亚低温在神经外科应用

青岛大学医学院附属医院神经外科孟庆海亚低温在神经外科的应用历史回顾50年代：将深低温用于开胸心血管直视手术。60－70年代：深低温体外循环用于颅内动脉瘤的手术。80年代中后期：亚低温对实验性脑缺血具有保护作用。90年代以后：亚低温能够显著降低颅脑损伤的死残率。低温疗法概念及分类低温疗法是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。国际上将低温分为：轻度低温：33－35℃;Mildhypothermia

中度低温：28－32℃;Moderatehypothermia深度低温：17－27℃;Severehypothermia超深低温：16℃以下;Super-hypothermia亚低温概念80年代末90年代初，国内外学者研究发现，将脑温下降2~3℃（亚低温）对脑损伤也有保护作用，能显著降低重型颅脑外伤患者的死残率，且无深低温的各种并发症，使低温治疗重新引起人们的兴趣。1993年江基尧提出了亚低温的概念：将28－35轻中度低温定义为亚低温。

32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。目前国内外临床多采用32－35℃亚低温治疗重型颅脑损伤患者。亚低温治疗的适应症重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)颅脑损伤原发性和继发性脑干伤高血压脑出血难以控制的颅内高压中枢性高热所有原因的心肺复苏术后的患者亚低温治疗的禁忌症失血性休克严重心肺疾患16岁以下的儿童70岁以上的老人亚低温治疗颅脑损伤可能的机制一、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积脑损伤后局部脑组织对葡萄糖利用率出现明显障碍，亚低温能促进葡萄糖利用率的恢复。显著减少脑组织中乳酸含量，能使脑组织ATP能量维持在正常范围。二、保护血脑屏障，减轻脑水肿美国迈阿密大学Dietrich等研究发现：脑缺血动物在正常脑温时，大脑半球血脑屏障明显破坏；而30－33℃低温脑缺血动物的血脑屏障则完全正常。三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用研究证明，30－34℃低温能显著抑制脑损伤后谷氨酸和甘氨酸的生成释放，减小其对于神经元的毒性作用。江基尧发现30℃低温能有效降低实验性脑外伤脑脊液中乙酰胆碱含量，减轻乙酰胆碱对脑神经元毒性作用。亚低温还能明显抑制脑损伤后多巴胺、去甲肾上腺素和5－羟色胺等单胺类物质生成和释放，从而阻断其对神经细胞的损害作用。四、减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用日本学者采用微荧光测定法观察不同温度（31－37℃）对缺氧后脑切片神经元内钙离子浓度的影响，结果发现31－33℃低温能显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度。另外，有人研究发现亚低温能使缺血性脑组织蛋白激酶C活力恢复正常水平。蛋白激酶C是一种钙/磷脂依赖酶，对细胞内钙浓度、神经递质释放和基因表达都有重要的调节作用。脑损伤后脑细胞蛋白的合成明显降低，特别是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白2（MAP2）含量也相助降低。研究发现，30℃低温能有效地使脑损伤动物脑组织蛋白质合成以及微管蛋白2含量恢复至正常水平。说明亚低温对脑损伤后脑神经细胞结构具有保护作用。五、减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复六、减轻弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤是导致颅脑损伤患者死残的主要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。最近研究发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤程度，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据。亚低温治疗的临床应用亚低温治疗颅脑损伤和脑缺血的实验研究，为其临床应用提供了可靠的实验依据。初步临床研究结果显示，亚低温治疗是安全、有效的治疗方法。能够有效地改善重型颅脑损伤的预后。此外，我们将亚低温用于高血压脑出血的临床治疗，取得较好的治疗效果。？何时开始降温？怎样进行降温？维持多长时间？如何进行复温？治疗时机伤后越早开始亚低温越好，但伤后24小时内开始降温均有效。临床亚低温治疗开展条件（硬件设施）

完善的ICU病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）快速、恒定的降温设施（环境降温设备、病人降温设备）质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开准备颅内压监测仪器优点：机器体积小，制冷无噪音缺点：制冷速度慢，易损坏，维修费高半导体冰毯

（以半导体作为制冷源）优点：制冷速度快，功率大，效果可靠，可一机多毯。不易损坏，维修费用低缺点：噪声大，向环境散热，空压机冰毯：(通过空压机压缩冷媒制冷)鞘入式血管内降温仪优点：降温迅速，没有低温对皮肤的损害，无需特殊体位缺点：设备昂贵，需降温鞘置入的相关技术亚低温治疗的人员准备专业培训的神经外科医师经验丰富的NICU护理人员实施方法病人明确诊断、或手术后送入NICU，行床旁监护体温、心率、血压、呼吸、氧饱和度、颅内压监测行气管切开和和呼吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眼肌松全剂（氯丙嗪、异丙嗪、卡肌宁）诱导降温期可静推卡肌宁阻断呼吸，采用完全机械通气。在2-4小时后降至32-35℃。注意事项在降温过程中，全身各部位温度的下降是不均衡的常用的探测体温的部位：鼻咽、食管、直肠每隔4-12小时测定血气、血糖、血乳酸及电解质有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测亚低温治疗过程常用的药物治疗若出现皮肤花斑或手足青紫等周围循环障碍，多系周围血管强力收缩所致，可用阿托品、东莨菪碱等也可用单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、立及丁、硝普钠血压下降时，可选用多巴胺、阿拉明等，以维持血压在相对正常水平亚低温时间一般2-14天颅脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压正常后再维持亚低温24小时。复温方法决定复温时采用每4小时复温1℃的速度在10-20小时之间内使病人体温恢至正常。常见并发症多尿电解质紊乱、酸中毒心律紊乱和血压变化机体免疫力下降和系统感染肺水肿、肺炎白细胞、血小板减少其他问题复温过程中易出现ICP的“反跳”现象个案报道亚低温治疗过程中可以出现胰腺炎肾功能衰竭肺栓塞现象研究报告一亚低温对大鼠高血压脑出血水通道蛋白的表达及其意义研究目标及观察指标探讨亚低温治疗高血压脑出血的治疗机制及治疗时间窗。观察指标：1.脑水肿指标：脑含水量

2.水通道蛋白（aquaporin

，AQP）3.病死率结扎肾动脉制作大鼠高血压模型6周后建立脑出血模型亚低温治疗组：降至32－33℃。各组间含水量比较亚低温显著减少脑组织含水量400倍常温组(N）AQP-4和S－100高表达，胞膜为红褐色，胞质蓝色颗粒亚低温治疗可显著减少AQP-4的表达400X研究结果证明：亚低温治疗不仅可以明显减少脑含水量，也可以下调AQP-4表达，说明低温尤其是早期低温（8小时内应用低温治疗）能减少脑水肿。研究报告二亚低温对重症高血压脑出血细胞凋亡的影响亚低温抑制细胞调亡亚低温可减少CytoC释放和Bax

的表达，同时增加Bcl-2表达而减少细胞的凋亡。亚低温通过抑制Fas

及FasL

的表达减少细胞凋亡，是亚低温减少细胞凋亡的机制之一。结论亚低温组脑脊液／血清蛋白比值较常规治疗组低，说明早期亚低温对于血脑屏障有保护作用。亚低温治疗可以显著降低脑脊液sFas浓度，说明压低温通过抑制Fas-FasL系统来减轻神经细胞凋亡。研究报告三亚低温联合经侧裂手术治疗高血压脑出血的临床观察一般资料1999年～2005年收治高血压脑出血病人中，选择58例基底节区脑出血病人，随机分组。28例病人进行亚低温联合手术治疗，30例病人作为对照组。两组各项临床资料均有可比性。其中，男31例，女27例；年龄47～72岁，平均54岁。入院时昏迷56例，嗜睡或昏睡2例，出现小脑幕切迹疝者6例。所有病人的出血量均在30毫升以上，无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对禁忌证者。手术方法

本组58例均在发病7h内手术。全麻后，于健侧行侧脑室外引流术，以备术后检测颅内压。常规翼点入路开颅，显微镜下在外侧裂锐性分开蛛网膜，逐步深入到岛叶皮质表面，在无血管区作一长约2cm切口。尽可能全部清除血肿，术毕颅压较高可去骨瓣减压。亚低温降温方法及时程试验组28例病人均行急诊开颅显微手术血肿清除，术后气管插管进入神经外科重症监护室。同时根据情况适当给予冬眠合剂。呼吸机完全机械通气模式辅助呼吸，2h内开始降温，温度设置最底线32℃，上限34℃。同时监测腋温和肛温，平均4h肛温可以降至35℃左右，并使体温维持在32～34℃。亚低温治疗持续时间48～72h，平均56.8h。复温方法：逐渐降低冬眠药物剂量，调整降温毯的温度上限值，平均每4个小时复温1℃。颅内压监护颅内压监护采用侧脑室外引流，准确的记录颅内压变化。每隔12h测定血糖、血气和血电解质，对病情有变化者随时复查。结果亚低温组颅内压显著低于对照组（P<0.05）,见表1，颅内压开始明显下降的时程分别是：亚低温组9h，对照组16h。

组别

n术后第1d

术后第4d

亚低温组

283.75±0.22.46±0.3对照组

304.14±0.33.86±0.4表1

亚低温组和对照组患者的颅内压比较kPa

亚低温治疗对患者预后的影响

两组结果见表2，亚低温组病死率明显低于对照组（P<0.05），术后3月ADL分级法生存质量良好率显著高于对照组（P<0.05）。表2亚低温组与对照组ADL分级法预后比较例数（％）组别

nⅠ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

Ⅴ级

死亡亚低温组

285（17.8）

6（21.4）

10（35.7）

6（21.4）

2（7.1）

1（3.5）对照组

302（6.7）

4（13.3）

6（20.0）

10（33.3）

4（13.3）

4（13.3）