肾内科问诊思路

关于肾内科问诊思路问诊要点诱症伴查治第2页,共94页，2024年2月25日，星期天诱似易实难不一定很快问出第3页,共94页，2024年2月25日，星期天症发生发展性质程度频率加重与缓解因素第4页,共94页，2024年2月25日，星期天伴最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）第5页,共94页，2024年2月25日，星期天查体格检查辅助检查第6页,共94页，2024年2月25日，星期天治治疗经过治疗方案治疗效果第7页,共94页，2024年2月25日，星期天水肿组织间隙液体过多全身性局部性第8页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点诱症：部位（起始、发展）速度可凹程度

第9页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情绪低落）第10页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）第11页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点查：UCGBNP

肝酶白蛋白 尿常规肾功能 血色素甲状腺功能第12页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它第13页,共94页，2024年2月25日，星期天水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼睑或足部足部胫前眶周可凹性是是是是否胸腹水常见很常见可见常见少见发展速度缓缓急缓缓伴随症状心脏增大肝大颈静脉黄疸肝掌腹壁静脉高血压尿量皮下脂肪体重畏寒反应迟钝心动过缓辅助检查UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素白蛋白甲状腺功能第14页,共94页，2024年2月25日，星期天诊断思路病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征肾病综合征肾炎综合征遗传性原发性继发性有无并发症病因病理诊断病理诊断急性急进性慢性第15页,共94页，2024年2月25日，星期天急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物第16页,共94页，2024年2月25日，星期天临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周恢复正常第17页,共94页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）狼疮性肾炎（lupusnephritis）过敏性紫癜第18页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗及预后一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复第19页,共94页，2024年2月25日，星期天急进性肾小球肾炎(RPGN)定义：肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis）50%

——肾小囊面积（大新月体）

50%

——占肾小球比例第20页,共94页，2024年2月25日，星期天临床表现急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3NS；3/4高血压RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特点青年男性青中年中老年男性多系统受累情况少见取决于原发病多见自身抗体抗GBM抗体可有ANA、循环免疫复合物等ANCA预后最差二者之间较好第21页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗诱导缓解——强化免疫抑制治疗甲基强的松龙（MP）冲击：500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等第22页,共94页，2024年2月25日，星期天慢性肾小球肾炎慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出，GFR下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重第23页,共94页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害第24页,共94页，2024年2月25日，星期天慢性肾小球肾炎高血压肾损害发病年龄青年中老年高血压病史无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生>10-15年临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征夜尿增多蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量血尿多见少见肾小管功能多正常浓缩功能受损肾功能进展进行性缓慢第25页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗控制高血压治疗原则达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压≥90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选ACEI/ARB第26页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗较少尿蛋白，延缓肾功能进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR<60ml/min起优质低蛋白，α-酮酸低磷饮食：600~800mg/d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药第27页,共94页，2024年2月25日，星期天隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）单纯血尿（isolatedhematuria）无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h二者兼有病理改变：轻无症状性——无水肿、高血压、肾功能减退第28页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗及预后定期监测：尿沉渣、肾功能、血压避免肾损伤因素：感染、过度劳累、肾毒性药物治疗疾病相关扁桃体炎中医药预后良好第29页,共94页，2024年2月25日，星期天IgA肾病(IgAN)肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病最常见：15%~40%；我国45%常累及青壮年约1/3进展为终末期肾病（endstagerenaldisease,ESRD）病理特点IF：IgA或IgA沉积为主LM：多种多样EM：系膜区电子致密物沉积第30页,共94页，2024年2月25日，星期天临床表现——多种多样肉眼血尿或镜下血尿无症状性血尿、蛋白尿急性肾炎综合征前驱感染后24~72小时慢性性肾炎综合征急性肾衰竭（ARF）新月体性肾小球肾炎RBC管型慢性肾衰竭（CRF）肾性高血压第31页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗个体化治疗对症，保护肾脏功能扁桃体切除糖皮质激素、细胞毒药物MP冲击、CTX冲击控制高血压延缓肾功能进展第32页,共94页，2024年2月25日，星期天肾病综合征（NS）分类儿童青少年中老年

分类 儿童 青少年 中老年原发性微小病变 系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化 继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病

肾病综合征的分类和常见病因第33页,共94页，2024年2月25日，星期天1.发病年龄:

从小至老依次为MCD(儿童、少年)MPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)2.起病情况:

起病急、临床呈单纯NS者－－MCD

感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征－MsPGN及MCGN

隐袭起病－－多为MN及FSGSMsPGN及MCGN也可隐袭起病病理与临床间的联系第34页,共94页，2024年2月25日，星期天3.血尿:

感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;

无肉眼血尿,主要为MCD及MN。4.肾功能不全:

MCGN－－肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害;MCD及轻度MPGN常肾功能正常。5.其它:

IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。病理与临床间的联系第35页,共94页，2024年2月25日，星期天并发症感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱第36页,共94页，2024年2月25日，星期天治疗一般治疗：休息、饮食调整对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白主要治疗：抑制免疫及炎症反应并发症防治第37页,共94页，2024年2月25日，星期天主要治疗——糖皮质激素原则：起始足量缓慢减量长期维持不同种类糖皮质激素的选择肝功、水钠潴留、等效交换剂量三类治疗反应激素敏感型：8周内NS缓解激素依赖型：减到一定剂量即复发激素抵抗型：>12周（FSGS>6月）不缓解第38页,共94页，2024年2月25日，星期天主要治疗——糖皮质激素糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病Cushing综合征消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋第39页,共94页，2024年2月25日，星期天主要治疗——细胞毒药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类：环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等第40页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿少尿的定义无尿的定义第41页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点诱症：尿量夜尿排尿速度缓解第42页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）

第43页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）

第44页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点查：UCGBNP

肝酶白蛋白 尿常规肾功能（肾小管功能） 血常规

第45页,共94页，2024年2月25日，星期天问诊要点治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它第46页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿的诊断思路肾前性肾性肾后性有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周第47页,共94页，2024年2月25日，星期天ARF与CRF鉴别诊断肾衰竭病史B超指甲肌酐血色素和钙急性肾衰竭第48页,共94页，2024年2月25日，星期天急性肾小管坏死

AcuteTubularNecrosis

ATN第49页,共94页，2024年2月25日，星期天临床表现-典型分期少尿期(oliguricphase)多尿期(diureticphase)恢复期(recoveryphase)第50页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿期-尿量减少尿量减少少尿(oliguria)<400ml/d无尿(anuria)<100ml/d1-2wks(HrstoMonths)进行性氮质血症GFR

、Ccr、Scr、Urea……第51页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿期死亡原因之一原因入量过多排除减少表现稀释性低钠血症体重增加水肿高血压心衰脑水肿少尿期-水电解质紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒第52页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿期死亡原因之一

原因肾脏排出减少钾源蛋白分解再分布含钾药物库血高钾食物表现胃肠道心脏肌肉

少尿期-高钾血症水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾第53页,共94页，2024年2月25日，星期天血磷升高血钙下降

少尿期-钙磷代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱第54页,共94页，2024年2月25日，星期天原因表现少尿期-代谢性酸中毒水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱代谢性酸中毒第55页,共94页，2024年2月25日，星期天少尿期-系统表现消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统第56页,共94页，2024年2月25日，星期天多尿期尿量增多原因尿量肾功能开始恢复的标志水和电解质紊乱1-3周或更长第57页,共94页，2024年2月25日，星期天恢复期尿量恢复正常肾小球功能恢复肾小管功能恢复3-12月第58页,共94页，2024年2月25日，星期天高分解型ATN第59页,共94页，2024年2月25日，星期天非少尿型ATN尿量持续>500mL/天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义第60页,共94页，2024年2月25日，星期天ATN合并症感染心血管并发症上消化道出血第61页,共94页，2024年2月25日，星期天ATN与肾前性ARF鉴别第62页,共94页，2024年2月25日，星期天ATN与其它ARF鉴别与肾后性ARF鉴别与肾小球性ARF鉴别与肾间质性ARF鉴别第63页,共94页，2024年2月25日，星期天1.休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的维持:量出为入3.处理高钾血症4.纠正酸中毒5.控制感染等合并症6.肾脏替代治疗的指征急性肺水肿,高血钾,

高分解,无尿2天或少尿4天

HCO3-<13mEq/L，

BUN>21.4mmoL/L，

Scr>442

moL/L，ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗第64页,共94页，2024年2月25日，星期天1.电解质紊乱的防治2.水平衡的维持补液量=尿量×2/33.治疗并发症ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗第65页,共94页，2024年2月25日，星期天随访勿用伤肾药物ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗第66页,共94页，2024年2月25日，星期天ATN预后与下列因素有关原发病基础肾脏病年龄诊治早晚MOF合并症第67页,共94页，2024年2月25日，星期天ATN预防及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂其它：ATP、钙拮抗剂等第68页,共94页，2024年2月25日，星期天K/DOQI关于慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）其定义为:①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3月，可以有或无GFR下降。肾损伤指标:包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月（无论有或无肾损害证据）符合上述两项标准中的任一项即可诊断。第69页,共94页，2024年2月25日，星期天CKD的临床分期分期说明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，GFR正常或↑＞＝902肾损害，GFR轻度↓60-893中度GFR↓30-594重度GFR↓↓15-295肾衰竭<15第70页,共94页，2024年2月25日，星期天慢性肾功能衰竭病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾第71页,共94页，2024年2月25日，星期天临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状第72页,共94页，2024年2月25日，星期天水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：常表现为水钠潴留致水肿、高血压和心力衰竭体液丢失时，易发生血容量不足体位性低血压和残肾功能恶化第73页,共94页，2024年2月25日，星期天水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停第74页,共94页，2024年2月25日，星期天水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降特点：血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降第75页,共94页，2024年2月25日，星期天水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进第76页,共94页，2024年2月25日，星期天心血管和肺症状高血压钠水潴留肾素增高第77页,共94页，2024年2月25日，星期天心血管和肺症状心力衰竭：与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效第78页,共94页，2024年2月25日，星期天心血管和肺症状心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效第79页,共94页，2024年2月25日，星期天心血管和肺症状动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化第80页,共94页，2024年2月25日，星期天心血管和肺症状呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症透析有效第81页,共94页，2024年2月25日，星期天血液系统贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血第82页,共94页，2024年2月25日，星期天胃肠道症状食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血