输血科质量管理与患者安全

关于输血科质量管理与患者安全与输血有关的法律法规《中华人民共和国献血法》卫生部《医疗机构用血管理办法》、《关于开展全国血液安全监督检查的通知》《临床输血技术规范》省卫生厅《关于进一步加强医疗机构临床用血管理的通知》无锡市卫生局《关于开展全市用血安全检查的通知》第2页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第一章总则第三条临床医师和输血医技师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。第四条二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。第3页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第二章输血申请

第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。第4页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

第八条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第5页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第九条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。

第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。第6页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第三章受血者血样采集与送检第十二条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十三条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。第7页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第四章交叉配血第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第8页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第十六条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。第十七条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。第十八条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第9页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第五章血液入库、核对、贮存第十九条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全。

第二十条输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

第二十一条按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第10页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范贮血冰箱温度控制。当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。第二十三条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。第11页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第六章发血第二十四条配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第二十五条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第12页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第二十七条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第二十八条血液发出后不得退回。第13页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第七章输血第二十九条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。第三十条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第14页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第三十一条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第15页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第三十三条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第16页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第三十四条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；第17页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5..如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6..尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。第18页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血技术规范第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。

第三十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。第19页,共62页，2024年2月25日，星期天

临床输血的意义补充血容量增加血液携氧能力提高血浆蛋白改善凝血功能增强机体免疫力第20页,共62页，2024年2月25日，星期天

输血适应征大出血。失血量在500ml以内，机体可自我代偿；失血500-800ml，需输注晶体或血浆增量剂；失血超过1000ml，需输血以提高血液的携氧能力。贫血或低蛋白血症。可少量多次输注。严重感染。血浆蛋白中的抗体及补体可成份可增强病人的抗感染能力。凝血机制障碍。血液中的凝血因子可改善患者的凝血机制。第21页,共62页，2024年2月25日，星期天

输血技术输血途径。常规输血途径是外周静脉重力点滴法，动脉输血较少应用。输注速度。成人5-10ml/min，儿童10滴/min，老人或心功能不全者1ml/min，抢救急性大出血时，应加压快速输血。输血过程中严密观察体温、脉搏、血压等生命体征。第22页,共62页，2024年2月25日，星期天

血液成份与血浆增量剂血液有形成份主要为红细胞、白细胞、血小板；无形成份为血浆，血浆中含血浆蛋白、化学物质、凝血因子、代谢物质等。血浆增量剂。低分子右旋糖酐，能降低血液粘稠度，改善微循环，抗休克，24小时用量不应超过1500ml；羟乙基淀粉用于扩充血容量，抗休克；明胶类代血浆，不影响抗凝机制，用于术中扩容。第23页,共62页，2024年2月25日，星期天成份输血成份输血品种主要有：

1、红细胞悬液，其Hb携氧能力强，适合于贫血病人补充红细胞。

2、浓缩红细胞，贫血合并有心功能不全者应用。

3、洗涤红细胞，减少WBC的副作用，适合于有输血发热反应的患者，输血过程应在4小时内完成。第24页,共62页，2024年2月25日，星期天成份输血4、新鲜或冰冻血小板，适用于血小板减少或功能障碍引起的出血倾向患者，不适合于IPT、未经处理的DIC及脾亢患者。

5、血浆，含凝血因子、血浆白蛋白、免疫球蛋白，适合于低蛋白血症、多种凝血因子缺乏、肝脏疾病、DIC患者。

6、冷沉淀，富含Ⅷ因子及纤维蛋白原。

7、白细胞，增加发热及感染机会，少用。第25页,共62页，2024年2月25日，星期天输血反应及其并发症发热反应。发生率约为2%。过敏反应。溶血反应。细菌污染。循环超负荷。输血传播的疾病。肝炎、疟疾、AIDS、梅毒巨细胞病毒感染、第26页,共62页，2024年2月25日，星期天输血反应及其并发症

其它迟发性输血并发症。如迟发性溶血反应，可出现发热、溶血、黄疸；输血后紫癜，表现为血小板降低，出血倾向增加；移植物抗宿主病，表现为皮疹、发热、腹泻、全血细胞减少；铁超负荷，严重者可出现心脏及肝脏衰竭；免疫抑制，可导致肿瘤的发生率提高。其它并发症。大量输库存血可产生高血钾、低血钙、碱中毒，冷藏血输入过多可引起低体温第27页,共62页，2024年2月25日，星期天自身输血1、自体血回收。大血管破裂、肝脾破裂、宫外孕等胸腹腔出血未被污染、未溶血，经抗凝、过滤后进行回输。

2、预存自身库血。

3、血液稀释回输。第28页,共62页，2024年2月25日，星期天

血液的实验室检查血液常规检查，如血红蛋白含量等；肝功能、血脂检测；肝炎病毒抗体检测，包括：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、庚肝、TTV；HIV检测，用至少二种试剂检测阴性方可供临床输注；梅毒抗体检测；疟疾等特殊病原体检测。第29页,共62页，2024年2月25日，星期天

关于血库（输血科）工作按照上级规范要求做好血库（输血科）设置建设工作；建立健全血库技术操作规范；做好血型鉴定，包括ABO血型、RH血型；交叉配合试验，采用低离子介质配血，以检出不完全抗体，防止假凝集；血型鉴定及交叉配血试验要双人核对并签名，夜间值班则由值班人员核对并再次签名。第30页,共62页，2024年2月25日，星期天关于血库（输血科）工作血型抗体检测，用于新生儿溶血症的产前检查（O型母亲的A型或B型的婴儿）；新生儿溶血筛查，用于临床诊断和治疗；形成标准操作文件（SOP文件）并按照文件规范执行；做好输血感染控制工作，输血材料按规定回收处置；配合临床做好自身储血、自体输血工作。第31页,共62页，2024年2月25日，星期天

安全用血方面存在的问题输血管理工作尚需进一步加强。输血管理委员会活动流于形式，缺少平日专项检查，培训进行得较少，安全用血方面的待续改进工作体现不够规章制度落实有时不到位。输血差错，输血反应登记、消毒登记不齐全。输血感染控制不够规范。输完血后的输血袋处置不合要求。临床用血的科学性体现不够。存在滥用。第32页,共62页，2024年2月25日，星期天安全用血方面存在的问题输血操作流程不够科学合理。科学的流程应包括以下步骤：1、评估患者的用血需求及要求输血的时间；2、与患者进行输血治疗必要性的沟通，并作好相应的记录；3、申请血液及其制品，紧急情况电话申请；4、填写用血申请单，注明输血目的；5、采集输血前血样并作好正确的标识；第33页,共62页，2024年2月25日，星期天安全用血方面存在的问题7、血样及用血申请送到血库；8、血库进行血型鉴定及交叉配合试验；9、从血库领用血液及其制品；10、贮存血液及其制品（包括在临床的贮存）11、核对患者姓名、床号、住院号、血型、血液制品类型等信息；第34页,共62页，2024年2月25日，星期天安全用血方面存在的问题12、输注血液及其制品，包括患者身份的最后核对；13、在患者病历档案上对输血情况进行记录，包括血液制品种类、容量、血制品编号、输注时间、操作者签名；14、在输血前、中、后对患者情况进行监测；15、记录输血完成时间；16、输血反应的处理、分析和记录。第35页,共62页，2024年2月25日，星期天应对措施（解决方案）1、加强安全用血组织管理。血库工作人员固定，工作人员接受专业培训，提高业务能力。2、医院输血委员会实施PDCA质量管理流程，推行科学合理用血措施，认真做好用血审批工作，杜绝血液资源浪费。3、加强输血感染控制，做好使用后输血的输血袋和输血器材的处理，提高医务人员的感染控制意识。第36页,共62页，2024年2月25日，星期天应对措施（解决方案）4、加强临床用血业务培训。严格掌握临床用血适应症，做好用血审批工作，做到科学用血、合理用血。5、对临床用血进行规范管理，规范记录。每年对用血医疗机构进行安全用血检查。第37页,共62页，2024年2月25日，星期天

输血注意事项建立和实施科学的输血流程。有人认为不要在采血样前贴上标签，这种做法存在将血样注入到错误的试管中去的危险。严格三查七对制度。“保持清醒的头脑”。省级大医院也有输错血的例子，表现为手术患者输血张冠李戴；最常见的危险因素，就是标签贴错。血液从2-6℃的冰箱取出后需要30分钟内开始输注，原则上要在4小时内输完。第38页,共62页，2024年2月25日，星期天输血注意事项临床护士在输血前应再次检查有无溶血、有无凝集、有无被污染、血袋有无破损或渗漏，发现有异常的，该项血液不得输注，并与血库联系。输血过程中要密切观察病人的反应、尿液的变化，严重不良反应常在输血开始后15分钟内发生，确保患者位于一个可以被直接观察到的地方，持续输血患者每12小时要更换输血器。第39页,共62页，2024年2月25日，星期天输血注意事项急性输血反应的处理。轻度输血反应表现为荨麻疹、瘙痒，处理主要是减慢输注速度，给予抗组胺药；中重度输血反应除上述表现外，还可表现为心跳加快、寒战、发热、头痛、呼吸困难等，处理：停止输血，更换输血器具，通知医师和血库，输血器连同剩余的血液送血库分析，另采集患者血液和尿液标本送检，肌注抗组胺药，有过第40页,共62页，2024年2月25日，星期天输血注意事项

敏症状的可静脉注射皮质类固醇，如症状改善，换一袋血液重新输注，但速度要慢，并需严密观察。威胁生命的输血反应除上述表现外，还可表现为：低血压、血红蛋白尿、DIC，出现呼吸窘迫、头痛、胸痛。处理：立即通知医生处置，停止输血，保持静脉通路通畅，吸氧，肌肉注射肾上腺素，利尿以保护肾功能，采集血尿标本送检，第41页,共62页，2024年2月25日，星期天输血注意事项

检查患者有无出血或DIC的情况出现，如有可给予冷深沉、血小板或新鲜血浆；急性肾衰患者请肾内科医生会诊，必要时行血液透析；疑是菌血症患者应给予静脉注射广谱抗菌素。输血有反应停用或未用的血液应退还给血库，以便对血液制品进行核对、重新发放、销毁等做好相应的记录。第42页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求第43页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求3、有明确的职能部门负责临床输血管理工作B标准：1、输血管理委员会年度召开工作会议两次以上，记录齐全，内容充分2、履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施第44页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求3、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识A标准：1、有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平第45页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-1-2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件4-19-1-3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度4-19-2-1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作第46页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-2-2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求4-19-2-3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要4-19-3-1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血第47页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-3-2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告之输血目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”4-19-3-3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血4-19-3-4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度第48页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-3-5输血治疗病程记录完整详细4-19-4-1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续4-19-4-2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理第49页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-5-1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度(★)C标准：1、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度2、使用血液存放环境符合规定，有监测记录：（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显；（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录；（3）血液保存温度和保存期符合要求；（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整；（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整第50页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求3、输血器械符合国家标准，“三证”齐全；血袋按规定保存、销毁，有记录4、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录B标准：1、科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改A标准：1、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效第51页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-5-2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程(★)C标准：1、医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全2、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息第52页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求3、明确规定从发血到输血结束的最长时限4、制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程5、在血液输注过程中不得添加任何药物6、输血中要监护输血过程，及时发现和处理输血不良反应7、输血全过程的信息应及时记录于病历中第53页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求B标准：1、科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改A标准：1、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效第54页,共62页，2024年2月25日，星期天临床输血工作新要求4-19-5-3医院有应急用血预案，并能得到落实4-19-5-4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录（★）C标准：1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症