血栓与止血试验的临床应用

关于血栓与止血试验的临床应用1、抗凝治疗的监测2、溶栓治疗的监测3、溶栓后再梗塞治疗的监测4、易栓症5、出血性疾病6、弥散性血管内凝血与高纤溶状态7、溶栓和抗凝治疗后的实验室检测第2页,共133页，2024年2月25日，星期天

抗血栓治疗实验室检测临床应用近年来心肌梗死、脑血管血栓形成、脑梗死、肺梗死等动脉粥样硬化和血栓形成的发病率甚高，其死亡率也较高。血栓是流动血液中的有形成分在血管内形成异常的血凝块，它可发生于任何部位的血管内，并导致血流的停止。血栓形成的诱发因素和发病机理较为复杂。第3页,共133页，2024年2月25日，星期天预防血栓形成（防栓）、治疗血栓形成（治栓）、将已形成的血栓溶解（溶栓）,已成为当前临床上重要的防治方法。因此在应用药物的过程中，必须区别不同情况，选择相应的实验室监测指标：以指导临床合理用药，使药物既能达到防治血栓形成，又不至于引起出血并发症的目的。第4页,共133页，2024年2月25日，星期天

1、

抗凝治疗的监测抗凝治疗的目的：降低凝血因子的血浆浓度阻止凝血因子激活从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓形成或阻止血栓的发展。第5页,共133页，2024年2月25日，星期天常用药物阿斯匹林肠溶片，为解热镇痛类非处方药药品。本品为非甾体抗炎药，可用于镇痛解热，抗炎，抗风湿，关节炎，抗血栓。亦可用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗。第6页,共133页，2024年2月25日，星期天氯吡格雷的商品名为波立维，是一种血小板聚集抑制剂，能够抑制血小板聚集。临床上主要用于预防和治疗因血小板聚集引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。第7页,共133页，2024年2月25日，星期天尿激酶用于急性发作的血栓栓塞病的溶栓治疗。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶。纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。第8页,共133页，2024年2月25日，星期天华法林钠片为双香豆素类中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。第9页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素钠（HeparinSodium）是粘多糖硫酸酯类抗凝血药。肝素钠是由猪或牛的肠粘膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属粘多糖类物质。近年来研究证明肝素钠还有降血脂作用。1.治疗各种疾病并发的播散性血管内凝血早期。2.预防动、静脉血栓和肺栓塞。3.治疗动、静脉血栓和肺栓塞，缺血性脑卒中，不稳定型心绞痛（减轻症状、预防心肌梗塞），急性心肌梗塞（防止早期再梗塞和梗塞区延展，降低病死率）。4.人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝血药物。5.作为溶血栓疗法的维持治疗。6.用于输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝剂。第10页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素的抗凝作用1、抗凝血酶作用。肝素的主要作用是加速AT-Ⅲ对凝血酶的中和。其机制和用途包括：

①肝素与AT-Ⅲ的赖氨酸残基结合，引起AT-Ⅲ的构型改变，使其精氨酸反应中心易与凝血酶的丝氨酸活性中心结合，经凝血酶灭活，使凝血酶不能将纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；

②肝素与凝血酶先结合，使后者易被中和；

③形成AT-Ⅲ-肝素-凝血酶复合物，使凝血酶灭活。肝素可从复合物上脱落，再被利用，这就是小剂量肝素的作用机制。第11页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素的抗凝作用2、抗因子Ⅸa、Ⅹa、ⅩⅠa、ⅩⅡa的作用。由于AT-Ⅲ能与各种丝氨酸蛋白酶结合，而因子Ⅹ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ等被激活后都具有丝氨酸蛋白酶活性中心，故肝素间接地能与这些被激活的因子结合，使它们失去活性。第12页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素的抗凝作用3、对血小板的作用。目前认为肝素分子上有两种结合部位，一种主要对抗凝血酶Ⅲ有亲和力，另一种对血小板亲和力高。第一种结合部位与AT-Ⅲ结合后，对血小板的作用明显减弱或消失。肝素有抑制血小板向胶原黏附的作用。第13页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素的抗凝作用4、肝素的其他作用。①促进纤维蛋白溶解作用：动物实验证明，在静脉中注入肝素达50u/L时，可促进纤溶酶原激活剂（PA）的释放，增强纤溶活性；②使血管内皮细胞的负电荷恢复正常，防止血小板粘附，防止组胺、5-HT、缓激肽、内毒素所引起的内皮细胞损伤；③增强血管对血清蛋白及红细胞的通透性；④激活蛋白脂酶使血清脂质含量降低，使高密度脂蛋白（HDL）增高；⑤抑制补体激活和抑制醛固酮分泌。第14页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素钠的副作用：①肝素钠用药过多可致自发性出血，如因用药过量引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急救（1mg～1.5mg鱼精蛋白可中和1mg肝素）；②肝素诱导的血小板减少症；③偶见过敏反应如哮喘、鼻炎、荨麻疹、结膜炎、发热等；④长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和自发性骨折等；⑤肌肉注射可引起局部血肿。第15页,共133页，2024年2月25日，星期天肝素钠不论在体内或体外，都有迅速的抗凝血作用。主要作用于纤维蛋白的形成，也可使血小板聚集减少。可用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞肺栓塞脑血管栓塞外周静脉血栓等DIC的早期其它体内外的抗凝第16页,共133页，2024年2月25日，星期天低分子肝素钠注射液：抗凝血、抗血栓形成药，用于血液透析或血液过滤时，防止体外循环过程中血液凝固及预防血栓形成。有出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎用。第17页,共133页，2024年2月25日，星期天一、肝素抗凝治疗肝素是常用的抗凝剂，属于葡萄糖胺糖醛类物质。分子质量3000~50000u，其化学结构是由糖醛酸及右旋氨基葡糖交替连接而成。肝素可以从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中被分离出。此种细胞分布在血管上，故所有组织和器官中几乎均含有微量肝素。正常人血浆肝素浓度很低，仅为9mg/L，故肝素并非重要的生理抗凝物质。第18页,共133页，2024年2月25日，星期天使用肝素的实验室监测为了避免因肝素过量所引起的出血并发症，在使用肝素期间必须进行实验室监测。1、普通肝素①APTT是监测肝素用量较理想的试验。本试验方法简便、敏感、快速和实用。应用小剂量肝素（5000~10000u/24h）时可以不做实验室监测。但在应用中等剂量肝素（10000~20000u/24h）和大剂量肝素（20000~30000u/24h）时必须做实验室监测。正常用手工法多为35~45s，机器法为24~36s。用肝素时，APTT不应超过正常的1.5~2.5倍，最佳抗凝效果而出血风险最小，APTT达正常对照的1.5倍时称为肝素的起效阈值。第19页,共133页，2024年2月25日，星期天使用肝素的实验室监测②活化凝血时间（ACT）：在体外循环和血液透析过程中应用肝素为抗凝剂，一般选用ACT作为监测试验。正常参考值为74~125s。在体外循环过程中，维持ACT在480~600s为宜。第20页,共133页，2024年2月25日，星期天使用肝素的实验室监测③AT-Ⅲ：A活性测定。肝素的抗凝使用需要依赖AT-Ⅲ。AT-Ⅲ：A的正常血浆水平应为80%~120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当AT-Ⅲ：A低于70%，肝素效果减低；当AT-Ⅲ：A低于50%，肝素几乎失去抗凝效果。因此在应用肝素的过程中，务必定期检测，使其维持在120%以上。第21页,共133页，2024年2月25日，星期天使用肝素的实验室监测④血小板（BPC）：肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其机制尚未查明。肝素引起血小板减少的发生率约为1%~24%，平均为0~5%，常发生于应用肝素后2~14天。若BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单血小板悬液，以将血小板数提高至80×109/L以上，严防血小板减低。第22页,共133页，2024年2月25日，星期天使用肝素的实验室监测2、低分子肝素（LMWH）应用低分子肝素引起临床出血发生率仅为普通肝素的1/3。皮下注射剂量肝素时可以不做实验室监测。第23页,共133页，2024年2月25日，星期天第24页,共133页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药的监测二、口服抗凝药华法林（1）作用机制：华法林（warfarin）属于双香豆素类抗凝药。此类药物是维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，使其含量减少而延缓血凝，间接的起抗凝作用。此外也影响维生素K依赖性调节蛋白，如PC、PS。在正常情况下，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和PC、PS在肝脏合成过程中需要有维生素K，因此这些蛋白质统称为依赖于维生素K的蛋白质和因子。第25页,共133页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药的监测（2）实验室监测：测定血浆PT作为口服抗凝剂的监测，已被常规使用。本试验方法简便、敏感、快速和实用。PT主要检测由组织因子启动的外源性凝血途径有无缺陷，涉及的凝血因子包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，当三种维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）活性降低，PT则延长。在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照（12±1s）的1~2倍为宜。第26页,共133页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药的监测目前国际上强调用国际标准化比率（INR）来监测口服抗凝剂的用量是一种较好的表达形式。美国胸科医师学会推荐：深静脉血栓形成（DVT）肺梗死（PE）心肌梗死（MI）组织型心瓣膜置换术瓣膜型心脏病心房纤颤的患者应用口服抗凝剂治疗时，最佳抗凝强度应是INR为2.0~3.0。心源性血管栓塞机械性心瓣膜置换术患者应用口服抗凝剂时，最佳选择INR为2.5~3.5。第27页,共133页，2024年2月25日，星期天

2、溶栓治疗的监测溶栓疗法（thrombolytiotherapy）是通过溶栓剂将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白或药物本身裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，从而达到治疗血栓栓塞性疾病的一种方法。溶栓治疗的主要并发症是出血，因此必须常规做实验室监测。第28页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗主要观察指标为：⑴TT可反映血浆中纤维蛋白原水平，血循环中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时TT延长。正常值16~18s。应用溶栓剂时，维持正常值的1.5~2.5倍。⑵FbG检测正常值为2~4g/L。应用溶栓剂时，FbG含量维持在1.2~1.5g/L，否则可致出血。⑶在应用溶栓剂时，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）维持在300~400mg/L最为适宜。第29页,共133页，2024年2月25日，星期天

3、溶栓后再梗塞治疗的监测溶栓治疗后预防再栓塞的方法一般采用抗凝治疗，实验室检测凝血酶时间（TT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）作为监测方法。Kaganponmare等1993年检测146例溶栓治疗后再栓塞的急性心肌梗塞（AMI）患者，指出溶栓治疗后24hTT＞27s（正常值16~18），48hAPTT＞78s(正常值31~43s），1周后FbG＜3.0g/L（正常值2~4g/L）是预防溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳指标组合。在溶栓过程中，上述监测指标以监测1次为宜。第30页,共133页，2024年2月25日，星期天

4、易栓症本病以静脉血栓形成为主，发病年龄多在50岁以下。可自发或诱变。1、遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏症：主要临床表现为已发生静脉血栓形成和肺栓塞，偶见动脉血栓形成。诱发本病的因素有：外科手术、妊娠、分娩、严重外伤和口服避孕药等。血栓形成的常见部位：下肢深静脉、髂静脉2、遗传性蛋白C缺乏症：暴发性紫癜、出血性皮肤坏死、血管栓塞和DIC；下肢深静脉血栓3、遗传性蛋白S缺乏症：主要为复发性静脉血栓形成，可并发肺栓塞4、抗活化蛋白C（抗APC）症：主要为静脉血栓形成第31页,共133页，2024年2月25日，星期天易栓症5、遗传性肝素辅因子2缺乏症：主要为深静脉血栓形成，常见于股静脉和下腔静脉6、遗传性异常纤溶酶原血症：反复发作的静脉血栓形成、遗传性纤溶酶原激活剂抑制物增多症：患者可发生多发性自发性静脉栓形成8、遗传性富组氨酸糖蛋白增多症：反复发作的动脉血栓栓塞症，少数病人有深静脉血栓形成和肺梗死9、先天性或遗传性高同型半胱氨酸血症：常见血管病变是动脉硬化及动脉血栓形成10、遗传性异常纤维蛋白原血症：临床可表现出血、静脉血栓形成、伤口愈合不佳第32页,共133页，2024年2月25日，星期天

5、出血性疾病出血性疾病是指正常止血、凝血、纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的，以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状，可以是原发性（先天性或遗传性的），或继发于各种疾病（如肝脏病、尿毒症等），或作为一个病理过程成为并发症（如生理性分娩并发羊水栓塞），或是有疾病的早期（如革兰阴性菌败血症）或后期（如广泛转移性肿瘤）的表现。第33页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病凝血功能障碍性疾病是由于先天或获得性原因导致患者止血、凝血及纤溶等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病。正常的血管、血小板和凝血因子是保证止、凝血功能的必备条件。正常的抗凝血及纤溶活性是防止血栓形成所必须的。止、凝血功能障碍，或抗凝、纤溶过度是引起出血性疾病的基本原因。第34页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病出血时间测定、血小板计数用于筛查血管性和血小板性出血性疾病；PT可筛查外源性凝血途径因子的缺陷；APTT筛查内源性凝血途径因子缺陷；FⅧ定性试验可筛查FⅧ缺陷。第35页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病出血性疾病根据发病原理，出血性疾病可分为六大类：①血管因素引起的出血；②血小板因素引起的出血；③凝血因子异常所引起的出血；④病理性循环抗凝物质所致出血；⑤纤溶过强或亢进所引起的出血；⑥综合因素所致的出血。第36页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验出血性疾病的诊断，应根据出血的临床表现有目的地选择相关实验检查，选择时应遵循先初筛试验再确诊试验的顺序。一期止血缺陷（血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷）。常用筛检试验为出血器测定出血时间（TBT），PLT，血块收缩试验（CRT）；二期止血缺陷（凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷）常用筛检试验为PT及APTT试验。第37页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

1、血小板（platelet,PLT）数量检测血细胞分析中包括血小板计数。血小板计数方法：①以草酸铵稀释-相差显微镜法计数血小板；②电阻抗法。第38页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验2、出血器测定出血时间（templatebleedingtime,TBT)用出血时间测定器在前臂皮肤上造成一个标准创口，记录出血自然停止所需时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板粘附、激活、释放和聚集等反应。第39页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

TBT作为一期止血缺陷的筛检试验，反映血管壁和血小板的功能。TBT正常参考范围为（6.9±2.1）分钟。注意：操作部位要避开血管、瘢痕、水肿、溃疡等；用滤纸吸取流出的血液时应避免与伤口接触，更不能挤压。第40页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

3、血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）血液完全凝固后，在血小板血栓收缩蛋白的作用下纤维蛋白网发生收缩，血清析出，血块缩小。观察血块收缩情况可筛查血小板功能。血块收缩试验30-60分钟开始回缩，24小时完全回缩。第41页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

血块收缩不良或完全不收缩：血小板减少性紫癜血小板增多症血小板无力症重度血小板减少严重凝血障碍纤维蛋白原增高症骨髓瘤（异常球蛋白抑制纤维蛋白原聚合所致）等血块收缩过度：先天性第ⅩⅢ、

Ⅸ、ⅩⅠ因子缺乏症第42页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

4、血浆凝血酶原时间（prothrombintime,PT）测定常用光学法、磁珠法进行该项测定。磁珠法检测是在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶浸出液和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而使血浆凝固，凝固时间的长短不仅反映凝血酶原水平，也反映因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平，该试验为外源性凝血系统筛选试验。第43页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

PT测定正常参考范围为11.0~14.8秒INR值为0.82~1.15。注意：血细胞比容（Hct）小于29%或大于50%时，抗凝剂与血液的比例应按下式调整：抗凝剂量(ml)=(100-Hct)×血液（ml）×0.00185；室温为22~24℃时，应在2小时内检测完毕；若为4~8℃，则PT可能会缩短。第44页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

5、血浆活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT/PTT）测定常用光学法、磁珠法进行该项测定。磁珠法检测是在37℃下以白陶土激活因子ⅩⅡ、ⅩⅠ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子参与下，观察血小板血浆凝固所需时间。凝固时间的长短主要反映内源性凝血因子水平如因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ，也可反映Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平，APTT是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。第45页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

APTT测定正常参考范围为30.0~45.0秒。注意：血细胞比容（Hct）小于29%或大于50%时，抗凝剂与血液的比例应按下式调整：抗凝剂量（ml）=（100-Hct）×血液（ml）×0.00185；APTT可因纤维蛋白聚合副蛋白的干扰而延长，使用光学法观察凝集时，黄疸、脂血、溶血也可使APTT延长；而采血时使用玻璃试管，可使凝血因子在分析前被激活，APTT缩短。第46页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

6、FⅧ定性试验：FⅧ缺乏时，不能生成不溶性纤维蛋白，只能生成可溶性纤维蛋白聚合体，后者可溶于5mol/L的尿素溶液中。正常人血浆凝块放入5mol/L的尿素溶液中，24~48小时内不发生溶解；若溶解则为FⅧ缺乏。第47页,共133页，2024年2月25日，星期天

出血性疾病相关实验

出血性疾病结果判断与分析首选实验1、血小板计数：血小板的主要生理作用：参与正常的止血功能，血小板数量减低可引起出血。一期止血缺陷中以血小板数量异常最常见，对临床表现为一期止血缺陷的患者应首先检测血小板数量。第48页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

第49页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

2、PT：为外源性凝血系统筛选试验，反映因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平。引起PT延长的疾病有：因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症、低或无纤维蛋白原血症、DIC出血期、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、严重肝脏疾病、抗凝物质增多等；引起PT缩短的疾病：先天性因子V增多症、血栓前状态、DIC高凝期、口服避孕药时第50页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

3、APTT：该试验是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验，反映因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平。APTT延长的疾病：因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ、Ⅴ、Ⅹ缺乏症低或无纤维蛋白原血症DIC出血期原发性纤溶症维生素K缺乏症严重肝脏疾病抗凝物质增多等APTT缩短的疾病：先天性因子Ⅴ、Ⅷ增多症血栓前状态DIC高凝期及口服避孕药时第51页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

次选实验1、TBT：该试验反映血小板数量、质量及毛细血管的止血功能。对临床表现为一期止血缺陷，血小板数量正常的患者进一步检测：血小板质量毛细血管功能血管性血友病因子第52页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

TBT延长：血小板数量异常（如血小板减少和血小板增多症）血小板质量缺陷（如先天性和获得性血小板病和血小板无力症）某些凝血因子缺乏（如血管性血友病、低（无）纤维蛋白血症）血管疾病（遗传性出血性毛细血管扩张症）某些严重的高凝状态和血栓形成时TBT缩短可影响检测结果的判断。第53页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

2、FⅧ定性试验：FⅧ作用下纤维蛋白单体交联形成稳定的纤维蛋白凝块，即不可溶性纤维蛋白。FⅧ缺乏时表现创伤后延迟性渗血。正常人血浆凝块放入5mol/L尿素溶液中，24~48小时内不发生溶解；若溶解则提示为先天性或获得性FⅧ缺乏。通过筛选试验可对出血性疾病进行初步判断，以便临床进一步确诊试验的选择（表3-1）。第54页,共133页，2024年2月25日，星期天第55页,共133页，2024年2月25日，星期天常见出血性疾病的筛选试验结果分析

主要疾病

PLT

TBT

PTAPTT

血管性紫癜正常正常或延长正常正常血小板减少症（遗传性、获得性）

减少

延长

正常

正常血小板功能异常性疾病正常

延长

正常

正常血管性血友病

正常

延长

正常

延长内源性途径凝血异常正常

正常

正常

延长外源性途径凝血异常正常

正常

延长

正常多源或共同途径凝血异常正常

正常

延长

延长DIC

减少

延长

延长

延长第56页,共133页，2024年2月25日，星期天

第57页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验

PT延长和APTT正常----相关实验PT和APTT测定PT纠正试验（PTmixingstudy）FⅦ活性检测肝功能检测第58页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验PT延长和APTT正常---结果判断与分析首选实验PT次选实验维生素K诊断性治疗试验肝功能检测PT纠正试验FⅦ活性检测第59页,共133页，2024年2月25日，星期天第60页,共133页，2024年2月25日，星期天

出血性疾病相关实验

APTT延长和PT正常---相关实验PT和APTT测定APTT纠正试验（APTTmixingstudy）凝血因子活性检测血小板中和试验（plateletneutralizationprocedure）第61页,共133页，2024年2月25日，星期天

出血性疾病相关实验

APTT延长和PT正常---结果判断与分析首选实验APTTAPTT纠正试验次选实验凝血因子活性检测血小板中和试验第62页,共133页，2024年2月25日，星期天第63页,共133页，2024年2月25日，星期天

出血性疾病相关实验PT、APTT同时延长时，考虑遗传性或获得性共同途径凝血因子（FI、FII、FV、FX）缺陷。遗传性共同途径凝血因子缺乏较少见。获得性共同途径凝血因子缺乏包括:大剂量抗凝药物的使用严重维生素K缺乏肝脏疾病DIC原发纤溶异常纤维蛋白血症抗因子抗体狼疮抗凝物存在第64页,共133页，2024年2月25日，星期天

出血性疾病相关实验获得性共同途径凝血因子缺乏的鉴别诊断1、PT和APTT测定2、肝功能检测3、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）测定FIB正常参考范围为2.0~4.0g/L。FIB是急性时相反应蛋白，在很多疾病状态下都会升高，在结果判定时应综合考虑。DIC患者血浆纤维蛋白原减低很多见，其发生率约为70%，但DIC早期可呈升高。目前国内多以低于1.5g/L或高于4.0g/L作为降低或升高的标准。第65页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验4、D二聚体（D-dimer）检测D二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。检测方法有ELISA法、快速ELISA法、免疫比浊法的定量检测。免疫比浊法的原理是用抗D二聚体单克隆抗体包被乳胶微粒，其与待检血浆中的D二聚体特异结合，发生凝集，从而使得反应体系中的浊度增加，吸光度增加。通过测定吸光度的变化可反应受检血浆中D二聚体的含量。D二聚体水平正常成人<0.4ug/ml。第66页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验5、外周血涂片查裂红细胞微血管病是DIC溶血的主要原因，因此DIC患者红细胞破坏较为明显，血片中可见大量红细胞碎片和破碎的红细胞，以及呈三角形、盔形、棘状等异性红细胞。在急诊或实验条件不足的情况下，外周血破碎红细胞超过10%是DIC的重要佐证之一。6、APTT纠正实验7、PT纠正实验8、血小板中和试验9、凝血因子活性检测第67页,共133页，2024年2月25日，星期天出血性疾病相关实验PT、APTT同时延长---结果判断与分析首选实验：PT、APTT测定维生素K诊断性治疗试验肝功能检测次选试验DIC与严重肝病鉴别的试验FⅧ活性测定纤维蛋白原测定D二聚体检测外周血涂片查裂红细胞PT纠正实验和APTT纠正实验血小板中和试验凝血因子活性检测第68页,共133页，2024年2月25日，星期天6、弥散性血管内凝血与高纤溶状态弥散性血管内凝血（dissaminatedintravascularcoagulatim，DIC）亦称去纤维综合症（defrinationsyndrome），是许多疾病发展过程中的一种病理状态。急性DIC的病情变化迅速，若诊治不及时，往往危及生命。第69页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态病因和发病机制DIC的发展过程大体上可分为三期：1、高凝血期2、消耗性低凝血期3、继发性纤溶亢进期临床上常见的病因：1、以感染性疾病及恶性肿瘤为多，2、其次为组织损伤及病理产科等。第70页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态DIC在多数情况下其发病机理往往是综合性的。1、组织受损。释放出的组织凝血活酶或具有凝血活酶样性质的物质进入血循环，促发外源性血液凝固而导致DIC。2、血管内皮损伤。由于皮下胶原暴露，激活凝血因子ⅩⅡ，引起血小板凝聚或直接破坏血小板而释放血小板第3因子等物质，导致内源性血液凝固，造成DIC。第71页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态3、血小板受损及红细胞过多破坏。大量的促凝物质（磷脂）进入血循环，触发内、外凝血系统，诱致血管内凝血。4、血流缓慢或停滞。这有利于血液凝固，造成DIC。5、纤溶功能受阻。这可导致DIC。6、网状内皮系统和肝脏的清除功能受损。这可促发DIC。第72页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态DIC根据各种原发性疾病的病情、起病的缓急，诱发因素以及微血栓形成的速度等，可分为三型：①急性型，病程十分急剧凶险，通常在数小时至1~2天内发病，有严重的出血症状，伴有短暂或持久的血压下降，甚至休克，患者往往因休克和大出血而在短期内死亡；②亚急性型，症状多在数天至数周内出现，病程稍缓慢。栓塞症状较为显著；③慢性型，较少见，一般多发生于慢性疾病，症状历经数月，高凝血期较明显。第73页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态DIC的病因虽有不同，但其临床表现基本相似。出血：是DIC最常见的早期症状之一。约有88%的病例通常呈急性出血，这是由于血小板、凝血因子被消耗，造成凝血障碍，加以继发性纤溶活力增加及其分解产物具有抗凝作用，而促使毛细血管通透性增加所致。出血的程度与低纤维蛋白原血症及血小板减少的程度一致。临床上病情非常严重，常见的有：①皮肤及粘膜多部位出血，呈瘀点、大块融合的瘀斑、血肿，重者可发生暴发性紫癜，大片皮肤坏死；②静脉穿刺处或肌肉注射部位长时间渗血不止；③颅内出血，流出的血液可凝结成小凝块，或凝固时间延长，甚至不凝固。第74页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态微循环障碍：多见于急性型。由于纤维蛋白在毛细血管的广泛沉着，导致肺、肝及周围小血管阻塞，使肺动脉压、门静脉压显著升高，中心静脉压下降，回心血量减少，动脉压下降，再加上在活化的因子ⅩⅡ作用下产生胰舒血管及缓激肽，使小动脉扩张，血压进一步下降，甚至休克。皮肤和粘膜出现发绀并有少尿或尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。严重者血压进一步下降，往往又加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆休克。第75页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态栓塞症状：临床上出现较晚，在DIC中许多脏器的小动脉、小静脉及毛细血管腔内广泛形成纤维蛋白栓，导致局灶性或较广泛性的缺血、缺氧、代谢紊乱、功能减退，甚至发生缺血性坏死，最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，并可引起相应器官的有关症状和体征，例如肺栓塞可引起突发性胸痛、呼吸困难和发绀；脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷、瞳孔异常变化；肾微血管栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或无尿，严重者可致肾功能衰竭；胃肠道粘膜缺血、坏死，可引起消化道出血；皮肤栓塞（如耳廓、鼻尖、面部）可出现干性坏死。轻症病例可无血栓栓塞症状，或症状轻微，临床上不易发现。第76页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态溶血：在某些情况下，由于DIC所引起的毛细血管官腔变狭或腔内有纤维蛋白丝沉着，使流动的红细胞通过纤维蛋白网时，细胞膜受到机械性损伤而变形，甚至破裂，形成红细胞碎片及畸形红细胞，这种红细胞极易破坏，故可发生血管内溶血，严重时，红细胞释放相当量的凝血物质，又可加重DIC，形成恶性循环。溶血一般较为轻微，早期往往不易察觉。在急性溶血时，可出现皮肤黏膜苍白和黄疸。第77页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态DIC临床表现临床表现严重程度极不一致，它可以是一过性的，也可为暴发性的，暴发性的病情十分急剧而凶险。这取决于以下条件：①促凝物质的性质和进入血循环的量与速度；②促凝物质进入的途径；③发生DIC时，患者血管床的功能状态；④纤溶系统的活力；⑤体内各凝血因子的含量及机体对这些因子的代偿能力；⑥网状内皮系统的功能状态。第78页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态DIC实验室检查：主要分两大类：1、消耗性凝血功能障碍2、继发性纤溶DIC检查项目需作动态观察，对诊断、治疗和预后都有一定的意义。各项检查一般应在输血之前或在给予影响凝血功能的药物之前进行，较为可靠。第79页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态1、DIC消耗性凝血障碍的检查：血小板减少：这种情况常常最先出现，血小板少于100×109/L就有诊断价值，进行性减少是诊断的重要依据之一，最低可降低至（10~20）×109/L，也是观察疗效的指标。其原因是由于血管内皮损伤，凝血酶及FDP引起广泛的血管内血小板凝聚、消耗以及内毒素直接破坏血小板所致。在亚急性型DIC中血小板减少不明显；在慢性型中血小板可接近正常或正常，在DIC高凝期血小板数可正常或增高。第80页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态凝血酶原时间延长：表现为比正常值延长3s以上，有诊断价值（新生儿生后3日内要求＞20s作为异常）。病情不重时，凝血酶原时间可以正常或缩短。纤维蛋白原含量减低：DIC时纤维蛋白原含量可急剧下降，尤以妇产科疾病伴有DIC时减少的更为明显。纤维蛋白原2g/L以下有诊断价值（新生儿生后3日内要求≦1.6g/L作为异常）。应该注意的是，在感染、妊娠、恶性肿瘤或创伤、手术、休克等应激情况下，纤维蛋白原可显著增高（可高达8~10g/L），并不能排除DIC的诊断，必须强调动态观察、前后对比，方能有助于诊断。第81页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态2、DIC继发纤溶亢进的检查凝血酶时间（TT）延长：由于FDP的影响，凝血酶对纤维蛋白原的作用减弱，是纤溶活力增强的指标之一，所以凝血时间延长在3s以上（正常对照16~18s）或在5s以上（正常对照20s）有诊断价值。应当注意的是，纤维蛋白原减少或结构异常均可导致凝血酶时间延长，因此当患者纤维蛋白原含量很低时，凝血酶时间不能作为确诊的试验数据。当纤维蛋白原含量正常时，凝血酶时间延长则表示受肝素或FDP的影响。第82页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态FDP测定：在纤维蛋白原含量稍低或正常时，出现FDP增多表示纤维蛋白沉积在血管内，有助于诊断，FDP＞40mg/L有诊断价值，在继发性纤溶亢进时，血液呈高凝状态，FDP增高。D-二聚体测定：D-二聚体是在纤维蛋白溶解过程中ⅩⅢa因子交连纤维蛋白（XDP），被胞浆素降解所形成的最终产物。它的增高水平是纤维蛋白不断溶解的结果。D-二聚体＞3g/L有诊断价值，D-二聚体在继发性纤维蛋白溶解症时为阳性，在原发性纤维蛋白溶解症时为阴性，这是鉴别二者的重要指标。第83页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态

血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：DIC时纤维蛋白单体（FM）同过量的纤维蛋白原及FDP结合，形成可溶性复合体，鱼精蛋白将可溶性的FM及FDP的碎片X分离出来，形成胶冻或纤维蛋白丝，我们称此现象为副凝固现象。3P试验特异地反映有凝血酶的存在，从而提示有DIC的可能。而在原发性纤溶中因为中有FDP，故3P试验呈阴性，因此可作为鉴别原发性纤溶及DIC的指标之一。3P试验简便、敏感，但是非特异性的。在血肿、动静脉血栓形成、进行性肾小球肾炎时，也可呈阳性反应。因此需结合临床其他检验结果全面地分析。第84页,共133页，2024年2月25日，星期天DIC与高纤溶状态外周血涂片观察红细胞形态，有助于DIC的诊断：红细胞碎片棘形红细胞盔形红细胞三角形红细胞小红细胞等第85页,共133页，2024年2月25日，星期天第86页,共133页，2024年2月25日，星期天止血的生理

止血的生理血管壁的结构分为：

内层：有许多细胞器，其中的棒状小体可能是纤溶酶原激活物（t-PA）的产生场所，另外内皮细胞还参与蛋白C系统、肝素、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的合成与分泌。

中层

外层

第87页,共133页，2024年2月25日，星期天

止血的生理

血管壁的止血功能1、收缩反应：血管壁受损，通过神经和体液调节，血管立即发生收缩。

释放生物活性物质：

组胺

激肽

肾上腺素：强烈的缩血管作用。

5-羟色胺：强烈的缩血管作用。第88页,共133页，2024年2月25日，星期天止血的生理2、激活血小板：主要是在内皮下层完成，当内皮受损伤，内皮下层或中层暴露，使血小板聚集和黏附功能增强，形成由血小板组成的白色血栓。3、激活内外凝血系统：血管壁破损，内皮胶原组织暴露，组织因子大量释放，激活内外凝血系统，形成由血块组成的红色血栓。第89页,共133页，2024年2月25日，星期天止血的生理4、抗止血功能：正常情况下，血管壁合成和释放前列腺素、纤溶酶原激活物、抗凝血酶Ⅲ等抗凝血物质。

血管壁破损后，导致这些物质减少，而纤溶酶原抑制物释放增多，在抗止血功能减弱时促进止血功能增强。第90页,共133页，2024年2月25日，星期天止血的生理血管壁破损（内皮下层组织暴露）↓↓↓

激活血小板激活内外凝血系统反复激活凝血系统

↓↓↓

初级血栓二期血栓

巨噬细胞和（血小板血栓）（包括纤维蛋白原沉积）

磷脂沉积

↓↓↓

正常的修复过程血管栓塞

粥样硬化形成

第91页,共133页，2024年2月25日，星期天

止血的生理

血小板的止血功能1、血小板的黏附作用2、血小板的聚集作用3、释放作用4、血小板促凝作用5、血块收缩第92页,共133页，2024年2月25日，星期天止血的生理

内皮下组织暴露（内皮损伤）↓血小板黏附↓血小板初期释放↓ADP等

↓

血小板聚集血小板聚集

↓↑

血小板进一步激活、释放（ADP、5-羟色胺）

血小板的促凝作用↓

↓

纤维蛋白形成血管收缩反应

血块收缩↓

坚固的血凝块第93页,共133页，2024年2月25日，星期天第94页,共133页，2024年2月25日，星期天

血凝与凝血因子检测凝血因子：目前主要认为有14个：①国际委员会命名Ⅰ~ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ

的激活态，已废除）（详见下表）

第95页,共133页，2024年2月25日，星期天因子I，纤维蛋白原因子II,

凝血酶原因子III,组织凝血活酶因子IV,钙(Ca2+)因子因子V,促凝血球蛋白原，易变因子因子VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A,因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B因子X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII,HAGEMAN因子，表面因子因子XIII,血纤维稳定因子第96页,共133页，2024年2月25日，星期天

②激肽释放酶原（PK）

③高分子量激肽原（HMWK）

以上14个因子分四组：（1）维生素K依赖性凝血因子：

Ⅱ凝血酶原

Ⅶ稳定因子

Ⅸ血浆凝血活酶成分PTC

ⅩStuart-Prower因子（2）接触凝血因子Ⅻ接触因子Ⅺ血浆凝血活酶前质PTAPK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原第97页,共133页，2024年2月25日，星期天（3）对凝血酶敏感因子

Ⅰ

纤维蛋白原Ⅴ易变因子Ⅷ抗血友病球蛋白ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子（4）其他Ⅲ组织凝血活酶ⅣCa2+第98页,共133页，2024年2月25日，星期天凝血过程（瀑布学说）内源性凝血途径（APTT）外源性凝血途径（PT）Ⅻ→ⅫaⅢ＋Ⅶ↓Ca2+Ⅺ→Ⅺa↓↓↓Ⅸ→Ⅸa＋Ⅷ

↓Ca2+＋PF3↓→→→

←←←←↓↓↓Ⅹ→→Ⅹa＋ⅤCa2+＋PF3

↓

Ⅱ（凝血酶原）→

Ⅱa（凝血酶）↓

Ⅰ（纤维蛋白原）

→Ⅰa（纤维蛋白）第99页,共133页，2024年2月25日，星期天

凝血分析项目正常值PT（凝血酶原时间）

11-13sFIB（纤维蛋白原）

200-400mg/dlAT（凝血酶原活动度）

70-140%APTT（部分凝血活酶时间）

26-36sTT（凝血酶时间）12-26sAT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）

80-120%PLG（纤溶酶原）80-120%AT-PL（抗纤溶酶）

80-120%第100页,共133页，2024年2月25日，星期天

凝血分析项目正常值HEP（肝素high

0.1-0.9U/mllow0.02-0.3U/mlP-C(蛋白C)70-140%P-S(蛋白S)60-140%凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）

50-100%D-Dimer（D-二聚体）

<250ng/mlFDP（纤维蛋白降解产物）

<5ug/mlAPC（活化蛋白C）

>0.84第101页,共133页，2024年2月25日，星期天

凝血分析项目正常值t-PA（组织型纤溶酶原激活物）

25-34岁：4.0-5.5ng/ml

55-64岁：7.6-8.6ng/mlPAI（组织型纤溶酶原抑制物）18±10ng/mlLA（狼疮抗凝物）0.8-1.2LowHEP（低分子量肝素浓度测定）高值：0.1-1U/ml低值：0.05-0.3U/mlVWF(血管性血友病因子)测定>40%第102页,共133页，2024年2月25日，星期天

凝血分析检测应用PT、APTT、PLT是基本项1、PT血浆凝血酶原时间（反映外源性凝血途径）组织凝血活酶+钙离子↓凝血酶原→凝血酶↓纤维蛋白原→纤维蛋白↓血浆凝固参考值：11-14s临床意义：延长：ⅡⅤⅦⅩ先天缺失，DIC，肝病，VitK缺乏，口服抗凝剂缩短：

血栓前状态，DIC早期第103页,共133页，2024年2月25日，星期天2、APTT（活化部分凝血活酶时间）试剂+钙离子观察血小板血浆凝固时间反映内源性凝血途径参考值：26-36s临床意义延长：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少（血友病）②严重的Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ或纤维蛋白原降低③血中抗凝物增多或肝素治疗缩短：血栓前状态及血栓病（心梗，脑梗）3、PLT血小板计数第104页,共133页，2024年2月25日，星期天

凝血分析应用范围（1）术前筛查（2）出血性疾病病因分析（3）抗凝治疗的监测（4）DIC患者90%PT均异常（5）评价肝脏疾病的预后第105页,共133页，2024年2月25日，星期天凝血分析注意事项（1）Ⅶ因子可被玻璃激活，采血管要硅化（2）针头不能细小（细胞破坏，物质释放）（3）避免表面张力液体（器材）（4）抗凝剂的合理使用（5）采血时不能拍打（激活凝血因子）（6）采血时要一针见血，Ⅲ因子存在组织液中（羊水栓塞DIC）第106页,共133页，2024年2月25日，星期天7、溶栓和抗凝治疗后的实验室检测溶栓和抗凝治疗过程必须进行监测以避免出血的发生。临床常用凝血时间、纤维蛋白原检测来监测溶栓效果和调整用药剂量。抗凝药物不同监测实验不同，不同疾病状况抗凝目标也不尽相同。口服抗凝剂时检测PT，得到其INR值作为监测指标；普通肝素最常使用APTT检测作为其监测指标；低相对分子质量肝素应采用抗FⅩa试验检测抗FⅩa活性作为其监测指标。无论何种类型肝素，剂量多少，都应监测血小板数量，以发现肝素诱发的血小板减少症。第107页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓和抗凝治疗后的实验室检测相关实验不同种类药物的溶栓和抗凝作用点不同，应根据其特点选择不同的检测试验，调整药物剂量以达到最佳目标1、纤维蛋白原（FIB）测定2、凝血酶时间（TT）检测3、血浆凝血酶原时间国际标准化比值（internationalnormalization，INR）测定INR=（患者PT/正常人平均PT）ISI，检测PT可由仪器自动计算得到INR值。4、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）测定第108页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓和抗凝治疗后的实验室检测5、活化凝血时间（activatedclottime，ACT）：在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液，可充分激活FⅩⅡ、FⅩⅠ，启动内源性凝血途径，引发血液凝固。该实验是内源性凝血系统敏感的筛选试验之一，常用于监测体外循环肝素用量。6、抗FⅩa试验可用毛细血管、全血或血浆检测。未组分肝素或低分子量肝素与AT-Ⅲ形成复合物，加入过量的Ⅹa与之中和，用发色底物法测定剩余Ⅹa，可推算出血中未组分肝素或低分子肝素的含量。引起血小板4（肝素有力的抑制剂）的释放的因素，均会造成错误结果，如不能使用玻璃容器，血样收集后应在1小时内离心，并离心充分。第109页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓和抗凝治疗后的实验室检测7、血小板计数8、AT测定9、血小板聚集试验（PAgT）各实验室应建立不同诱导剂的参考范围10、血小板4因子抗体检测（plateletfactor4)常用ELISA法。其原理为用血小板4因子包被，与待检标本的血小板4因子抗体结合，再加入酶标记的单抗显色，其吸光度与待检标本的血小板4因子抗体量相关。不同的试剂盒其参考范围不同。第110页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓和抗凝治疗后的实验室检测11、5-羟色胺释放试验（5-hydroxy-tryptamine，5-HT）常用荧光光度法进行检测，其原理是血小板从外周血中摄取5-羟色胺，并贮存于致密颗粒，血液中90%的5-羟色胺集中在致密颗粒内。当血小板活化时5-羟色胺从致密颗粒释放到细胞外。血浆或血小板中的5-羟色胺与邻苯二甲醛进行缩合反应，产生荧光发色团。用荧光光度计进行测定，与同样处理的标准物比较，求得5-羟色胺含量。5-羟色胺含量。5-羟色胺含量血浆中为（54±1.8）mg/L，血小板中为（603±14）ng/109血小板。第111页,共133页，2024年2月25日，星期天溶栓和抗凝治疗后的实验室检测结果判断与分析首选实验1、凝血酶时间（TT)：该实验反映血浆中纤维蛋白原水平，并受血液循环中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的影响而延长。溶栓药物激活纤溶系统，使纤维蛋白原水平降低，并产生FDP，使TT延长。溶栓目标一般应