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文档简介
一例给药错误的护理不良事件案例分析目录1事
情
经
过2原因分析3整
改
措
施4案
例
总
结01
事件经过
事件经过某天下午交班前,护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱:NS1001+美罗培南0.5g静脉点滴st,在备注上间隔12小时输入,其中一条临床医嘱已执行,另一条临时医嘱没有执行但没有药物,经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支,将美罗培南0.5g(1支)配成1g(2支)02原因分析04030201原因分析03整改措施整改措施printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield严格执行医嘱和落实查对制度:①保证给药流程正确:②学习核心制度并考核③监督医嘱执行正确性和查对制度落实整改措施加强慎独精神:①提高护士各方面素质②增强自觉性和责任感整改措施强化护理风险管理:①建立护理差错报告制度②加强警示教育③优化人员配置04案例总结案例总结护理工作,安全第一,将规章制度置顶于日常工作之上,才是护理工作安全进行的保障。所以,此次不良事件的发生对于是一次警醒,在以后的工作中会不断提醒我们该怎么做,能怎么做。鲁迅先生说过,我们只有认真反思,寻找错误后面的深刻根源,认清问题的本质,才能给集体和自己一个交待,从而得以进步感谢您的观看printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderprintthepresentationandmakeitintoafilmto
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