肿瘤恶液质营养治疗指南

关于肿瘤恶液质营养治疗指南恶液质第2页,共32页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤（早期、进展期）各种慢性疾病第3页,共32页，2024年2月25日，星期天核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。Cachexia《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织第4页,共32页，2024年2月25日，星期天《欧洲肿瘤恶液质临床指南》恶液质前期：表现为厌食／代谢改变，有体重丢失则不超过5%。分期第5页,共32页，2024年2月25日，星期天恶液质期：6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）；或BMI小于18.5kg/m2（参照中国营养不良标准）

，同时体重丢失大于2%；或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同时体重丢失大于2%；常有摄食减少或系统性的炎症。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》第6页,共32页，2024年2月25日，星期天恶液质难治期：肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。ＷＨＯ体力评分３或４分，生存期预计不足３个月。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》第7页,共32页，2024年2月25日，星期天《欧洲肿瘤恶液质临床指南》第8页,共32页，2024年2月25日，星期天即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。例如：同样是BMI值减少5kg/m2，初始BMI为22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。分级《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织第9页,共32页，2024年2月25日，星期天早期发现和干预目标是逆转体重丢失和肌肉丢失对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量强调第10页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估；推荐厌食恶液质问卷（Edmonton症状评估表（ESAS））作为厌食症／恶液质治疗的功能性评估；评估强调体重丢失（包括肌肉量及力量）摄入量（包括厌食情况）炎症状态第11页,共32页，2024年2月25日，星期天PG-SGA美国营养师协会ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法；中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤患者PG-SGA营养治疗抗肿瘤治疗营养治疗抗肿瘤治疗营养教育抗肿瘤治疗无需营养治疗直接抗肿瘤治疗无营养不良可疑营养不良中度营养不良重度营养不良营养治疗1-2周后中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定第13页,共32页，2024年2月25日，星期天如何选择营养干预第14页,共32页，2024年2月25日，星期天最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间；基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的70％以上能量需求及100％蛋白质需求；营养干预（按良性疾病）内容包括营养教育营养治疗区分无肿瘤病灶荷瘤（特殊性）第15页,共32页，2024年2月25日，星期天1.Nutritioneducation

includesdietguidance（饮食指导），dietarymodification（饮食控制），anddietarycounseling（饮食咨询）目的：通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天ENORPN摄入不足导致的体重丢失；超过７天不能进食；超过10天进食量不足每日消耗量60％；对于难治性恶液质，不增加进食不适前提下，可使用；进展期肿瘤患者，ＰＮ在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用;对于难治性恶液质，生存期不足2个月的患者，ＰＮ所带来的不良反应往往大于益处。2、营养治疗第17页,共32页，2024年2月25日，星期天营养治疗途径第18页,共32页，2024年2月25日，星期天五阶梯原则Dietaryintake+ONSTENPEN+PPNTPNDietaryintake+Nutrition

education

当下一阶梯不能满足目标需要量70％能量需求时，应该选择上一阶梯。越早越好4周为一疗程《肿瘤营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织第19页,共32页，2024年2月25日，星期天Harris-Benedict公式计算法及拇指法则计算法建议采用20～25kcal／kg·d计算非蛋白质热卡(肠外营养)25～30kcal／kg·d计算总热卡(肠内营养)应该考虑患者的应激系数和活动系数能量计算第20页,共32页，2024年2月25日，星期天营养素供给组别荷瘤患者非荷瘤患者肠内营养C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=50-55:25-30:15肠外营养C:F=40-60:60-40C:F=70:30C：CarbohydrateF:FatP:Protein减少碳水化合物比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白质按1．5～2．0g／kg·d；优先选择中／长链脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂；按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。《肿瘤营养治疗指南》第21页,共32页，2024年2月25日，星期天疗效评价与随访疗效评价参数周期近期指标血常规、电解质、肝肾功、炎症参数(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸等每周检测1-2次中期指标人体测量、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估(双径法)每4-l2周评估1次远期指标生存时间每年评估1次随访医院营养门诊或电话营养随访定期(至少每3个月1次《肿瘤营养治疗指南》第22页,共32页，2024年2月25日，星期天特殊营养素的应用第23页,共32页，2024年2月25日，星期天ω-3PUFA

（DHA和EPA）抑制炎症反应促进机体蛋白质合成阻止骨骼肌分解减少体重丢失ＡＳＰＥＮ指南推荐使用ＥＳＰＡＮ指南未明确推荐争议第24页,共32页，2024年2月25日，星期天ＢＣＡＡ（支链氨基酸）抑制蛋白分解促进蛋白合成改善食欲缺乏等对９例腹腔腺癌患者分别先后给予普通ＴＰＮ（含ＢＣＡＡ１９％）或富含ＢＣＡＡ的ＴＰＮ（ＢＣＡＡ５０％），结果显示酪氨酸氧化下降（提示蛋白质利用改善）、蛋白质及白蛋白合成增加，说明ＢＣＡＡ对肿瘤恶液质有明显的正效应。ＨｕｎｔｅｒＤＣ，ｅｔａｌ．Ｂｒａｎｃｈｅｄｃｈａｉｎｍｉｎｏａｃｉｄｓａｓｔｈｅｐｒｏｔｅｉｎｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｃａｎｃｅｒｃａｃｈｅｘｉａ．ＢｒＪＳｕｒｇ．１９８９；７６（２）：１４９－１５３．第25页,共32页，2024年2月25日，星期天Ｌ－左旋肉碱改善患者的食欲；改善患者的睡眠；改善患者的疲倦；缓解抑郁；第26页,共32页，2024年2月25日，星期天鼓励适当锻炼提供营养咨询或教育心理干预第27页,共32页，2024年2月25日，星期天多学科联合治疗尺有所短寸有所长第28页,共32页，2024年2月25日，星期天总体推荐对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗癌治疗及营养治疗。（A）对肿瘤恶液质患者进行营养评估，PG-SGA是推荐的评估方法。（A）恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平衡。（A）密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（A）对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂，以ONS为首选。（A）《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织第29页,共32页，2024年2月25日，星期天饮食调整及ONS总能量摄入不及标准量的60%达到7天时，建议管饲EN，不能增加进食相关的痛苦。（B）对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过２个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用PN。（B）在饮食、ONS或管饲EN不足的情况下，推荐SPN。（B）对进展期肿瘤患者选择PN，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险；特别对于难治性恶液质，PN所带来的不良反应可能大于益处。（C）推荐增加蛋白质摄入，尤其是富含BCAA的必需氨基酸摄入。（B）富含ω-PUFA的膳食、肠内或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄人的情况下可能更有效。（B）《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织第30页,共32页，2024年2月25日，星期天冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑是否采姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。（C）药物治疗在临床医生建议下头施，包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。（B）对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。（