肥胖患者的机械通气

关于肥胖患者的机械通气病例简介基本资料：向美庄，女，69岁，北京人身高165cm,体重110kg超胖体型（肥胖指数110/1.652=40.44）主诉：“咳嗽咳痰一周，发热1天“既往史：高血压、冠心病史、OSAHS第2页,共38页，2024年2月25日，星期天现病史现病史：一周前受凉后开始出现咳嗽咳痰，为黄白粘痰，偶有血丝，自觉活动后憋气，并有低热入院后血气分析示CO2潴留（76.7），先予无创呼吸机辅助通气，12月8日早晨出现神志不清，呼之不应，氧和降至74%急查血气分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后转入RICU查胸片提示：双肺炎症，双上肺陈旧性肺结核第3页,共38页，2024年2月25日，星期天第4页,共38页，2024年2月25日，星期天入RICU时查体T37.2℃,P90次/分,R24次/分，BP160/100mmHg神志不清，躁动，双肺呼吸活动度基本正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天入院初步诊断双侧肺炎

Ⅱ型呼吸衰竭睡眠呼吸暂停综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级极高危组第6页,共38页，2024年2月25日，星期天插管前胸片第7页,共38页，2024年2月25日，星期天入ICU措施静安和力月西镇静西地兰速尿硝普钠治疗心衰及降压舒普深及拜复乐抗感染呼吸机：VA/CVT600ml,FiO2：1.0RR：16次/分PEEP:8cmH2O第8页,共38页，2024年2月25日，星期天处理后2h情况：BP106/50mmHg，HR66次/分，R16次/分,SPO295%患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰。血气分析：pH7.45PCO253.2mmHgPO252.9mmHg插管后第9页,共38页，2024年2月25日，星期天治疗思路病人：自主呼吸稳定，呼吸规律，二氧化碳逐渐下降通气策略：给予一定的通气辅助人机协调性好的模式尽快脱机通气方式选定：PSV为主比较好，有较好的人机协调性，更利于脱机。第10页,共38页，2024年2月25日，星期天大潮气量策略大潮气量：16—20ml／kg中潮气量：8—15ml／kg小潮气量：6—8ml／kg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气／血流比过度通气第11页,共38页，2024年2月25日，星期天插管第2天8AM力月西持续镇静状态，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。呼吸机：已改为PSV模式。PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5监测VT:359ml~~488ml,RR14~~25次/分第12页,共38页，2024年2月25日，星期天

插管第四天调整参数的目标：保证达到理想的潮气量PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml~~636ml,RR13~~20次/分第13页,共38页，2024年2月25日，星期天影像学变化插管后第5天插管后第7天第14页,共38页，2024年2月25日，星期天插管后一周血气变化第15页,共38页，2024年2月25日，星期天

插管第2天胸部CT第16页,共38页，2024年2月25日，星期天可能致严重低氧的原因支气管-肺部感染未控制低通气及过度肥胖致肺不张其他：心脏？肺栓塞？并发症？第17页,共38页，2024年2月25日，星期天对策

肺泡复张体位调节发挥自主呼吸的优势间断给予高压通气改善V/Q失调第18页,共38页，2024年2月25日，星期天体位的调节仰卧位较直立位时横膈抬高，肺容积减小，随之产生V/Q失调，甚至发生低氧血症加大通气量，控制呼吸对肥胖病人低氧血症的预防是很有必要的。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天发挥自主呼吸的优势关键是气体分布不同控制通气：易致局部肺泡过度扩张形成气压伤的可能性大自主呼吸：气体分布更均一形成气压伤的可能性小第20页,共38页，2024年2月25日，星期天氧浓度的下调氧合逐渐改善，为什么？氧合指数（po2/FiO2）逐渐升高，说明氧合功能有明显改善，血氧饱和度监测在95%~~98%之间。通气功能已明显改善，有较强的呛咳反射。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天如何进行下一步通气支持？有创通气还是无创通气？为什么？第22页,共38页，2024年2月25日，星期天影响患者撤机的主要原因极度肥胖肺不张低氧血症睡眠呼吸暂停综合征第23页,共38页，2024年2月25日，星期天传统病人撤机策略有创-无创序贯通气切换点的把握肺部感染控制窗（PICWindow）自主呼吸试验（SBT）第24页,共38页，2024年2月25日，星期天撤机原因一：“肺部感染控制窗”已出现患者痰液量减少，黏度变稀，痰色转白体温下降白细胞计数降低胸片示支气管-肺部感染影消退第25页,共38页，2024年2月25日，星期天原因二：（未做SBT试验）评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气实验此漏气实验结果示：吸-呼潮气量的差值>110ml(112.4)为阴性为阴性其因严重上气道梗阻再插管可能性很小第26页,共38页，2024年2月25日，星期天撤机前的呼吸机参数PS:18cmH20PEEP:10cmH20FiO2:0.3第27页,共38页，2024年2月25日，星期天

（14日拔管后改用无创呼吸机）适合无创通气☆主动咳嗽、咳痰能力强☆面型好☆能配合第28页,共38页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机设置参数IPAP20，EPAP8，FiO2：0.4转科时血气分析：pH7.408,PaCO243.7,PaO275.6.第29页,共38页，2024年2月25日，星期天后改为鼻导管吸氧第30页,共38页，2024年2月25日，星期天精神状态好，转入普通病房第31页,共38页，2024年2月25日，星期天肥胖病人呼吸系统病理生理改变限制性通气功能障碍

-肺活量明显降低胸壁顺应性降低

-功能残气量.补呼吸量和肺总量下降

第32页,共38页，2024年2月25日，星期天肥胖病人呼吸系统病理生理改变远端肺泡无通气但有灌注时，便产生通气/灌注（V/Q）失调，氧分压降低.5%~10%病人可在静息状态下出现低通气量及高CO2血症,即所谓肥胖低通气量综合征。第33页,共38页，2024年2月25日，星期天

睡眠呼吸暂停综合征极度的肥胖会产生一种与过度肥胖有关的通气功能低下或呼吸衰竭，是一种特殊类型的肺心病，医学上通常把它叫做：肥胖通气不良综合征，现称睡眠呼吸暂停综合征。第34页,共38页，2024年2月25日，星期天肥胖对呼吸功能的不良影响肥胖使人出现限制性通气障碍严重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加13倍。,呼吸肌变得无力，造成通气不足和V/Q比例失衡，表现出严重的低氧血症。一旦平卧缺氧更加明显，病人时常出现严重的紫绀。一旦缺氧及二氧化碳的过多潴留，就会产生中枢神经的二氧化碳麻醉.第35页,共38页，2024年2月25日，星期天结果表明：NIPPV对限制性肺病和各种原因引起的夜间低通气的治疗是满意的，肥胖低通气综合征患者予以NIPPV治