2014年第三季度医疗安全会议

医疗安全会议

医务科

2014-12落实医疗安全措施建设病人安全文化医院安全文化医疗安全是医院管理中最重要的课题之一。国际上新近引入医院安全管理的新概念。医院安全文化的概念是由Singer等于2003年首先提出。医院安全文化医院安全文化是医院文化的一个分支，同属组织文化的范畴。医院安全文化可以理解为就是将希波格拉底的格言“无损于患者为先”（firstdonoharm)整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中，就是将安全提升到最优先地位的一种行为。医院安全文化的目的和意义随着医院管理者对医疗安全的更加重视,特别是多种措施和手段的应用,使得医疗安全管理有了明显的改进。但医疗安全事件的发生仍有增高趋势。这提醒我们仅仅通过计算医疗安全事件的发生数量和单纯依靠技术进步来改进医疗安全是远远不够的。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要，这就是我们今天要讨论的医院安全文化。2014年1-9月医患办共受理医疗投诉62起，医疗纠纷27起，非医疗投诉50起，解决遗留纠纷5起。2013年1-12月受理医疗投诉36起，医疗纠纷33起，非医疗投诉8起，解决遗留纠纷8起。根据医疗投诉纠纷类型：⑴并发症22⑵沟通告知20⑶诊疗技术原因20⑷其它无理投诉18⑸非医源性原因7⑹医疗差错3⑺流程2⑻政策性原因2⑴并发症28⑵诊疗技术原因19⑶其它无理投诉13⑷沟通告知11⑸非医源性原因10⑹医疗差错2⑺政策性原因1⑻流程1解决途径：科内解决16

院内解决66

理赔中心10

法院2解决途径：科内解决4

院内解决62

理赔中心16

法院3医疗纠纷案例分享

案例一马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案

案情简介（一）• 3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。• 3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。案情简介（二）• 手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。• 术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。• 4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段纤维增生。案情简介（三）• 患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）• 患者起诉称：Ø在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。Ø术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。案情简介（四）• 医院辩称：Ø患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。Ø胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。Ø医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。医学会鉴定

• 分析意见：Ø患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征；Ø术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由；Ø手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；Ø存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。• 鉴定结论：本病例不属于医疗事故。法院审判（一）• 本案争议的焦点医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已尽到其应尽的义务：Ø 诊断和治疗方面谨慎的注意义务；Ø 充分的告知、说明义务。法院审判（二）• 法院认为Ø医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，不存在过失！Ø医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了患者的知情权和选择权。存在过失！• 法院判决Ø 医院一次性赔偿马某15000元知情同意（informed consent）（国外）Ø “任何人有权决定如何处理其身体”[美]Cardozo,1914年informedconsent理论的建立。美国加利福尼亚州上诉法院,1957年Ø要求作为医疗的专门家医师把病情与医疗方法对没有专门知识，且怀有不安的患者具体地加以说明。世界医师联盟总会,1964年Ø美国1990年颁布的《患者决定法》，亦对知情同意权作出规定。知情同意（informed consent）（我国）Ø医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字。《医疗机构管理条例》1994年Ø医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利；在实施手术、特殊检查或特殊治疗时，应当向患者作出必要的解释；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况通知患者家属。《医疗机构管理条例实施细则》1994年Ø医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免产生不良后果。《执业医师法》1999年Ø在医疗活动过程中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者《医疗事故处理条例》2002年Ø医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》2010年7月1日即将实施知情同意权Vs告知说明义务Ø本案例中医院是否违反知情同意权？Ø违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？Ø医院是否该承担责任？院方存在的不足Ø“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊断。Ø术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。Ø未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基础上作出自主选择的机会。院方是否该承担责任？• 本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以及由此产生的精神痛苦。。• 但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成较大的影响。知情同意权 Vs告知说明义务履行告知说明义务的好处：Ø有助于增强医患之间的交流和理解Ø有助于改善医患关系Ø鼓励医生慎重考虑他们的决定Ø促进医患之间的良好配合而使疾病的治疗达到较好的效果履行告知说明义务的几点建议Ø口说无凭，立字为据。Ø预防“熟人卖烂锅”现象。Ø对诊断不明确者，应进行详尽的沟通。Ø疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。Ø进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。Ø请花一点时间对病人解释医嘱。案例二丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案案情简介（一）• 11月13日，81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹痛1月余，加重1周”入住某医院。• 同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。• 同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。• 同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。案情简介（二）

• 次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死亡。• 死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。• 患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31日用错药物事故保留追究权利。• 随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故。案情简介（三）

• 原告起诉称：Ø12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。Ø同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物“铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。Ø在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣”是“青霉素过敏”患者禁用的药物。• 请求医院赔偿172157.83元。省、市医学会鉴定

• 分析意见：Ø违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。Ø患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。Ø患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。• 结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医方无责任。法院审判（一）

•本案争议的焦点Ø医院对丘某使用药物方面是否存在医疗过错Ø如果有医疗过错，是否对丘某产生了损害结果。

法院审判（二）法院认为•在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务•客观上可能加重肾功能损害。•将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反《医院工作制度》★客观上可能加速病情恶化程度。

法院审判（四）• 法院认为Ø丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。• 法院判决Ø医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。。Ø赔偿相应程度的精神损害抚慰金。上述费用合计20973.6元案例点评

医疗过错的审查和认定过错－－注意义务的违反通俗的说，该这么做，没有这么做；不该这么做，又这么做了。•在使用“丁胺卡那霉素”方面Ø对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注意义务，密切监测肾功能变化，预防可能产生的不良后果Ø及时了解急查肾功能检验结果Ø及时停用“丁卡”医疗过错的审查和认定• 在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面Ø“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘某的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏药物包括青霉素；因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？Ø患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿；Ø在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院当时亦采取了相关抢救措施；Ø医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的相当因果关系。疑问1：为什么医疗专家与法学专家对因果关系的认定结论不一致？必然因果关系说（医学专家）Vs相当因果关系说(法学专家)必然因果关系说（医学专家）喝酒可能导致过敏，吃虾也可能导致过敏，某人喝酒吃虾后出现过敏症状，究竟是酒还是虾导致他的过敏？相当因果关系说（法学专家）喝酒可能导致过敏，吃虾也可能导致过敏，某人喝酒吃虾后出现过敏症状，但他只到法院起诉了虾，我们认为虾跟过敏之间存在因果关系。疑问2：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？Ø医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据是否采信医疗事故鉴定结论，需要法官对其三性，即合法性、客观性和关联性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一种，必须查证属实，必须经过庭审质证，才能作为认定事实的根据。——《中华人民共和国民事诉讼法》第63条、第64条疑问2：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？Ø医疗事故与民事赔偿的关系“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”---《民法通则》第一百零六条第二款Ø医疗事故与民事赔偿的关系是否构成医疗事故，不是认定医疗损害赔偿责任的必要条件。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。——《最高人民法院就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》小 结

•医疗纠纷的防范Ø医疗过程中严格执行医疗核心制度、严格遵守诊疗常规是防范医疗纠纷的最好措施。•医疗纠纷的处理Ø未鉴定为医疗事故不等于不承担赔偿责任Ø转变观念，妥善处理美国有70万医生，每年造成约12万件患者死亡事件，也就是说平均每位医生会造成0.171人的死亡。而值得关注的是其中50%以上的不良事件可以预防。---冰山一角。

医疗中的错误的确是不可避免的，国际上的误诊误治率大约是30％，但医疗安全文化实行得比较好的地方却可以减少到15％，甚至10％。

患者对医院的态度，不仅取决于医疗技术，更取决于医疗质量，患者也许不想知道医疗质量是如何取得的，但他十分清楚医疗质量会给他带来什么。患者感受的好坏是他们评价医疗质量优劣的标准，也是他们决定是否重复就医的依据。如果患者有一种被欺骗的感觉，医院就会因为医疗质量差而失去广大患者。如果患者对医院或某个医生产生一种信任感，会报以感激之情。医院的医疗质量差是一种自杀行为，丧失了病人的医院是无法生存的。所以说，医疗质量是吸引病人的重要因素。质量是品牌形象赖以建立的基础，是良好形象的源泉。（深圳儿童医院8毛门事件）为什么导入医院安全文化

医院发展的同时，要向全社会负责，给广大患者创造一个健康、安全、稳定、和谐的环境。医疗质量与安全不仅直接关系到人民群众生命的安全和根本利益，影响改革发展和稳定的大局，同时，又体现了先进生产力发展的客观要求，是淘汰落后、保护先进生产力发展的重要手段，是先进生产力的重要标志之一；而保护广大劳动者的健康安全；医院安全文化，是先进文化和社会主义精神文明建设的重要组成部分,是时代需要的文化，是能够为经济发展、人类进步提供思想保证，具有强大的吸引力和亲和力的文化。为什么导入医院安全文化是我院医疗质量与安全工作的需要：(一）医师的责任与权力：1、三级医师的责任主体不明确。２、经管医师越权执业，责任医师和上级医师的责任“缺位”３、三级医师的逐级报告意识不强。为什么导入医院安全文化（二）制度与规范：医疗核心制度和业务管理流程的落实不到位、执行不规范。（三）沟通与协作：缺乏主动沟通、平等协作的精神、沟通能力与技巧欠缺。（四）各级医师法律法规知识、人文知识欠缺。（五）专业科室人力资源配置不足，三级医师梯次结构存在二级医师结构模式，各级医师在业务管理、病历质量管理、自身行为管理、住院病人的生活管理方面缺乏主动性、严谨性、规范性、指导性。

（六）医师基本知识、基本技能不扎实。（七）越级手术，非手术人员上台手术。（八）治疗欲望强烈，不合理用药、检查、治疗。（九）不遵守制度，甚至违反制度。（十）