脊椎四肢神经系统反射检查

关于脊椎四肢神经系统反射检查要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义第2页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。第3页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度

(一)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯

第4页,共174页，2024年2月25日，星期天用手指沿脊柱棘突从上向下划压生理弯曲度检查方法第5页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱的解剖结构(Anatomyofspine)第6页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度(二)病理性变形：

1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)

脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。第7页,共174页，2024年2月25日，星期天第8页,共174页，2024年2月25日，星期天Gibbus第9页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度

脊柱后凸常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。第10页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度

脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。10～40岁，平均发病年龄为25岁。男性较女性多见，男女发病率之比为(2～3)：1。第11页,共174页，2024年2月25日，星期天强直性脊柱炎第12页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因:脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现;

胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸;

腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。

第13页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度脊柱后凸原因其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。第14页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位

第15页,共174页，2024年2月25日，星期天

脊柱前凸第16页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸、腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posturescoliosis

器质性侧凸：organicscdiosis第17页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posturescoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。

B.—侧下肢短于另一侧。

C.椎间盘突出症。

D.脊髓灰质炎后遗症。第18页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱弯曲度2.器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organicscoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。第19页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱活动度

(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈后伸左右侧弯旋转颈45°

45°各45°

60°

腰椎45°35°各30°

45°第20页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱活动度检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。第21页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱活动度（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。第22页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱压痛与叩击痛

（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。

第23页,共174页，2024年2月25日，星期天

用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法第24页,共174页，2024年2月25日，星期天脊柱压痛与叩击痛(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；

2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。第25页,共174页，2024年2月25日，星期天

直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突第26页,共174页，2024年2月25日，星期天

间接叩击法

病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。第27页,共174页，2024年2月25日，星期天第二节四肢与关节四肢(fourLimbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。第28页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢(一)形态异常

1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。第29页,共174页，2024年2月25日，星期天匙状甲第30页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°

机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。第31页,共174页，2024年2月25日，星期天杵状指第32页,共174页，2024年2月25日，星期天

杵状指（趾）又称：鼓槌状指。常见于：肺癌、支扩、肺脓疡；发绀型先天性心脏病；感染性心内膜炎；肝硬化；同侧锁骨下动脉瘤等。第33页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢与杵状指相关的疾病1、呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、心血管系统:发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统:吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。第34页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢3.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。第35页,共174页，2024年2月25日，星期天肢端肥大症第36页,共174页，2024年2月25日，星期天肢端肥大症第37页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35°。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。第38页,共174页，2024年2月25日，星期天足内翻第39页,共174页，2024年2月25日，星期天足外翻第40页,共174页，2024年2月25日，星期天

足内、外翻先天畸形、小儿麻痹后遗症第41页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。第42页,共174页，2024年2月25日，星期天FractureofTibiaandFibula第43页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。第44页,共174页，2024年2月25日，星期天

肌肉萎缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩第45页,共174页，2024年2月25日，星期天肌肉萎缩第46页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。第47页,共174页，2024年2月25日，星期天静脉曲张第48页,共174页，2024年2月25日，星期天一四肢

8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿第49页,共174页，2024年2月25日，星期天双下肢凹陷性水肿第50页,共174页，2024年2月25日，星期天单侧肢体水肿第51页,共174页，2024年2月25日，星期天二关节关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成关节面关节软骨关节囊关节腔—少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。

第52页,共174页，2024年2月25日，星期天二关节

关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。当关节积液达到或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。第53页,共174页，2024年2月25日，星期天膝关节检查浮髌试验第54页,共174页，2024年2月25日，星期天(一)关节形态异常腕关节形态异常①腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）、关节结核。②腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。③腕关节僵硬：见于RA。第55页,共174页，2024年2月25日，星期天类风湿关节炎第56页,共174页，2024年2月25日，星期天(一)关节形态异常2.指关节①近端指间关节梭形肿胀：见于RA②爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。③远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA（闭塞性动脉病）。第57页,共174页，2024年2月25日，星期天

爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等第58页,共174页，2024年2月25日，星期天

类风湿性关节炎（近端）指关节梭形肿大畸形第59页,共174页，2024年2月25日，星期天(一)关节形态异常3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。第60页,共174页，2024年2月25日，星期天双膝关节肿胀第61页,共174页，2024年2月25日，星期天左足痛风性关节炎第62页,共174页，2024年2月25日，星期天双手痛风石第63页,共174页，2024年2月25日，星期天

痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。第64页,共174页，2024年2月25日，星期天神经系统检查

NEUROLOGICALEXAMINATION第65页,共174页，2024年2月25日，星期天目的要求了解神经系统检查的内容及方法掌握神经反射的检查方法及临床意义第66页,共174页，2024年2月25日，星期天神经系统检查工具叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope近视力表电筒音叉tuningfork压舌板第67页,共174页，2024年2月25日，星期天神经系统体格检查临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：

1、认真仔细，取得病人的充分合作。2、依次自头部颅神经—上肢—胸—腹—下肢—站立—步态进行检查。3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感觉、病理征、小脑体征。第68页,共174页，2024年2月25日，星期天神经系统检查内容脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）第69页,共174页，2024年2月25日，星期天高级功能检查

EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS

意识

Consciousness精神状态

Mentalstatus言语

Speech第70页,共174页，2024年2月25日，星期天

意识状态清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。第71页,共174页，2024年2月25日，星期天其他意识障碍谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。第72页,共174页，2024年2月25日，星期天特殊意识障碍（醒状昏迷）去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。第73页,共174页，2024年2月25日，星期天记忆思维情感智能精神状态：有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑．记忆力：包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：包括对时间定向、对地点定向、对人物定向计算力：可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）判断力：让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。第74页,共174页，2024年2月25日，星期天言语障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、吐、浦）

2、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。

第75页,共174页，2024年2月25日，星期天脑神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全第76页,共174页，2024年2月25日，星期天颅神经检查一、嗅神经功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：检查时闭眼二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质第77页,共174页，2024年2月25日，星期天临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人第78页,共174页，2024年2月25日，星期天二、视神经功能：司视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底（一）视力：远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。第79页,共174页，2024年2月25日，星期天（二）视野：检查方法和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损第80页,共174页，2024年2月25日，星期天(三)眼底检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况临床意义视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病第81页,共174页，2024年2月25日，星期天眼底检查第82页,共174页，2024年2月25日，星期天视乳头异常第83页,共174页，2024年2月25日，星期天三、动眼、滑车、外展神经（1）功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部1－2毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动――眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）第84页,共174页，2024年2月25日，星期天瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径3～4mm。﹤2mm瞳孔缩小；﹥5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。第85页,共174页，2024年2月25日，星期天动眼神经麻痹(右)的临床表现眼肌麻痹：上睑下垂、向内、上、下转动不能→眼外斜视复视：麻痹侧、外侧像瞳孔变化：瞳孔散大、光反射消失调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚及瞳孔缩小反应第86页,共174页，2024年2月25日，星期天滑车神经麻痹的临床表现

第87页,共174页，2024年2月25日，星期天外展神经麻痹(右)的临床表现

第88页,共174页，2024年2月25日，星期天动眼、滑车、外展神经（2）临床意义动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变上斜肌外直肌下斜肌内直肌上直肌下直肌第89页,共174页，2024年2月25日，星期天四、三叉神经分布第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部123第90页,共174页，2024年2月25日，星期天五、三叉神经检查方法感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等第91页,共174页，2024年2月25日，星期天六、面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。味觉：检查舌前2／3的味觉。临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起第92页,共174页，2024年2月25日，星期天中枢型：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2/3味觉障碍，说话不清晰等。第93页,共174页，2024年2月25日，星期天Ⅶ面神经facialn.(2)第94页,共174页，2024年2月25日，星期天七、听神经功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）感受器：位于内耳中枢：位于大脑颞叶检查方法：1、林尼（Rinne）试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导的音响也不能有听到为止，分别测量能听到声音的时间。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨导，Rinne试验阳性；传导性耳聋，则为Rinne试验阴性，骨导长于气导。第95页,共174页，2024年2月25日，星期天2、韦伯（Weber）试验亦称“骨导偏向试验”。一种主观测听法。临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性质。通过比较患者两侧的骨传导测定患耳听力损失的性质。检查时用C128赫兹和C1256赫兹的音叉，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，让受检者指出哪一耳听到的声音较响，若偏向受检者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音性听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障碍。若双耳听力正常或两耳听觉损失性质相同，程度相等，则无偏向。若为混合性听觉障碍，则应视骨导、气导损失程度和测试环境噪音大小而定。3、前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳第96页,共174页，2024年2月25日，星期天临床意义：传导性耳聋：又称传音性聋。外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素而发生障碍。耳部传音系统有外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此无论何种原因引起上述部位的损害均可导致耳聋。如外耳道先天性闭锁、耵聍、异物、炎症及肿瘤等；鼓膜的疾病，如鼓膜破裂、穿孔；中耳的畸形、炎症、外伤及肿物等。第97页,共174页，2024年2月25日，星期天神经性耳聋：是指内耳听觉神经、大脑的听觉中枢发生病变，而引起听力减退，甚至听力消失的一种病证，常常伴有耳呜。神经性耳聋的时候，实际上是指“感音神经性聋”，包括耳蜗的病变，也包括听神经的病变，甚至还包括听中枢的某些病变，并不单纯指听神经的问题。不同类型的神经性耳聋表现略有差别，主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度的渐进性听力减退直至耳聋，伴有耳鸣、耳内闷塞感，约半数病人伴有眩晕、恶心及呕吐症状。第98页,共174页，2024年2月25日，星期天八、舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。反射：咽反射味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等第99页,共174页，2024年2月25日，星期天九、副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病第100页,共174页，2024年2月25日，星期天十、舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等第101页,共174页，2024年2月25日，星期天感觉功能检查（1）感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好浅感觉1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。3）温度觉：冷水0－10℃，温水40－50℃交叉地接触病人皮肤。深感觉位置觉：检查者以5°左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间第102页,共174页，2024年2月25日，星期天感觉功能检查（2）复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容第103页,共174页，2024年2月25日，星期天浅感觉

SuperficialSensation痛觉脊髓丘脑侧病变触觉脊髓丘脑侧病变温度觉后索病损第104页,共174页，2024年2月25日，星期天深感觉—后索病变运动觉

motionsensation位置觉

positionsensation震动觉

vibrationsensation第105页,共174页，2024年2月25日，星期天复合感觉定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉第106页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（1）随意运动功能检查定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成检查法：分主动法和被动法主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大小第107页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（2）肌力检查检查部位上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。六度分级法0度：无肌肉收缩活动1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3度：可抵抗地心引力而活动4度：稍能抵抗检查者的阻力5度：正常肌力第108页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（3）肌张力检查简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。异常表现：肌张力高：表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。折刀样：见于锥体束病变铅管样：见于锥体外系病变齿轮样：见于帕金森氏病第109页,共174页，2024年2月25日，星期天

肌张力低肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。可因损害部位不同而临床表现有异。1、脊髓前角损害时伴按节段性分布的肌无力、萎缩、无感觉障碍、有肌纤维震颤。2、周围神经损害时伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或消失。3、脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害时常伴有感觉及深反射消失，步行呈感觉性共济失调步态。4、小脑系统损害时伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。新纹状体病变时伴舞蹈样运动。第110页,共174页，2024年2月25日，星期天肌张力减低第111页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（4）中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：中枢性瘫痪周围性瘫痪

肌张力增强减弱或消失肌萎缩无有反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无第112页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（5）不随意运动检查即不自主运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。震颤1、静止性震颤2、老年性震颤3、动作性震颤4、扑翼样震颤5、小震颤舞蹈样运动手足徐动手足抽动摸空征

第113页,共174页，2024年2月25日，星期天舞蹈样动作第114页,共174页，2024年2月25日，星期天手足搐搦第115页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（6）共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。

第116页,共174页，2024年2月25日，星期天1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。2、误指试验：伸开两个食指，向前方中心移动使之相碰。3、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。4、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。第117页,共174页，2024年2月25日，星期天5、反跳试验：嘱用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐试验（联合屈曲征）：患者仰卧，双手交叉于胸前而坐起。正常双腿下压。7、闭目难立症（Romberg’s症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。第118页,共174页，2024年2月25日，星期天指鼻试验

FingerNoseTest第119页,共174页，2024年2月25日，星期天指指试验

Fingerfingertest第120页,共174页，2024年2月25日，星期天快速轮替试验

AlternateMotion第121页,共174页，2024年2月25日，星期天跟－膝－胫试验

Heel-knee-tibiatest第122页,共174页，2024年2月25日，星期天运动功能检查（7）共济失调的临床意义：1、小脑性共济失调：见于小脑肿瘤、小脑炎2、前庭共济失调：见于Meniere病、桥小脑角综合征等3、感觉性共济失调：见于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等

第123页,共174页，2024年2月25日，星期天神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。第124页,共174页，2024年2月25日，星期天一浅反射

1角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。

第125页,共174页，2024年2月25日，星期天角膜反射

反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。第126页,共174页，2024年2月25日，星期天角膜反射第127页,共174页，2024年2月25日，星期天一浅反射②腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩第128页,共174页，2024年2月25日，星期天腹壁反射上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。

第129页,共174页，2024年2月25日，星期天腹壁反射第130页,共174页，2024年2月25日，星期天一浅反射3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。第131页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。第132页,共174页，2024年2月25日，星期天跖反射

以钝器或者牙签划足跖面外侧，自足跟向前划动，若拇指背屈，其他脚趾呈扇形散开，此为阳性。属於病理放射。跖反射阳性第133页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射

1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。第134页,共174页，2024年2月25日，星期天肱二头肌反射第135页,共174页，2024年2月25日，星期天肱二头肌反射第136页,共174页，2024年2月25日，星期天肱二头肌反射第137页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。第138页,共174页，2024年2月25日，星期天肱三头肌反射第139页,共174页，2024年2月25日，星期天肱三头肌反射第140页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射

3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。

第141页,共174页，2024年2月25日，星期天桡骨膜反射第142页,共174页，2024年2月25日，星期天桡骨膜反射第143页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。第144页,共174页，2024年2月25日，星期天膝反射第145页,共174页，2024年2月25日，星期天二深反射

5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

第146页,共174页，2024年2月25日，星期天跟腱反射第147页,共174页，2024年2月2