肝癌的外科治疗

关于肝癌的外科治疗一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系第2页,共91页，2024年2月25日，星期天第3页,共91页，2024年2月25日，星期天膈面观脏面观（二）肝脏的韧带

1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带

第4页,共91页，2024年2月25日，星期天（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段

第5页,共91页，2024年2月25日，星期天Couinaud8段法第6页,共91页，2024年2月25日，星期天（四）肝脏的管道系统

1.Glisson系统

2.肝静脉系统第7页,共91页，2024年2月25日，星期天（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门第8页,共91页，2024年2月25日，星期天二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%

东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

第9页,共91页，2024年2月25日，星期天第10页,共91页，2024年2月25日，星期天

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾

31.68/10万（男性）第一位第11页,共91页，2024年2月25日，星期天（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万

1990―1992年17.83/10万第12页,共91页，2024年2月25日，星期天人群分布：发病率越高，年龄越轻

莫桑比克

20岁

广西扶绥

42.5岁

江苏启东

48.5岁

甘肃

55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥

5.46:1

江苏启东

3.46:1

甘肃

1.6:1第13页,共91页，2024年2月25日，星期天三．肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变第14页,共91页，2024年2月25日，星期天（一）HBV感染与肝癌的关系

1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆

69.0-84.7%

台湾

80.0%

香港

80.4%

日本

37.7%

意大利

17.0%

非洲

14.0-47.1%第15页,共91页，2024年2月25日，星期天（2）.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10万

HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10万

HBV（-）19253人5.0/10万

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）第16页,共91页，2024年2月25日，星期天2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长第17页,共91页，2024年2月25日，星期天（二）HCV感染与肝癌的关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家

50%

日本、西班牙、意大利

>70%发展中国家

13.3–38.5%我国

7.5–12.9%

上海

11.1–28.6%

台湾

12.6–37.2%

香港

9.2%第18页,共91页，2024年2月25日，星期天（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

双阳性 40．05 70．07 第19页,共91页，2024年2月25日，星期天（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系

AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致

湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑

AFT摄入量与肝癌发生正相关

AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L

改粮后肝癌的发病率显著下降第20页,共91页，2024年2月25日，星期天（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行第21页,共91页，2024年2月25日，星期天四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶第22页,共91页，2024年2月25日，星期天五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、

Ⅲ、Ⅳ级第23页,共91页，2024年2月25日，星期天巨块型第24页,共91页，2024年2月25日，星期天结节型第25页,共91页，2024年2月25日，星期天弥漫型第26页,共91页，2024年2月25日，星期天小癌型第27页,共91页，2024年2月25日，星期天六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向第28页,共91页，2024年2月25日，星期天（二）体征

亚临床期（早期）：多无阳性体征

临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等第29页,共91页，2024年2月25日，星期天（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等第30页,共91页，2024年2月25日，星期天（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊第31页,共91页，2024年2月25日，星期天门静脉癌栓第32页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌肝内转移第33页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌骨转移第34页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌肺转移第35页,共91页，2024年2月25日，星期天（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死第36页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌破裂第37页,共91页，2024年2月25日，星期天七、肝癌的诊断

1个核心：早期

2个要求：定性诊断，定位诊断

3个要素：有临床表现者或高危人群

+血清学依据+影像学依据第38页,共91页，2024年2月25日，星期天（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)

胸片、B超、CT、MRI、血管造影等第39页,共91页，2024年2月25日，星期天甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：《常见恶性肿瘤诊断规范，1999》AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。

AFP20-200μg/L，密切随访可发现早期肝癌。第40页,共91页，2024年2月25日，星期天甲胎蛋白异质体甲胎蛋白LCA结合型----肝癌

LCA非结合型----肝病，胚胎源性，转移性。

LCA：小扁豆凝集素第41页,共91页，2024年2月25日，星期天第42页,共91页，2024年2月25日，星期天第43页,共91页，2024年2月25日，星期天第44页,共91页，2024年2月25日，星期天第45页,共91页，2024年2月25日，星期天第46页,共91页，2024年2月25日，星期天(二）肝癌的早期诊断和小肝癌

早期诊断的方法

对象：高危人群——男性，年龄＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊断成立

第47页,共91页，2024年2月25日，星期天（三）AFP阴性肝癌的诊断

AFP阳性率：60～70%

其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、

α1-岩藻糖甙酶

诊断方法临床表现、高危人群其他肿瘤标志物肝功能，HBV、HCV感染指标

B超、CT、MRI

必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断

1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高

2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤第48页,共91页，2024年2月25日，星期天(四）、鉴别诊断一、AFP（+）病例的鉴别诊断

活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（—）病例的鉴别诊断转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病

第49页,共91页，2024年2月25日，星期天第50页,共91页，2024年2月25日，星期天第51页,共91页，2024年2月25日，星期天第52页,共91页，2024年2月25日，星期天（五）肝癌的临床分期一、我国1977年的分期标准Ⅰ期（早期）：无明显肝癌症状和体征Ⅱ期（中期）：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期依据Ⅲ期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期

T：肿瘤体积、数量、血管侵犯

N：淋巴结转移

M：远处转移第53页,共91页，2024年2月25日，星期天八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科

3种常用：切除、TACE、PEI

3个原则：早期、综合、积极第54页,共91页，2024年2月25日，星期天（一）肝癌的治疗方法及其选择

方法

外科：手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻(冷和热)

肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、

TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药第55页,共91页，2024年2月25日，星期天选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位

肝切除术选择可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE

不可切除者小、单发PEI、射频晚期

免疫、生物治疗、中医中药第56页,共91页，2024年2月25日，星期天1、肝切除术

适应症：a.全身情况

b.肝功能

c.肿瘤

术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除

疗效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

第57页,共91页，2024年2月25日，星期天规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除第58页,共91页，2024年2月25日，星期天右半肝切除术第59页,共91页，2024年2月25日，星期天第60页,共91页，2024年2月25日，星期天第61页,共91页，2024年2月25日，星期天第62页,共91页，2024年2月25日，星期天局部根治性肝切除第63页,共91页，2024年2月25日，星期天2、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%第64页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌TACE治疗第65页,共91页，2024年2月25日，星期天3、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

疗效：5年生存率19%第66页,共91页，2024年2月25日，星期天第67页,共91页，2024年2月25日，星期天（二）肝癌治疗的三个原则

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%第68页,共91页，2024年2月25日，星期天综合

1+1＞1

复发率(%)3年生存率(%)

切除

48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

综合治疗方案的优化

对手术切除：复发率↓生存↑对非手术切除：二期切除↑带瘤生存时间↑第69页,共91页，2024年2月25日，星期天积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）

5年生存率：61.0～64.5%

复发→再切除→再切除（复发再切除）

5年生存率：35.4～43.6%第70页,共91页，2024年2月25日，星期天肝癌二期切除第71页,共91页，2024年2月25日，星期天存在问题

复发：5年复发率70-80%

目前防治定期随访早诊早治再手术综合治疗

复发机制？

中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI

更有效方法？第72页,共91页，2024年2月25日，星期天小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效第73页,共91页，2024年2月25日，星期天第三节、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：

隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型第74页,共91页，2024年2月25日，星期天三、诊断

1、女性，30-50岁

2、B超：强回声

3、CT：充填良好

4、MRI：T1低信号，T2为高信号四、治疗

1、观察随访（小）

2、手术治疗：肝切除，捆扎

3、放射介入：肝动脉栓塞

4、放疗第75页,共91页，2024年2月25日，星期天第76页,共91页，2024年2月25日，星期天第四节、肝囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现

多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸第77页,共91页，2024年2月25日，星期天四、诊断

B超其他（CT、MRI）五、治疗

观察、随访

B超引导下穿刺抽液手术（囊肿开窗术等）第78页,共91页，2024年2月25日，星期天第79页,共91页，2024年2月25日，星期天

第五节肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

虫卵

人、羊、猪

肝脏发育

棘球蚴

(终宿主)(中间宿主)

外囊→纤维包膜包虫角质层—营养内囊生发层—本体第80页,共91页，2024年2月25日，星期天二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀胆道：黄疸门静脉：腹水、门脉高压下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克第81页,共91页，2024年2月25日，星期天三、诊断及鉴别：(一)诊断：1.牧区生活史；2.临床表现；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，钙化环；4.包虫皮内试验(Casoni试验)：5.补体结合试