，相对湿度保持在40-60%。2013－12－30福建医科大学附属第一医院重症医学科体位护理术后早期移植肝与膈面的组织尚未形成致密粘连，体