血流动力学检测PiCCO及注意事项

关于血流动力学检测PiCCO及注意事项定义血流动力学：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学血流动力学监测：依据物理学流体力学的定律，研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学第2页,共37页，2024年2月25日，星期天概念（一）电学三要素：电流、电压、电阻血流动力学三要素：流量（左右心室的排血量）压力（血压）阻力（体循环和肺循环的阻力）“血流动力学计算的原理类似电学的欧姆定律”VR

I＝第3页,共37页，2024年2月25日，星期天概念（二）心排血量是循环监测最重要的指标临床意义：与血压相比，心输出量的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警心输出量变化30％，血压无明显变化。因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、扩张）循环阻力是从心排量衍生出的重要生理指标血压是主要和排血量和血管阻力相关第4页,共37页，2024年2月25日，星期天人体是一个

黑箱

“万物流转，无物常住”“太阳每天都是新的”“人不能两次踏进同一条河流，因为新的水不断流过你的身旁”黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理一无所知，仅仅能从外部客观测量黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方法对研究者来讲，人体是一个黑箱心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目前为止无完全准确的方法对心排量加以测定黑箱→灰箱→白箱第5页,共37页，2024年2月25日，星期天恩格斯语录

对感觉到的东西，我们并不一定理解它；只有理解了的东西，我们才能更深刻的感觉它。

第6页,共37页，2024年2月25日，星期天血流动力学临床监测方法按操作方法有创：连续和非连续监测两种，如Swan-Ganz导管的热稀释法、Fick法、染色剂稀释法无创：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法微创：食道多普勒超声学检测、不通过Swan-Ganz导管的热稀释法按检测技术：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血池显像、胸腔阻抗法、Fick法、染色剂法、部分重复呼吸法按检测方法：直接、间接、连续、非连续测量第7页,共37页，2024年2月25日，星期天动脉脉搏轮廓法（一）

1870年，德国医生AdolphFick

提出最初测量心排量的"金标准"

Fick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病人都是不稳定状态。对严重低心排病人，Fick法较准确，但因为其技术要求高，所以临床上很少使用1899年，OttoFrank在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压力波形计算每搏量（strokevolumeSV）的概念心排量（L/min）Fick公式机体氧耗量（ml／min）动静脉血氧含量差（%）×10=第8页,共37页，2024年2月25日，星期天染色剂指示剂稀释法（二）

1897年，Stewart用染料指示剂稀释法测量心排血量指示剂稀释法的原理：拟确定某一液体A的量（体积），可先在该液体中加入已知量的指示剂B，混合后，测定该液体中指示剂B的浓度，就可计算出A液体的量

1932年，Hamilton对该法做了修改完善，推出著名的公式Stewart-Hamilton公式

心排量（L/min）指示剂的平均浓度（mg/ml）×曲线时间=注入指示剂的量（mg）×60s/min第9页,共37页，2024年2月25日，星期天热稀释法（三）

20世纪50年代Fegler在动物实验中提出了热稀释法测量心排量1967年美国医生Swan受船帆启示，提出血流推动带气囊的漂浮导管1970年Swan和Ganz医生报告了用漂浮球囊导管和温度稀释法测定心排血量，并证实了这种方法的可靠性和可重复性。被国际上公认为心输出量的“金标准”病死率较未使用组高39％，创伤相对大第10页,共37页，2024年2月25日，星期天PiCCO第11页,共37页，2024年2月25日，星期天动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四）

1983年，Wesseling首先提出PiCCO是一种技术，简便、微创，对重症病人血流动力学参数进行监测的工具。即脉波指示剂连续心排血量监测（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput）结合了经肺动脉热稀释技术和动脉波形曲线面积分析技术

早期PiCCO技术采用温度-染料双指示剂法，现只用温度进行测量，即单指示剂法经热稀释技术动脉脉搏轮廓技术第12页,共37页，2024年2月25日，星期天picco3次热稀释校准＝两种技术动脉脉搏轮廓分析Pt经肺热稀释曲线injectiontT＋两部分参数

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水EVLW

肺血管通透性指数

PVPI

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率

HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmax血液动力学和容量进行监护管理第13页,共37页，2024年2月25日，星期天PiCCO监测参数作用心脏前负荷参数ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积）SVV（每搏量变异）和PPV（脉压变异）心脏后负荷指标主要是SVR（外周血管阻力）心肌收缩力指标GEF（全心射血分数）CFI（心脏功能指数）肺水监测的指标EVLW（血管外肺水）PVPI（肺毛细血管通透性指数）第14页,共37页，2024年2月25日，星期天心脏前负荷参数（一）ITBV（胸内血容积）、GEDV（全心舒张末期容积）心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容量负荷真实情况ITBV和GEDV反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP强ITBV＝GEDV＋PBV（肺内血容积）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV第15页,共37页，2024年2月25日，星期天心脏前负荷参数（二）每搏量变异（StrokeVolumeVariationSVV

）单位时间(10-30秒)SV变异程度，预测、判断循环系统前负荷状态反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度SVV较大时，用热稀释法测量ITBV（胸腔内血容积）来反映容积情况SVV不是一种实际的预负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV

=SVmean第16页,共37页，2024年2月25日，星期天心脏前负荷参数（三）脉压变异（pulsepressurevariationPPV

）：意义同SVVPPmaxPPmeanPPminPPmax–PPminPPV

=PPmean第17页,共37页，2024年2月25日，星期天心脏后负荷参数主要是外周血管阻力（systemicvascularresistantSVR）左心室后负荷：主动脉压主动脉的顺应性外周血管阻力血液粘度循环血容量右心室后负荷：肺动脉压

动脉脉搏轮廓分析波形状→连续每搏参数→肺热稀释法初步校正→据公式计算每搏量→连续心排量和外周血管阻力与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好第18页,共37页，2024年2月25日，星期天心肌收缩力参数全心射血分数（globalejectionfractionGEF）与每搏量和舒张末期容积相关由SV与全心舒张末期容积GEDV通过公式计算衍生出来评价心脏收缩功能参数中特有指标能可靠地反映左室收缩功能单独右室功能不全者，不能准确反映左室收缩功右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV第19页,共37页，2024年2月25日，星期天肺水参数（一）血管外肺水（extravascularlungwaterEVLW）反映肺间质内含水量少量增加（10%-20%），PiCCO就能发现，可准确诊断早期肺水肿与重力法所得的EVLW都有高度相关重力法是测定EVLW的“金标准”EVLW=K[肺毛细血管静水压-肺间质静水压）-（肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）]。K是毛细血管滤过系数

EVLWEVLWEVLW=ITTV-ITBV第20页,共37页，2024年2月25日，星期天肺水参数（二）肺毛细血管通透性指数（pulmonaryvascularpermeabilityindexPVPI）代表了肺血管通透性的高低反映了肺水肿的类型PulmonarvBloodVolumePBVEVLWExtraVascularLungWaterPBVEVLWPBVEVLWPVPI

=PBVEVLW正常正常正常PVPI

=PBVEVLW正常升高升高PVPI

=PBVEVLW升高升高正常

正常静水压肺水肿通透性肺水肿第21页,共37页，2024年2月25日，星期天左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术第22页,共37页，2024年2月25日，星期天中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

压力线动脉热稀释导管

PULSION一次性压力传感器

温度测量电缆注射液温度电缆PiCCOplus连接示意图第23页,共37页，2024年2月25日，星期天胸腔内相关容积的组成GEDV=ITTV-PTVGEDV

PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTV第24页,共37页，2024年2月25日，星期天参数计算早期PiCCO采用双指示剂法(温度和染料)，ITBV最初用染料稀释法得到（双指示剂法），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性。大量临床数据的支持下总结了经验公式：ITBV=1.25GEDV-28.4ml。发展成为现在只需用温度进行测量的单指示剂法根据Stewat-Hamilton方程式：CO×MTt=注入点和探测点之间指示剂分布的容积CO×MTt(热稀释指示剂)=ITTVCO×DSt(热稀释指示剂)=PBV+EVLW=PTV，即PBV=PTV-EVLW可得CO×(MTt-DSt)(热稀释指示剂)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV，即GEDV=ITTV-PTV根据公式ITBV=1.25GEDV-28.4ml，得出ITBV根据ITTV=ITBV+EVLW→EVLW=ITTV-ITBVMTt代表指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容积DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)第25页,共37页，2024年2月25日，星期天RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDV胸腔总热容积（ITTV）肺内总热容积（PTV）全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV胸腔内血容积（ITBV）肺血容积（PBV）EVLWEVLWEVLW=ITTV-ITBV第26页,共37页，2024年2月25日，星期天临床应用容量药物第27页,共37页，2024年2月25日，星期天EVLW（血管外肺水）评估肺水肿远远优于胸部X线，胸部片只间接地反映肺水肿。肺水肿早期，胸部X片可以无异常改变胸部X片常受到胸腔内渗出的影响，受到床旁拍摄X片技术方面的限制EVLW与ARDS严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关监测EVLW随时处理水肿，降低住ICU时间、住院时间甚至死亡率第28页,共37页，2024年2月25日，星期天容量管理基本目标维持有效血容量维持合适的心脏前负荷预防和治疗肺水肿第29页,共37页，2024年2月25日，星期天参数正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV

10 %PPV

10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m第30页,共37页，2024年2月25日，星期天血流动力／容量监测管理决策树具体应用要根据您的临床实践，不承诺完全符合您的临床具体情况CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or

ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or

GEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+CatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25

700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850

700-800

850-1000

700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺／心血管药物**SVV

只能用于没有心律失常的完全机械通气病人>700>850

<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10测量结果目标治疗1.2.<10<10<10<10V+!Cat第31页,共37页，2024年2月25日，星期天注意事项第32页,共37页，2024年2月25日，星期天PiCCO注意事项（一）适应证任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素第33页,共37页，2024年2月25日，星期天PiCCO注意事项（二）禁忌证

肝素过敏穿刺局部疑有感染或已有感染严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)严重心律不齐，轻到中度心律失常（房扑/房颤、二联律、三联律、偶发早搏）脉波轮廓也可以反映当前心排血量，但要重新校正文献仅支持将SVV用于100%机械（控制模式），不支持将SVV用于自主呼吸的患者（因其无规律的呼吸率和潮气量），自主呼吸者，SVV的意义不确定深度镇静机械通气者，呼吸影响每搏量，表现在SV变化。原因是机械通气致前负荷改变而影响心输出量。机械通气的影响是一致的，故可以根据SVV变化来评价输液是否能够增加心