膈肌膨升症麻醉病例讨论

关于膈肌膨升症麻醉病例讨论病史摘要女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？”

2.膈膨升症？

3.肺部感染

4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术第2页,共38页，2024年2月25日，星期天病史摘要主诉：腹痛伴胸闷,气促9天简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示：1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液2.左膈膨升症。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天病史摘要简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1.考虑膈疝可能性大2.双肺感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。

既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天术前体格检查体温38.2℃脉搏136次/分呼吸26次/分血压134/85mmHg查体颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音第5页,共38页，2024年2月25日，星期天术前实验室检查血常规、凝血分析、肾功、电解质大致正常肝功示白蛋白31.8g/L总蛋白61.7g/L第6页,共38页，2024年2月25日，星期天术前实验室检查血气分析PH7.42PCO2

46mmHgPO2115mmHgHCO3¯29.8mmol/LBe5.3mmol/L第7页,共38页，2024年2月25日，星期天术前影像学检查第8页,共38页，2024年2月25日，星期天术前影像学检查第9页,共38页，2024年2月25日，星期天术前影像学检查第10页,共38页，2024年2月25日，星期天术前影像学检查第11页,共38页，2024年2月25日，星期天入室后监测体重

60Kg（估计）体温38.2℃心率125次/分呼吸24次/分血压134/78mmHg未吸氧SpO2

84%吸氧4L/分SpO2

94%听诊左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天入室后监测1:25血气分析PH7.44PCO2

42mmHgPO2

46mmHgHCO3¯

28.1mmol/LBe4.1mmol/L第13页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉经过患者1:15入室后行心电监护1:30取半卧30º行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸F14次/分VT500mlHR122次/分BP118/65mmHgSPO298%PETCO260mmHg

气道压27cmH2O第14页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉经过1:36患者取右侧90º卧位，外科消毒铺单1:37气道压升高到36~39cmH2OPETCO268~73mmHgSpO2进行性下降到82%心率进行性升高到140~145次/分

血压下降到102/54mmHg左右患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液双上肺明显湿罗音第15页,共38页，2024年2月25日，星期天考虑什么体位变化脏器上抬？心脏受压？肺水肿？是否发生了心衰？还有其他原因吗？第16页,共38页，2024年2月25日，星期天如何处理急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰急查心肌酶谱肌钙蛋白B型钠尿肽等（8:00报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转第17页,共38页，2024年2月25日，星期天急查血气分析2:05血气分析PH7.36PCO298mmHgPO2114mmHgHCO3¯54.0mmol/LBe26.8mmol/L3:15血气分析PH7.31PCO259mmHgPO2263mmHgHCO3¯28.8mmol/LBe3.1mmol/L第18页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉经过心率下降至120~125次/分，SPO2经手控呼吸后进行性升高到96~98%。气道压32~35cmH2O，PETCO250~55mmHg双肺干湿罗音逐渐减少再次侧卧至30º时，患者再次出现心率加快，氧饱和度降低。因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术。4:00带气管导管返病房，给予进一步辅助治疗。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天后继处理

患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天术前血气分析2月11日10:50血气分析PH7.47PCO241mmHgPO2103mmHgHCO3¯29.8mmol/LBe6.1mmol/L第21页,共38页，2024年2月25日，星期天入室后监测14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压心率120次/分呼吸22次/分血压132/82mmHgSPO296%左右PETCO256mmHg听诊左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术经过14:45麻醉诱导静吸复合麻醉（单腔气管插管）F14次/分VT500mlHR118次/分BP122/71mmHgSPO299%CVP6.5cmH2O

气道压26cmH2OPETCO254mmHg第23页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉经过14:55患者取右侧90º卧位患者再次出现气道压升高到36~39cmH2OPETCO265~70mmHg！SPO2进行性下降到86%！心率进行性升高到130~135次/分！！

患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液纤支镜检查示气管腔内大量淡红色痰液，右侧支气管腔尤为严重第24页,共38页，2024年2月25日，星期天紧急处理~~

急使患者平卧位手控辅助呼吸纤支镜间断吸痰经以上处理后心率复降至120次/分，SpO2升高到96%。气道压32cmH2O，PETCO256~60mmHg第25页,共38页，2024年2月25日，星期天麻醉及手术经过16:15患者取右侧45º上身稍高卧位，手术开始，术时2小时，出血300ml。全程间断推注咪达唑仑，芬太尼，维库溴铵，滴注丙泊酚维持麻醉，输液2000ml(晶体1000ml,胶体1000ml),未输血。全程手控辅助呼吸，据血氧饱和度情况间断用纤支镜吸取气管内痰液。心率逐渐下降，氧饱和度逐渐上升。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天手术探查所见

左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼胝样粘连，左侧胸腔下部外侧见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体，左下肺前基底段见长约2cm肺破口，深约2cm，手控呼吸膨肺时见少量气体溢出。左侧胸腔下部纵膈面、心包、膈神经及左下肺内基底段表面被覆8cm×6cm×1cm纤维板并挛缩粘连，心脏搏动及肺复张受限。左侧膈肌膨升至第三前肋水平，未见膈肌破口及腹腔内容物。第27页,共38页，2024年2月25日，星期天手术名称术后诊断1.膈肌膨升症2.肺部感染

3.脓胸左侧脓气胸廓清术+膈肌折叠缝合术+左下肺修补术+胸腔闭式引流术18:15术毕后患者平卧，行纤支镜气管内灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天术中血气分析18:10血气分析PH7.38PCO253mmHgPO2146mmHgHCO3¯30.6mmol/LBe5.7mmol/L第29页,共38页，2024年2月25日，星期天出室状态18:45带气管导管出室，病房给予呼吸机SIMA呼吸模式支持治疗。出室状态

HR108次/分BP112/70mmHgCVP10.5cmH2OSpO298%PETCO247mmHg气道压24cmH2O第30页,共38页，2024年2月25日，星期天问题讨论？1.患者两度翻身后即出现气道压增高，SpO2下降的主要原因是什么？2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么经验教训？第31页,共38页，2024年2月25日，星期天

气道压增高,SpO2下降的主要原因？

心衰？OR其它？第32页,共38页，2024年2月25日，星期天术中探查情况1.左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体(脓胸)2.手控呼吸膨肺时左侧见少量气体溢出(肺破口)3.纤支镜检查示气管腔内大量脓液，右侧支气管腔尤为严重(体位引流)第33页,共38页，2024年2月25日，星期天术中探查情况4.左侧胸腔内淡红色脓液与导管引流出液体性状基本一致5.间断用纤支镜吸取气管内脓液、痰液,氧饱和度逐渐上升第34页,