抗结核药物的用药监护与指导

抗结核药物的用药监护与指导药师通过对结核病患者口服用药监护与指导，开展抗结核药联合用药、药物不良反应及正确用药等方面的用药教育与药学服务，使患者更好地掌握结核病用药监护知识，并提高其用药依从性。药师在为结核病患者提供药学服务时提供用药监护与指导，对保障结核病用药安全起着十分重要的促进作用。标签：抗结核药物；用药监护；用药指导；药学服务结核病是感染结核分枝杆菌而导致的慢性传染病，其中肺结核最常见。结核病的化学治疗是控制结核病流行的最有效的措施，但缺乏用药监护与指导可导致不规范用药，不但影响治疗，还能引起严重的药物不良反应，甚至出现多重耐药性结核病。因此，掌握抗结核药物的用药监护与用药指导知识，合理的化疗可以使病灶消灭，减少对各种毒副反应不期而至时的疑虑，采取正确应对方法，避免严重反应导致的后果，最终达到痊愈。抗结核病的用药基础与原则抗结核药物分类按照使用可分为［1，2］：一线抗结核病药，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，其用药特点：疗效好，毒性低。二线抗结核病药如对氨基水杨酸钠等，其特点：毒性较大或疗效较差。对以上药物耐药者可酌情选用阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星等。其中链霉素、阿米卡星、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、环丙沙星、左氧氟沙星等对结核杆菌有杀灭作用；乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等对结核杆菌有抑制作用，与其他抗结核药合用有协同作用且可延缓耐药菌株的产生。抗结核治疗原则结核分枝杆菌是一种耐药性强的致病菌，病程长，不易治愈［3，4］。结核病治疗要确保治疗有效、防止耐药菌株的产生，彻底治疗肺结核必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则［5］。①早期用药，药物愈易渗入，对药物的敏感性高，用药效果好。②联合用药，3〜4种药物联合应用，可增强疗效、减轻毒性和耐药性产生。至少联合2〜3种杀菌或未曾用过的敏感抗结核药。③规律用药，严格遵照化疗方案所规定的品种、剂量、给药次数及间隔时间，以保持稳定有效的血药浓度。④疗程足够，用药疗程应维持6〜8个月，并定期复查，防止复发和耐药。⑤注意用法，抗结核病药物在短时间内达到最高有效浓度比长时间维持低浓度疗效好，一般采用每天总量或多日总量一次给药的方法。肝肾功能检查服药4周后应去医院进行一次肝、肾功能检查［6］，并及时咨询医师，是否需要根据检查结果调整药物或剂量。患者的依从性是结核病治愈的关键［7，8］在肺结核治疗的初期，医务人员应根据患者的心理特点，与之多沟通，使其积极配合化疗，按照“引导-合作型”、“相互参与型”医患关系模式，让患者及家属参与治疗方案的制定，提高患者的遵医行为，增加患者自身对治疗和服药的依从性。医务人员及家属监督患者服药，保证患者完成全疗程，避免因用药缺乏规律性、中断治疗、剂量不足、过早停药等不规则用药诱发耐药性而导致病程迁延不愈。注意用药方法［9］为提高血浆药物浓度，异烟肼、利福平、利福喷汀、氟喹诺酮类药适宜空腹顿服，如每天每次在同一时刻温开水送服将取得最佳效果，也容易记住何时服药。对具有长的后效应药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇，可适当增加日剂量，一周3次或2次给药。如果忘记服用，不要补加漏服的药量，只要按正常剂量服用即可，以免因服用量过大带来危害。药物相互作用避免抗结核药物与其他中西成药及食物的相互作用，影响疗效或增加毒副反应［10］。使用抗结核药后至少隔2h再使用其他药物。抗结核药物的用药监护与指导异烟肼对静止期结核杆菌为抑菌剂，但对快速分裂的微生物则为杀菌剂。能迅速地扩散到各种的体液和细胞中，并达到有效量的浓度。在脑脊液中的浓度和血浆中浓度类似［11］。片剂一般用法为顿服。用药监护①对本品过敏者禁用，肝功能不正常者，精神病和癫痫患者慎用。②常见不良反应有周围神经炎、皮疹、发热、肝损害，可诱发有癫痫或惊厥。定期监测肝功能，每天观察视力变化及中枢、周围神经症状。若有周围神经症状或视力变化，则可补充维生素B6。但维生素B6为异烟肼拮抗剂，不宜作为常规作用，以免降低异烟肼的抗菌活力。③药物相互作用：钙、镁、铝等二价离子螯合而降低其吸收，不宜同服。若患者发热，不宜使用对乙酰氨基酚降体温，异烟肼与对乙酰氨基酚合用可能会增加肝毒性的危险。异烟肼为肝药酶抑制剂，与氨茶碱、地高辛、华法林等伍用，可增加后者的浓度；还可加强香豆素类、抗凝血药、降压药、降糖药、抗胆碱药、三环抗抑郁药作用，应注意调整剂量。患者用药指导①服药期间不宜饮酒，否则易诱发肝脏毒性。忌饮茶或咖啡，因为可能会发生失眠或高血压。②服药期间不宜食用酪氨类食物，如红葡萄酒、奶酪，因为单胺氨化酶抑制作用，易发生类似组胺中毒的症状如皮肤潮红、头痛、呼吸困难、恶心、呕吐和心动过速等不良反应。③主张异烟肼一次量早晨或晚间空腹顿服，以提高其血药浓度，有利于发挥药效。服药出现胃肠道刺激症状，可与食物同服。④服药出现感觉四肢麻木，或视力有变化，必须及时与医师或药师联系，进行眼部检查，并定期复查。利福平能抑制大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌生长。利福平可分布于全身，在许多器官及体液包括脑脊液中能达到有效浓度［12］，可透过胎盘屏障。用药监护①对利福霉素类抗菌药过敏者禁用、3个月以内孕妇、肝功能严重不全、胆道阻塞者禁用。②常见不良反应有皮疹、发热、恶心及呕吐；各种神经系统症状，如头痛、头昏、共济失调、全身性麻木、肌肉软弱；血尿、溶血、肾功能不全。可影响儿童骨骼生长，出现骨软化症。③药物相互作用：利福平为肝药酶诱导剂，与香豆素类抗凝血药华法林、地高辛、口服降糖药、皮质激素及避孕药物、普萘洛尔、维拉帕米、氨茶碱等伍用，可能会缩短其半衰期，降低药效，应注意调整剂量。2.2.2患者用药指导①服用利福平可出现尿液、汗液、痰、泪液等体液呈桔红色或红棕色，服药前应向患者交代清楚，以免引起不必要的误会和恐慌。②食物可影响利福平吸收，必须空腹服用，用药后2h进餐，以利吸收。牛奶、豆浆、米汤、米酒、麦乳精、粗茶等均可降低利福平的肠道吸收，尽量与药物相隔2h后服用。③避免服药过量，服药期间应定期复查肝、肾功能及血、尿常规。④服药期间，不宜饮酒、吸烟。若感不适，请咨询医师或药师。乙胺丁醇乙胺丁醇为抑菌剂，结核性脑膜炎时可有微量入脑脊液中，肾功能受损的患者可能蓄积，需要调整剂量。视神经炎为最重要的不良反应［13］，可导致视敏度降低和丧失从绿色中区别红色的能力，此不良反应与剂量成正比，程度与用药时间的长短有关，可单侧也可双侧障碍。用药监护①对本品过敏者、乙醇中毒者、婴幼儿、孕妇禁用，痛风、视神经炎、肾功能不全、糖尿病性眼底病变者、哺乳期妇女慎用。由于在幼儿中不易监测视力变化，不推荐用于13岁以下儿童。②不良反应有胃肠不适、尿酸增高、腹痛、全身不适、头痛、眩晕、精神混乱、定向力障碍、幻觉及周围神经炎，定期监测血清尿酸与查视野、视力、红绿鉴别力等。治疗中出现视觉障碍应视情况减量或停药，发生视神经炎时应立即停药，并给予大剂量B族维生素治疗。若血清尿酸升高很明显，建议停药，改其他药物治疗。③药物相互作用：与异烟肼、利福平伍用，疗效增加；但与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少其吸收；与维拉帕米同用能减少维拉帕米的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性，如视神经炎或周围神经炎，应该注意剂量调整与疗效评估。患者用药指导①一日一次服用，若有胃肠反应可与食物同服，以减少胃肠道的刺激。②定期监测肝功能及血清尿酸，若有异常症状等应该及时咨询专科医师或药师。③不宜自行加减药物剂量，过量则会出现不良反应，少量则无治疗效果。④定期做视力、视野、眼底、色觉的检查。注意服药期间的视力变化，若异常，立即联系医师或药师。吡嗪酰胺在酸性环境中有较强的杀菌作用，在中性和碱性环境中几乎无抑菌作用，进入脑脊液的穿透力很强。与异烟肼、烟酸或其他相似的药物有交叉过敏反应。用药监护①孕妇禁用；儿童、严重肝功能减退、痛风、糖尿病、血卟啉病患者慎用。②不良反应有肝损害、关节疼痛、厌食、恶心和呕吐、排尿困难、发热等。肝损害为其最常见和最严重的副作用，定期监测肝、血清尿酸。③药物相互作用：与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒等合用，可影响药物疗效，宜调整剂量，以便调整高尿酸［14］。可抑制苯妥英的代谢，增加苯妥英的毒性，出现共济失调、反射亢进、眼球震颤等。患者用药指导①定期监测肝、血清尿酸，若有异常咨询医师或药师。②以空腹顿服为佳，服药出现胃肠道刺激症状，可考虑分次服用。③服药期间嘱患者增加饮水量，如已出现关节疼痛应遵医嘱口服别嘌醇增加尿酸排泄，还可口服阿司匹林缓解疼痛。④服药期间避免暴晒，以防出现皮肤发红、皮疹等光敏反应，一般48h内恢复正常，不必停药。对氨基水杨酸钠只对结核杆菌有抑菌作用。它是对氨基苯甲酸的同类物，通过对叶酸合成的竞争抑制作用而抑制结核杆菌的生长繁殖。适用于结核杆菌所致的肺及肺外结核病［15］，静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎及急性扩散性结核病。用药监护①对本品及其他水杨酸类药过敏者禁用；充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、严重肝、肾功能损害者慎用。②不良反应常见瘙痒、皮疹、关节酸痛、嗜酸性粒细胞增多、下背部疼痛、尿痛或排尿烧灼感（结晶尿）、血尿；月经失调、发冷、男性性欲减低、皮肤干燥、颈前部肿胀、体重加重（甲状腺肿，黏液水肿）；眼或皮肤黄染（黄疸、肝炎）；发热、头痛、皮疹、咽痛、乏力等。③药物相互作用：与链霉素和异烟肼合用，能延缓结核杆菌对后两者耐药性的产生。可影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。可增强抗凝药的作用，口服抗凝药的剂量应适当调整。与乙硫异烟胺合用可增加不良反应。丙磺舒或磺吡酮与氨基水杨酸类合用，可减少后者从肾小管的分泌量，导致血药浓度增高和持续时间延长及毒性反应发生。④静脉滴注的液体应现配现用，滴注时应避光，5h内滴完，变色后不得使用。患者用药指导①进餐、餐后服用减少对胃的刺激。肠溶片可减轻胃肠道反应。②与碳酸氢钠同服，尿液中性或稍偏碱性，可减少结晶尿的发生，但可能破坏肠溶片。③发生变态反应、发热、咽喉痛、皮疹、异常出血等，应立即停药，及时咨询医师或药师。④定期做肝、肾功能检查。⑤可由乳汁中排泄，哺乳期妇女须权衡利弊后选用。左氧氟沙星是广谱抗菌药物，主要用于一线药物治疗不能耐受或耐药结核菌的感染患者［16，17］，尤其适应于抗结核药物性肝损害高危人群［18，19］。口服和静滴吸收均好，左氧氟沙星属于浓度依赖型抗菌药物，抗结核剂量0.48、每日一次用药更加科学，不主张0.2g、每日二次用药。.1用药监护①婴幼儿、孕妇、哺乳妇女、18岁以下患者、癫痫病史者禁用。肝、肾功能受损者、有中枢神经系统疾病史者、高龄患者均应慎用。②常见不良反应有消化道反应、失眠、头晕、耳鸣、幻觉、视觉异常、偶有震颤麻木感；皮疹、光敏反应；跟腱炎或跟腱断裂；可引起血肌酐酸、尿素氮升高，大剂量可致结晶尿，偶见血尿等。③药物相互作用：与华法林、氨茶碱伍用，应注意用药剂量调整，防止药物过量产生的不良反应。不宜与含铝、镁药物及钙、铁、锌合用，可以形成鳌合物而影响吸收。与碳酸氢钠同服，可促使结晶尿的发生。④静脉滴注每100mL不得少于60min，过快易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。.2患者用药指导①用药后避免日光照射，也可涂抹防晒霜预防光敏毒性。②宜空腹服用，与含钙、铁、铝等药物或食物至少间隔1h。同时多饮水，避免产生结晶尿。③不宜擅自调整静脉注射滴注速度，以防出现严重不良反应。④服用期间，有胃部不适或有其他不适，请及时咨询医师或药师。总之，药师是患者用药的监护指导者，全面、更细致临床药学服务在肺结核患者用药治疗中起着重要的作用［20］。通过实践表明，采取多种形式用药监护与指导，对患者及其家属进行结核病防治用药知识的健康教育，鼓励患者之间进行交流，对于提高患者的用药依从性及家属督促患者服药的责任心，保障结核病用药安全起着十分重要的促进作用。只要在临床用药工作中认真加以监测，及时发现，正确处理，一定会减轻不良反应的发生，肺结核的治愈率也会逐步提高。［参考文献］［1］唐神结，高文.临床结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：46-50.国家基本药物临床应用指南编委会.国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2009年版基层部分［M］.北京：人民卫生出版社，2009：378-384.［3］肖和平.耐药结核病化学治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2011：66-72.［4］周宁.抗结核一线药物耐药机制临床特点分析［J］.中国药物经济学，2012，（4）：125-126.[5]隋忠国，苏乐群，孙伟.临床合理用药指导[M].北京：人民卫生出版社，2010：167-184.[6]贾忠，吴晶，马建军，等.一线抗结核药物肝损害的研究现状[J].中国防痨杂志，2013，35（6）：468-471.[7]兰小媛.肺结核病人服用抗结核药物依从性指导[J].全科护理，2010，8（22）：2030.李艳霞，钟凯惠，孙婵娟，等.抗结核药睡前顿服法对流动人口患者服药依从性的影响[J].护理学杂志，2012，27（5）：27-28.[9]朱珊梅.抗结核药物的合理应用及研究进展[J].海峡药学，2010，22（2）：123-125.[10]崔玉霞，段玉娟.抗结核药物不良反应分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（4）：40.[11]李志东.