缺血性脑卒中急性期的血压管理

关于缺血性脑卒中急性期的血压管理20ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈04060缺血血流减少血流正常脑组织对血流的依赖性820第2页,共51页，2024年2月25日，星期天血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）：人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：平均动脉压(MAP)=60～140mmHgMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP（颅内压）第3页,共51页，2024年2月25日，星期天Bayliss效应020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第4页,共51页，2024年2月25日，星期天（快速波动）高血压对脑循环的影响当血压>220/120mmHg或<90/60mmHg，脑血管将失去这种自身调节功能MAP快速下降超过60mmHg，脑血流量随血压下降而快速降低，产生脑缺血MAP快速上升超过140mmHg，脑血流量随血压升高而急剧增加，引起脑水肿个体差异可上下浮动10-20mmHg第5页,共51页，2024年2月25日，星期天（缓慢波动）高血压对脑循环的影响慢性高血压可改变脑血流的自动调节，使调节曲线右移，调节上限上移，保证在较高血压状态下脑血流量恒定，脑毛细血管压正常一般高血压时自动调节的下限为80-100mmHg，接近正常时的平均动脉压，上限为180-200mmHg，有时甚至达到250mmHg第6页,共51页，2024年2月25日，星期天高血压对脑循环的影响自动调节范围上移的机制为血管平滑肌增生肥大和血管重构，同血脂水平无关正常或轻度升高的颅内压对脑血流量无影响颅内压增高超过400mmH2O时，脑灌注压降低，脑血流量下降，导致脑缺血第7页,共51页，2024年2月25日，星期天高血压对脑循环的影响大部分缺血性卒中病人具有高血压史，其动脉血压的基线较高，脑血流自动调节范围也较狭窄缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注血压升高CBF增加，血压降低CBF明显降低第8页,共51页，2024年2月25日，星期天高血压对脑循环的影响研究表明，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用脑卒中后，脑循环的自动调节机制受损，梗死组织周围缺血半暗区的血流灌注依赖血压变化，动脉压升高可改善这个敏感区的血流量第9页,共51页，2024年2月25日，星期天高血压对脑循环的影响较大病灶水肿，使颅内压升高，通过Cushing反应，反射性的引起血压升高，从而使脑组织保持稳定的脑血流量因此，缺血性卒中后过于积极降压有弊无利同时，适当有效的降低颅内压，不但有助于保证脑灌注，亦有利于血压的控制第10页,共51页，2024年2月25日，星期天主要内容高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理第11页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中后血压的变化脑卒中后血压多有升高或波动脑卒中一旦发生，血压立即升高，约2周左右逐渐降低到原来的90%用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑卒中患者，脑卒中后1周内收缩压降低7mmHg，舒张压降低3mmHg血压回落与卒中类型有关，据报导蛛网膜下腔出血2天血压降低到最低值，脑梗死和脑出血则为4天第12页,共51页，2024年2月25日，星期天动态血压监测，急性脑卒中后头24h血压波动显著无论是否有高血压病史，急性脑卒中患者的血压均有一短时间（数小时内）的升高，80%以上患者在24h内血压增高≥160/95mmHg即使未抗高血压治疗，其增高的血压也有自发下降趋势，在4-10天后血压自行下降趋稳定卒中后血压升高持续的时间，各家报道不一，倾向于1-2周左右脑卒中后血压的变化第13页,共51页，2024年2月25日，星期天对334例急性脑卒中患者血压观测研究显示84％的患者在入院时血压是升高的，其中一半的患者有高血压病史并接受过抗高血压治疗在入院第10天，大部分患者的血压可自然下降10-20mmHg，仅有1/3的患者血压仍处于高水平脑卒中后血压的变化第14页,共51页，2024年2月25日，星期天Broderick等在脑卒中发生后极早期（平均19分钟）开始测量血压，发现69例缺血性卒中病人中有24例在极早期收缩压超过160mmHg但其中的23例于90分钟内收缩压和舒张压明显下降，分别下降了29±22mmHg和10±14mmHg血压下降均是自发的，不是降压治疗的结果脑卒中后血压的变化第15页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中后血压升高是卒中的原因还是结果尚不能确定脑卒中后血压升高的病例中约半数有高血压病史，常伴有其它器官的高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功能衰竭等脑卒中后血压的变化第16页,共51页，2024年2月25日，星期天非高血压病患者脑卒中后出现的血压升高原因部分是由于颅内压增高引起的代偿性血压升高，即Cushing反应部分是由于各种刺激导致的短暂性、反应性升高脑卒中后血压的变化第17页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压增高的原因中枢神经机制和交感神经系统的激活可能部分参与了CNS对脑梗死或继发性脑水肿的代谢反应在脑卒中急性期血浆儿茶酚胺、肾上腺素释放增加，及其他应激激素如皮质醇分泌增多因患病入院而产生的精神紧张和焦虑，以及所谓“白大衣效应”等，但Morfis等的研究证实并不存在所谓的“白大衣效应”第18页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压增高的原因大多数认为，卒中后血压一过性升高是综合因素所致应激状态焦虑、紧张、“白大衣效应”膀胱充盈、便秘各类疼痛肢体约束带的束缚气管插管的刺激血容量不足早期既往高血压史低氧的生理反应颅内压增高等第19页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压增高的原因脑卒中如果损害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可导致自主神经功能紊乱，血压剧烈波动因为脑卒中病灶可以是破坏性的，引起血压降低；也可以呈现为刺激性的，引起血压升高；如有刺激性和破坏性共存，产生血压剧烈波动第20页,共51页，2024年2月25日，星期天主要内容高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理第21页,共51页，2024年2月25日，星期天脑血管病降压治疗的特殊性特殊情况急性期（发病1—2周内）重度脑血管狭窄其他情况同一般高血压指南第22页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压的管理脑卒中急性期血压水平对患者病情转归及预后有肯定的影响，血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“J型”关系，收缩压在160-199mmHg期间死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都较高第23页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期高血压变化的转归2/3患者即使不进行降压治疗，升高的血压也会在一周内血压下降一周内血压变异性较大血压变异性增加卒中风险增大第24页,共51页，2024年2月25日，星期天急性期血压与预后的关系急性期持续的高血压可能会加重脑水肿和出血转换及增加早期复发的危险；急性期血压升高是一种应激的保护机制，对于保护半暗带有其积极意义；缺血性卒中急性期血压的变化不是独立的，而可能只是一种伴发的表现；第25页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压的管理降压可能的获益减轻脑水肿形成降低出血转化的危险性预防进一步的血管损伤预防早期脑卒中复发等某些特殊人群：高血压脑病动脉夹层肾功能不全第26页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压的管理降压可能的危害降低半暗带区域脑灌注，增加梗死面积，从而加重神经功能缺损造成新的低灌注脑梗死第27页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压治疗神经科大夫对卒中后进行积极降压治疗是存在顾虑的。长期以来，认为降压可引起脑低灌注，尤其担心在有颅内外血管狭窄的情况下。第28页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压的管理围绕急性期脑卒中的血压变化及其合适的控制范围，国内外许多学者致力于这一研究，寻求最佳的处理原则，但目前尚无一致定论大多主张遵循慎重、适度的原则，同时应明确血压升高的原因并区分血压升高是持续的还是暂时的第29页,共51页，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上。早期高血压的干预

2008年CHHIPS预研究，但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死脑梗死和脑出血是截然不同的疾病脑梗死本身的高度异质性从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压!

第30页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压管理的原则脑卒中后脑血管自动调节机制受损急性期血压多数上升随着患者对环境的适应和脑卒中病情本身的缓解，多数患者自动调节功能可部分恢复或完全恢复到卒中前水平急性期应加强管理血压目的是保护脑组织在脑血管自动调节受损的情况下保证稳定的灌注压防止过度灌注和低灌注等个体化病灶的性质（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）部位大小等第31页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压管理原则-1严密监测血压变化，尤其在抗高血压治疗过程中积极控制过高的血压，但防止降血压过低、过快，宜缓慢进行降血压除反复测量确有显著血压升高，否则不常规降压第32页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压管理的原则-2应根据每个患者的基础血压水平的不同采取个体化的治疗原则对既往有高血压病史的缺血性卒中老年人，可维持其原有的降压治疗，根据血压情况谨慎用药由各种刺激引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪第33页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期血压处理的原则-3维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如静脉微泵控制给药）选择作用时间短、影响脑血流小的降压药在降血压过程中应注意靶器官的保护第34页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压治疗的注意点避免低血压，必要时扩容和/或儿茶酚胺类药物（肾上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）对颅内高压引起的Cushing反应，须积极脱水降低颅内压（心跳和脉搏缓慢，呼吸节律减慢，血压升高，称为库欣反应）如果急性缺血性卒中病人经抗高血压药治疗后血压确有下降，应作神经系统检查，注意有无瘫痪加重、意识水平下降等病情恶化的体征第35页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压治疗的注意点在有些情况下则需要紧急降压治疗，如：主动脉夹层动脉瘤合并高血压脑病的急性脑卒中高血压伴发脑出血转变心肌梗死急性肺水肿继发性肾功能衰竭溶栓或静脉用肝素抗凝CT显示出血性卒中如蛛血、脑出血、硬膜下血肿第36页,共51页，2024年2月25日，星期天各国脑卒中急性期血压处理的指南国家脑梗死急性期溶栓前脑出血中国>220/120>180/105>200/110维持180/105欧洲>220/120>180/110>180/105美国>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西兰>220/120>180/110MAP>130第37页,共51页，2024年2月25日，星期天EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不需治疗收缩压>220/舒张压120-140反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压>140硝酸甘油5mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mg第38页,共51页，2024年2月25日，星期天AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者收缩压<220或舒张压<120观察，除非其他重要器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐治疗卒中的早期并发症，如缺氧、颅内压增高、癫痫或低血糖收缩压>220或舒张压>121-140舒张压>140拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%硝普纳0.5µg/（kg﹒min）静滴，连续监测血压,降低10%-15%第39页,共51页，2024年2月25日，星期天B.溶栓治疗者溶栓前收缩压>185或舒张压>110拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒张压>1403.收缩压>230或舒张压>121-1404.收缩压180-230或舒张压>121-140每15min测血压1次，共2h，然后每30min测血压1次共6h，然后1h测血压1次共16h硝普纳0.5µg/（kg﹒min）静滴直至理想血压拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴第40页,共51页，2024年2月25日，星期天可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持时间副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5h初期血压↑、镇静第41页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者第42页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能第43页,共51页，2024年2月25日，星期天脑卒中急性期降压药的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害ACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用第44页,共51页，2024年2月25日，星期天脑梗死急性期血压管理收缩压在180～220mmHg或舒张压在105～120mmHg之间可不急于降血压治疗但应严密观察血压变化如果>220/120mmHg以上应缓慢降血压治疗并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg溶栓治疗前后收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等第45页,共51页，2024年2月25日，星期天脑梗死急性期血压管理选择降压药物尚无统一规范原则有效、缓和、持久、稳定降压