消化性溃疡(医学院)

消化性溃疡

Pepticulcer,PU江苏省苏北人民医院消化科朱海杭苏北医院朱海杭1定义病因单一或多种，特异或非特异，长期作用病机损伤Damage＞

修复regeneration→炎症inflammation胃酸激活胃蛋白酶自身消化层次黏膜层黏膜下层肌层病理发红充血糜烂炎溃疡临床上腹痛为主；上腹胀为主；并发出血梗阻穿孔癌变转归慢性；复发性；并发症；苏北医院朱海杭2正常胃粘膜炎症糜烂溃疡形成炎症

糜烂

溃疡苏北医院朱海杭3酸性胃液接触部位溃疡：消化性溃疡消化性溃疡（酸相关性）常见(90%)胃溃疡十二指肠溃疡少见(10%)食管下段溃疡胃大部切除术后空肠上段溃疡异位胃粘膜Meckel憩室溃疡下列情况不是消化性溃疡口腔溃疡、小肠溃疡、结肠溃疡、直肠溃疡苏北医院朱海杭4流行病学发生率：180/10万、现有病人2000万患病率人群中5-10%患过检出率内镜10-30%,GU:DU=2-3:1地区性全球性,城市高于农村,南方多于北方年龄青壮年多见，20-50岁，老年比例上升性别男性多见，男女之比2-5:1流行特征政治、经济、文化、季节相关性苏北医院朱海杭52010年上海流行病调查3600人参加调查,3153人完成调查同意胃镜检查1030人检出消化性溃疡176例(17.2%)十二指肠球部溃疡136例胃溃疡62例(2:1)幽门螺杆菌阳性73.3%无临床表现者72.3%苏北医院朱海杭6病因外源性生物细菌（幽门螺杆菌HP）病毒（急性胃肠型感冒）霉菌化学药物:NSAIDS,化疗药,抗菌素,乙醇食物:辛辣麻酸咸内源:十二指肠胃(胆汁)反流物理暴饮，暴食，烫食，冷食，硬食，不食受凉,医疗：胃管，放疗,内镜治疗内源性生理年龄，性别，体型（消瘦），遗传家族、血型心理应激,抑郁，紧张，焦虑，失眠病理消耗疾病,营养不良,自身免疫,肝胆胰心肺肾功能不全苏北医院朱海杭7侵袭因素和保护因素侵袭因素保护因素胃酸：最主要的侵袭因素粘液屏障胃蛋白酶：PH<4被激活粘液碳酸氢盐屏障HP：最常见病因黏膜下血流量胆盐上皮细胞更新乙醇前列腺素药物：NSAID表皮生长因子苏北医院朱海杭8无酸不成溃疡：PH学说壁细胞数增加>10亿或功能亢进:青年男性负反馈：十二指肠刹车失灵对分泌刺激物质敏感性↑M受体：迷走神经张力↑脑力劳动者H2受体：炎症→肥大细胞→组织胺→炎症→G受体：胃泌素↑胃窦扩张（胃动力↓）特点：BAO增高，MAO20-50%增高，>10mmol/H苏北医院朱海杭9胃酸激活胃蛋白酶自身消化全胃主细胞分泌胃蛋白酶pH﹤4时酸活激，pH依赖性，pH>4时失活降解蛋白质，自身消化作用对胃粘膜具有侵袭作用消化性溃疡苏北医院朱海杭10无菌不成溃疡:HP学说HP学说HP阳性，80-100%HP根治，PU85-95%治愈HP根治，复发少<5%但是：人群60-80%阳性仅15%发病，并非绝对因素苏北医院朱海杭11胃排空障碍和胆汁反流胆汁反流原因幽门括约肌功能障碍高脂饮食吸烟毕II术后残胃胆汁的作用洗涤剂作用去除粘液层破坏胃粘膜屏障苏北医院朱海杭12非甾体抗炎药NSAID发生率：10-30%12-30%GU,2-19%DU并发症：1-4%出血穿孔危险因素：高龄合用药HP感染机制：cox1抑制PGE减少苏北医院朱海杭13遗传易感性部份有家族史,非遗传性疾病存在易感性青少年,男性,消瘦,O型血苏北医院朱海杭14胃粘膜屏障修复作用减弱第一层：粘液-碳酸氢盐屏障粘液分泌减少正常0.25-0.5mm厚HCO3—分泌减少正常占胃酸分泌10-15%第二层：上皮细胞紧密连接表皮生长因子↓前列腺素细胞保护作用↓第三层：胃粘膜血流粘膜血流量↓病因：营养不良、缺氧、贫血、出血、休克、动脉硬化苏北医院朱海杭15pH2pH7胃腔胃粘膜屏障防御机制破坏李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护—基础与临床.2004年第1版:P4上皮细胞分泌HCO3-,扩散入粘液,中和胃腔中反弥散来的H+完整的胃上皮细胞膜及细胞间紧密连接构成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是维持该屏障的必需条件当机体遇到有害因素强烈攻击时，仅依靠自身的防御修复能力无法维持损伤与保护的平衡H+反弥散至胃黏膜胃上皮屏障破坏胃粘膜血流下降消化性溃疡16苏北医院朱海杭16发病机理侵袭因素↑↓↓粘膜屏障破坏易患因素↑↓←保护因素↓

炎症→糜烂→溃疡胃酸胃蛋白酶自身消化苏北医院朱海杭17DU和GU比较：病因病机比例DU75%GU25%病因发病机理侵袭因素增强保护因素减弱Hp阳性90%70-80%口服NSAID5%25%局部刺激不明显相关相关，高盐食物应激相关不相关血型O型不相关病理生理胃酸BAO/MAO增高正常或偏高胃排空增快减慢血胃泌素正常增高（胃窦扩张）苏北医院朱海杭18病理：溃疡形态特征比较点DUGU部位90%球部90%胃角（界带）形态卵圆、线形、霜斑卵圆大小﹤1Cm<2Cm数目单发、多发、对吻单发、多发复合性溃疡：十二指肠和胃同时存在溃疡苏北医院朱海杭19内镜下消化性溃疡形态胃溃疡十二指肠球部溃疡苏北医院朱海杭20溃疡内镜分期分期溃疡出血白苔充血水肿A1++++A2+--+H+---S+/----苏北医院朱海杭21溃疡Forrest分型出血性Ia

喷射出血Ib

活动渗血，再出血率90%活动性IIa

血管裸露IIb血块附着IIc黑色基底再出血率30-50%%愈合型III基底洁净再出血率10%苏北医院朱海杭22病理：溃疡切面切面形态：渗出层：白苔纤维坏死层炎症肉芽肿层疤痕层（手术中发现胃壁乒乓球样胼胝）临床意义活检时应取溃疡边缘组织而不是溃疡底部苏北医院朱海杭23临床特征：上腹痛为主要表现典型型(20-30%)上腹痛特征：慢性、周期性、节律性饱腹痛---GU空腹痛---DU非典型50-60%上腹部症状无特征性无症状型（沉默性）10-15%以并发症为首发表现苏北医院朱海杭24临床特征：其它症状和体征反涎、反酸、反苦水、反胃嗳气、恶心、呕吐畏食（非纳差，厌食）→体重减轻自主神经表现：失眠、缓脉、多汗、流涎上腹部压痛指痛试验（+）提示活动性溃疡苏北医院朱海杭25DU和GU比较：临床DUGU年龄青壮年中老年，大10岁发生率较常见（2-4）常见（1）腹痛特征空腹痛餐前痛，夜痛饱腹痛餐后痛进食变化频食，嘈杂畏食癌变性否1%以下复发率高低苏北医院朱海杭26特殊类型的消化性溃疡病理巨大溃疡多发性溃疡复合性溃疡球后溃疡幽门管溃疡食管下段溃疡临床应激性溃疡老年性溃疡难治性溃疡无症状溃疡苏北医院朱海杭27复合性溃疡胃和十二指肠溃疡同时存在DU先于GU发生易幽门梗阻、出血、穿孔胃溃疡癌变可能性小苏北医院朱海杭28幽门管溃疡50-60岁好发胃酸增高缺乏典型临床表现：腹痛无节律及周期性易出现出血、穿孔、梗阻抗酸剂治疗无效需手术治疗苏北医院朱海杭29球后溃疡夜痛、背痛明显胰腺病变：俯卧好转球后溃疡：进食好转易出血抗酸剂治疗无效苏北医院朱海杭30巨大溃疡直径大于2公分溃疡药物治疗疗效差，愈合慢易发生慢性穿孔苏北医院朱海杭31老年性消化性溃疡症状不典型，上腹痛无节律，多由止痛药引起贫血消瘦多见胃溃疡多于球部溃疡胃体上部高位巨大溃疡多见需与胃癌相鉴别动脉硬化治疗愈合时间长苏北医院朱海杭32无症状性溃疡沉默性silenceulcer15%无上腹部症状，以出血穿孔为首发症状中老年病人多见NSAID溃疡半数无上腹部症状苏北医院朱海杭33胃泌素瘤（胃多发性溃疡）Zolling-Ellison综合症（胰胃泌素瘤）胃十二指肠空肠多部位多发性溃疡易出血、穿孔、梗阻、复发BAO分泌过度常伴腹泻苏北医院朱海杭34特殊溃疡特征抗酸治疗无效易出血溃疡幽门管溃疡球后溃疡低胃酸胃溃疡巨大溃疡癌性溃疡幽门管溃疡球后溃疡胃泌素瘤苏北医院朱海杭35病理转归turnover愈合healing自愈naturalcure：4-8周治愈medicinecure：2-4周并发症complication出血bleeding;hemorrhage20-30%穿孔perforation;piercing;shothole5-10%幽门梗阻pyloricobstruction2-4%癌变canceration;1%苏北医院朱海杭36上消化道出血UGIB15-25%并发出血10-25%以出血为首发症状DU多于GU，幽门管溃疡、球后溃疡、胃泌素瘤易出血出血量与被侵蚀血管有关、与溃疡大小无关老年人出血率低，但出血量大出血前多有诱因、症状加重，出血后腹痛缓解再出血率高苏北医院朱海杭37穿孔近年来发生率下降，发生率1-5%三种形式：急性游离性、慢性透壁性，亚急性急性游离穿孔多见于男性及球溃病人急性腹痛→缓解→加重→休克腹膜炎征、气腹征慢性透壁性：腹痛较重、持续、腰痛苏北医院朱海杭38幽门梗阻多见于球溃及幽门管溃疡发生机理：内科性(痉挛、水肿)外科性(疤痕)胃潴留征上腹不适少有上腹痛呕吐：发酵隔宿胃内容物脱水、碱中毒胃型、振水音内科保守治疗（解痉消肿）一周无效，手术治疗（远端胃大部切除毕罗氏I或II式）苏北医院朱海杭39癌变多见于胃溃疡（<1%)，球溃一般不会发生癌变胃溃疡治疗后一定要复查！癌变常发生在溃疡边缘下列情况应警惕胃溃疡癌变4-6周正规治疗无效者-难治性胃溃疡疼痛节律消失报警症状(消瘦、贫血、纳差、乏力、OB+)胃镜和钡餐检查不能排除恶变者苏北医院朱海杭40辅助检查形态：上消化道内镜（EGD）钡餐（GI）功能：胃液分析胃动力胃泌素病因：HP检查苏北医院朱海杭41形态学检查：EGD和GI比较EGDGI诊断正确性高：溃疡低：龛影、钡斑检查痛苦性普通，无痛无痛X线病理活检可不可HP诊断可不可病变定位欠准确准确检查价格350元+500元280元临床选择首选次选苏北医院朱海杭42龛影niche钡斑bariumfleck苏北医院朱海杭43幽门螺杆菌测定侵入性试验快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色检查微需氧培养聚合酶联反应（PCR）非侵入性试验13C-或14C-尿素呼气试验（13C-/14C-UBT）复查首选血HP抗体IgG大便HP抗原测定苏北医院朱海杭4413C-或14C-尿素呼气试验

非侵入性首选、简便、费用低苏北医院朱海杭45胃液分析基础胃酸排出量BAOmmol/l最大胃酸排出量MAOmmol/h正常＜5＜20十二指肠溃疡5-1040-60胃泌素瘤＞10＞60苏北医院朱海杭46胃动力学胃电图：节律紊乱，慢律波24小时食管胃酸及胆红素测定贲门及幽门压力测定胃排空测定：BUSR，同位素，GI苏北医院朱海杭47诊断确定诊断上腹部症状群内镜：溃疡形成临床分期活动期静止期病因诊断苏北医院朱海杭48鉴别诊断：慢性上腹痛胃癌：Bormmon氏型溃疡性，早期II型功能性消化不良FD(非溃疡性消化不良NUD)慢性胃炎慢性胆襄炎胆石症胃泌素瘤(Zolling-Ellison综合症）慢性胰腺炎苏北医院朱海杭49胃溃疡与胃癌溃疡型鉴别胃溃疡Cancerousulcer胃癌溃疡型Ulcerouscancer年龄中青年多见中年以上多见胃酸正常或偏低真性胃酸缺乏溃疡直径多<2.5cm多>2.5cm龛影光，壁外粗，壁内皱襞星状集合征融合中断征内镜形态规则溃疡不规则溃疡病理活检炎性组织癌组织苏北医院朱海杭50治疗目的和方法目的消除病因控制症状促进愈合减少并发症防止复发方法一般治疗药物治疗并发症治疗手术治疗苏北医院朱海杭51病因治疗外源性生物细菌（幽门螺杆菌HP）病毒（急性胃肠型感冒）霉菌化学药物:NSAIDS,化疗药,抗菌素,乙醇食物:辛辣麻酸咸内源:十二指肠胃(胆汁)反流物理暴饮，暴食，烫食，冷食，硬食，不食受凉,医疗：胃管，放疗,内镜治疗内源性生理年龄，性别，体型（消瘦），遗传家族、血型心理应激,抑郁，紧张，焦虑，失眠病理消耗疾病,营养不良,自身免疫,肝胆胰心肺肾功能不全苏北医院朱海杭52一般治疗饮食过去：少吃多餐、清淡易消化、多饮牛奶现在：一日三餐、清淡易消化、少饮牛奶生活：动宜度、行宜缓、居宜静、衣宜则、心宜宽戒除不良嗜好烟：少吸，短吸，浅吸，不吸酒：少饮，淡饮，饱饮，不饮戒除损伤性药物：少服，饱服，不服苏北医院朱海杭53药物治疗动力促动剂：多潘立酮，莫沙比利，曲美布丁解痉剂：得舒特，652-2胃酸抑酸剂：PPI奥咪拉唑；H2RA雷尼替丁补酸剂：柠檬汁，VC，醋，山渣护膜铝碳酸镁，枸椽酸铋钾，杀菌阿莫西林，克拉霉素，替硝唑，，左氧氟沙星，痢特灵苏北医院朱海杭54Hp疗法：清除和根除Hp抗菌要求：敏感性↑、耐酸性↑、透性性↑、耐药性↓克拉霉素、替硝唑阿莫西林,克拉霉,替硝唑,左氧氟沙星,痢特灵用药原则：联合：以PPI或DeNol为基础选其一，加二种抗菌素剂量：常规剂量短程：7-10天间歇：未定，每6月检查一次苏北医院朱海杭55PH疗法：控制胃酸目的：PH﹥4胃蛋白酶失去自身消化能力降低空腹、夜间胃酸分泌药物：制酸制：直接中和胃酸抑酸制：壁细胞抑制剂苏北医院朱海杭56壁细胞抑制剂受体抑制M受体↓阿托品H2受体↓西米替丁，雷尼替丁法莫替丁，尼扎替丁G受体↓丙谷按受体兴奋SS受体↑奥曲肽、生长抑素DA受体↑多巴胺PGE受体↑米索前列醇信使CBD↓硝苯吡啶效应器PPI质子泵埃索米拉唑，奥咪拉唑兰索拉唑，潘托拉唑，雷贝拉唑苏北医院朱海杭57制酸剂:直接中和胃酸单剂：腹泻：氢氧化镁三锡酸镁便秘：氢氧化铝、碳酸钙碱中毒：碳酸氢钠复合制剂疗效好、副作用少复合剂罗内Rennie达喜Talcid安达AlmagateSuspension用法：空腹时服剂量要大次数要多混悬咀嚼苏北医院朱海杭