高血压病的诊断与现代治疗

关于高血压病的诊断与现代治疗21世纪心脏病学的两大挑战：脑卒中和心肌梗塞第2页,共56页，2024年2月25日，星期天

血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。

什么是血压？第3页,共56页，2024年2月25日，星期天什么是高血压？

高血压是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高.

目前,我国采用国际上统一的标准,即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压.第4页,共56页，2024年2月25日，星期天

在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压，又称为症状性高血压，占总高血压患者的5%左右。原发性高血压（高血压病）第5页,共56页，2024年2月25日，星期天诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带第6页,共56页，2024年2月25日，星期天诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录第7页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压病的特点

三高------第一杀手（无声的杀手）患病率高:1959年5.11%;1979年7.73%

1991年11.88%1亿3千万；

2003年18.21%1亿8千万

2004年50.25%50-75岁1万2千6千6百（河南信阳）致残率高：

脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层死亡率高第8页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压病的并发症脑血管疾病

缺血性卒中（脑梗塞）

脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能损害肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿第9页,共56页，2024年2月25日，星期天根据流行病学调查估计，目前中国有600万脑中风幸存者，每年新增250万；有150万心肌梗塞幸存者，每年新病例50万。每年有276万人因心脑血管病而被夺去生命，即每11秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生。

脑卒中、心肌梗塞的发生率和危害第10页,共56页，2024年2月25日，星期天

不包括失去劳动力及护理费用，脑栓塞治疗每年至少需1万元，蛛网膜下腔出血需3万元，脑出血需1万元。脑血管病每年要耗掉医疗费用近850亿元人民币，几乎占国民生产总值（GDP）的1%。此外，脑中风造成的健康负担不均衡，老人、男性、北方及西北地区的人是易患脑中风的高危人群。

巨大的经济负担：第11页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压病的特点三低知晓率低：25%治疗率低：12.5%控制率低：5%第12页,共56页，2024年2月25日，星期天非药物治疗措施健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟第13页,共56页，2024年2月25日，星期天（一）合理膳食1．限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2．减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3．戒烟、限酒高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）

第14页,共56页，2024年2月25日，星期天（二）减轻体重通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。正常为20

24，≥26为超重，≥

30则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短第15页,共56页，2024年2月25日，星期天三）适量运动

运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每周至少要锻炼3

4次，每次持续30分钟左右。

要掌握“三、五、七”原则第16页,共56页，2024年2月25日，星期天（四）心理平衡高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。

知足者常乐离退休后采取“孙子疗法”第17页,共56页，2024年2月25日，星期天

降压治疗的目的

大规模临床试验表明,收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中,心血管病死亡率与冠心病事件分别减少38％、20％、16％。原发性高血压降压治疗的最终目的是：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心、脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。

第18页,共56页，2024年2月25日，星期天一线降压药物利尿剂

β-阻滞剂钙拮抗剂(CCB)

ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)

α-阻滞剂固定剂量复方降压制剂第19页,共56页，2024年2月25日，星期天降压药物的作用特点

一、利尿剂:

噻嗪类：双氢克尿噻、25mg2次/日吲达帕胺（寿比山）2.5mg1次/日袢利尿剂：速尿保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）

特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。适应症：

轻中度高血压，老年收缩期高血压及心衰伴高血压。

副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低钾血症

第20页,共56页，2024年2月25日，星期天二、ß－受体阻滞剂；

通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血量，减低血浆肾素活性等发挥作用。代表药物：阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg2次/日美托洛尔（倍他乐克）25mg2次/日比索洛尔（康可）5mg1次/日卡维地洛（达利全）25mg2次/日特点：降压作用缓慢，1至2周起作用。

适应症：主要用于中、重度高血压以及合并心绞痛、心肌梗死的患者。

禁忌症：心脏传导阻滞或严重心动过缓、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周围血管疾病。第21页,共56页，2024年2月25日，星期天此类药主要通过降低外周血管阻力而发挥效应。常用药物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福达（硝苯地平缓释片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控释片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日

波依定10mg1次/日络活喜5mg1次/日

特点：降压迅速，作用稳定。适应症：可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。

副作用：

短效Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，故不宜长期使用。

三、Ca通道阻滞剂（CCB）：第22页,共56页，2024年2月25日，星期天

通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，并抑制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。主要药物有卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg3次/日依那普利（悦宁定）10mg2次/日福辛普利（蒙诺）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反应：干咳适应症：高血压合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压并周围血管疾病。

禁忌症：高血钾、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肾功能不全肌酐>3mg。四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）：第23页,共56页，2024年2月25日，星期天

通过阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥作用。主要药物：氯沙坦（科素亚）50mg1次/日缬沙坦（代文）80mg1次/日伊贝沙坦（安博维）150mg1次/日

特点：不引起咳嗽反应适应症：与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。五：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）第24页,共56页，2024年2月25日，星期天六、ɑ受体阻滞剂选择性ɑ1受体阻滞剂通过对突触后ɑ1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪（保列治）2mg1次/日优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性第25页,共56页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层Ⅰ型第26页,共56页，2024年2月25日，星期天选药原则1、有更好的降压作用2、预防或逆转靶器官的损害。3、具更少的副作用。4、减少并发症的发生率和死亡率。5、价格较低廉。6、使用方便、长效、每日一片。第27页,共56页，2024年2月25日，星期天1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：降压药物治疗原则第28页,共56页，2024年2月25日，星期天推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂α-阻滞剂+β-阻滞剂第29页,共56页，2024年2月25日，星期天平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中风7个前瞻性研究，843个事件冠心病9个前瞻性研究，4856个事件舒张压，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)第30页,共56页，2024年2月25日，星期天收缩压，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性第31页,共56页，2024年2月25日，星期天在HOT研究中主要

心血管事件的危险性减少30%10095908580mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最佳的舒张压下降105危险减少％第32页,共56页，2024年2月25日，星期天中国高血压防治指南

（1999）中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）第33页,共56页，2024年2月25日，星期天指南的目的

指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。第34页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防）组织形式：政府领导——主管部门——专业人员组成防治网主要工作内容健康教育人员培训改变不良环境高血压病人检出、治疗和随访疾病和危险因素监测评估防治计划生活方式指导和健康促进第35页,共56页，2024年2月25日，星期天传统危险因素（可改变的）高血压（高血压病）：降血压高血脂（高脂血症）：调血脂(他汀类调脂药)高血糖（糖尿病）：降血糖高体重（肥胖）：降体重（减肥）X综合征第36页,共56页，2024年2月25日，星期天传统危险因素（可改变的）吸烟、饮酒：戒烟限酒体力活动缺乏：适量运动精神紧张（压力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡第37页,共56页，2024年2月25日，星期天传统危险因素（不可改变的）性别（男性）年龄＞50岁（男性）；＞55岁（女性）家族史（冠心病家族史）第38页,共56页，2024年2月25日，星期天新的危险因素（可改变的）同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）脂蛋白小a（Lp（a））小而密LDL（SdLDL）第39页,共56页，2024年2月25日，星期天同型半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸HomocysteineCysteineMethionine蛋氨酸合成酶，（叶酸、VitB12为辅酶）蛋氨酸同型半胱氨酸+丝氨酸CBS酶（VitB6为辅酶）胱硫醚第40页,共56页，2024年2月25日，星期天研究方法

血浆同型半胱氨酸水平测定:

受检者于晨8时空腹抽取周围静脉血5ml，置含有2％乙二胺四乙酸二钠100μl的一次性试管中，4℃3000rpm离心10分钟，分离出血浆标本置－70℃保存，待标本收集全后测定同型半胱氨酸。参照Jacobsen等报道的方法稍作改良，测定血浆总Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色谱仪，分析柱ODSC185μm反相分析柱，荧光检测仪为惠普HP1046A，激发波长为390nm,反射波长为470nm，流动相为0.1mol/L乙酸缓冲液(PH为4.0),含2%甲醇。质控指标:血浆标本测定时用美国Sigma公司提供的Hcy标准品作对照，并对其作稳定性检验，批内变异系数3.5%,批间变异系数3.67%。第41页,共56页，2024年2月25日，星期天第42页,共56页，2024年2月25日，星期天

高效液相色谱法测定Hcy的色谱图第43页,共56页，2024年2月25日，星期天研究方法

PCR体外基因扩增：引物序列为P15’－TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA－3’；P25’－AGGACGGTGCGGTGAGAGTG－3’。特异性扩增MTHFR基因含HinfI多态性位点片段。扩增片段大小为198bp。

PCR扩增产物的限制性内切酶(HinfI)片段长度多态性分析：共有3种基因型：-/-为仅有198bp片段；+/+为酶切后175bp片段，为纯合子突变；+/-既有198bp片段，又含有175bp片段，为杂合子突变。第44页,共56页，2024年2月25日，星期天•MTHFR基因PCR扩增产物及限制性内切酶酶切结果第45页,共56页，2024年2月25日，星期天讨论经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。高Hcy血症导致冠心病的可能机制：损伤动脉内皮细胞促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成促进动脉平滑肌细胞的增生诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因（CyclinD1）mRNA的表达，使静止期细胞进入分裂周期第46页,共56页，2024年2月25日，星期天结论

血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高Hcy血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。第47页,共56页，2024年2月25日，星期天mod.nachRossR,NEn